PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KEBUN SIKOLOS

JL. ANAS KARIM NO. 24 TELP. (0752) 82722
PADANG PANJANG KODE POS 21728

Padang Panjang, 16 April 2015

Kepada :
Perihal : Permohonan
Surat
Pernyataan Tidak Sedang
Menjalani
Hukuman
Disiplin dan Tidak Sedang
Dalam
Pemeriksaan
Inspektorat

Yth. Inspektur Kota Padang Panjang

diPADANG PANJANG

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
N I P
Pangkat / Golongan
Jabatan
Al amat
No. HP

:
:
:
:
:
:

RAHMI FITRI LONA.S.Kep

197409072003122008
Penata, III/C
Staf Puskesmas Kebun Sikolos Kota Padang Panjang
Jl.M.Roem No 29 RT 11 Guguk malintang Padang Panjang
08126739601

dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya Bapak dapat memberikan
Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin dan Tidak Sedang Dalam
Pemeriksaan Inspektorat sebagai salah satu persyaratan proses pindah kerja saya dari
Pemerintah Kota Padang Panjang ke Pemerintah Kota Sawahlunto. Permohonan
pindah tugas ini saya ajukan dengan alasan untuk mengikuti suami yang bekerja di
Sawahlunto.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Fotocopy SK CPNS
Fotocopy SK PNS (100%)
Fotocopy SK Pangkat terakhir (IIIc)
Fotocopy DP 3 dua tahun terakhir (2013 dan 2014)
Surat Keterangan Tidak Pernah Dikenakan Hukuman Disiplin
Surat Keterangan Tidak Memegang Inventaris Kantor

Demikian permohonan ini saya sampaikan, dengan harapan kiranya Bapak

dapat mengabulkannya, dan atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya ucapkan
terimakasih.

Hormat saya,

RAHMI FITRI LONA S Kep

NIP. 197409072003122008

PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KEBUN SIKOLOS

JL. ANAS KARIM NO. 24 TELP. (0752) 82722
PADANG PANJANG KODE POS 21728

SURAT KETERANGAN
Nomor :
Kami yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan, bahwa Pegawai Negeri Sipil
berikut :
Nama

: RAHMI FITRI LONA, S.Kep

NIP.

: 19740907 200312 2 008

Pangkat/Gol. Ruang

: Penata III/c

Jabatan

: Staff UPTD Puskesmas Kebun Sikolos Padang Panjang

tidak satupun memegang barang-barang inventaris kantor yang ada pada UPTD Puskesmas
Kebun Sikolos Kota Padang Panjang.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Padang Panjang16 April 2015
Ka. UPTD Puskesmas Kebun Sikolos
Kota Padang Panjang

EPIPOLI YUNEDI, SKM

NIP. 19700607 199103 1 005

PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KEBUN SIKOLOS

JL. ANAS KARIM NO. 24 TELP. (0752) 82722
PADANG PANJANG KODE POS 21728

SURAT KETERANGAN
Nomor.
Kami yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan, bahwa Pegawai Negeri Sipil
berikut :
Nama

: RAHMI FITRI LONA, S.Kep

NIP.

: 19740907 200312 2 008

Pangkat/Gol. Ruang

: Penata /III C

Jabatan

: Staff UPTD Puskesmas Kebun Sikolos Padang Panjang

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin, baik ringan, sedang atau berat selama melaksanakan
tugas pada UPTD Puskesmas Kebun Sikolos Kota Padang Panjang.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya terima kasih.

Padang Panjang, 16 April 2015

Ka. UPTD Puskesmas Kebun Sikolos
Kota Padang Panjang

EPIPOLI YUNEDI, SKM

NIP. 19700607 199103 1 005

PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KEBUN SIKOLOS

JL. ANAS KARIM NO. 24 TELP. (0752) 82722
PADANG PANJANG KODE POS 21728

TRACK RECORD PNS

1. Identitas Pegawai
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

NIP
NAMA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
AGAMA
UNIT KERJA
REKOMENDASI HASIL
PSIKOTES
BAKAT/MINAT KERJA
NAMA SUAMI
PEKERJAAN/TEMPAT

:
:
:
:
:
:
:
:

19670310 199603 2 001

Dra. HERLI HASAN, Apt.
CINGKARING
10 MARET 1967
PEREMPUAN
ISLAM
PUSKESMAS KEBUN SIKOLOS PADANG PANJANG

:
:
:

KONSELING OBAT DI PUSKESMAS

Drs. SAFITRI, M.Si, Apt.
APOTEKER DI RSAM BUKITTINGGI

2. Riwayat Kepangkatan
No.
1.
2.
3.
4.
5.

GOL
IV/a
III/d
III/c
III/b
III/a

NO. SK
823.4/1200/BKD-2012
823/043/BKD-PP/II-2008
BKD.154/3/DN-2004
Kp.04.01.2.1.4496
Kp.00.03.4.1.23563

TGL
Apr 24, 2012
Feb 29, 2008
Apr 21, 2004
Ags 11, 2000
Ags 31,1998

TMT
Apr 01, 2012
Apr 01, 2008
Apr 01, 2004
Ags 11, 2000
Ags 31, 1998

ESSELON
III/b

TMT
Des 31, 2010

III/b

Jan 27, 2010

IV/a

Ags 14, 2003

3. Riwayat Jabatan
No.
JABATAN
1.
Kepala Bidang Penunjang RSU Padang
Panjang
2.
Kepala Bidang Promosi Kesehatan Dinas
Kesehatan Kota Padang Panjang
3.
Kepala UPTD Gudang Farmasi Padang
Panjang

4. Riwayat Pendidikan
a. Formal
No. TINGKAT
NAMA JURUSAN/PRODI
1.
PROFESI
APOTEKER
2.
S1
FARMASI
3.
SLTA
IPA
4.
SLTP
5.
SD
b. Informal
No.
NAMA PENDIDIKAN
1.
Bimtek Menyusun Dokumen Adm BLUD
2.
Bintek PERPRES RI No. 54 Tahun 2010
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
3.
TOT Pelatihan Manajemen Obat
4.
Budaya Kerja
5.
AMT

TEMPAT
Solo
Padang
Padang
Padang Panjang
Padang Panjang

TAHUN
1994
1992
1985
1982
1979
TAHUN
2012
2011
2010
2004
2004

Inspektur Pangan
c. Riwayat Penjenjangan
No.
1.
PIM Tk. IV

Padang
NAMA

2003

TEMPAT
Padang Panjang

TAHUN
2006

V. RIWAYAT DP3
No.

TAHUN

SKP

ORIENTASI
PELAYANAN

INTEGRITAS

KOMITMEN

DISIPLIN

KERJASAMA

NILAI

1.

2014

51,68

78

80

91

76

78

83,92

VI. Riwayat Hukuman Disiplin

Tidak mempunyai hukuman disiplin
VII. Riwayat Nota Dinas Staf
Tidak ada
VII. Riwayat Penghargaan
Belum ada penghargaan
Padang Panjang, 02 Maret 2015
Ka. UPTD Puskesmas Kebun Sikolos
Kota Padang Panjang

EPIPOLI JUNAIDI, SKM

NIP. 19700607 199103 1 005

PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KEBUN SIKOLOS

JL. ANAS KARIM NO. 24 TELP. (0752) 82722
PADANG PANJANG KODE POS 21728

Padang Panjang, 12 April 2015

Perihal : Permohonan Pindah Tugas

Kepada :
Yth. Bp. Walikota Padang Panjang
C/q. Bp. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kota Padang Panjang
C/q. Bp. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang Panjang
C/q. Ka. UPTD Puskesmas Kebon Sikolos
Kota Padang Panjang
diPADANG PANJANG

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
N I P
Pangkat / Golongan
Jabatan
Al amat
No. HP

:
:
:
:
:
:

RAHMI FITRI LONA,S.Kep

19740907 200312 2 008
Penata III/C
Perawat Puskesmas Kebun Sikolos Kota Padang Panjang
Jl.M.Roem no 29 RT 11 Guguk Malintang
08126739601

dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya bersedia memberi izin saya
untuk pindah tugas dari Pemerintahan Kota Padang Panjang ke Pemerintahan Kota
Sawahlunto. Permohonan pindah tugas ini saya ajukan dengan alasan :
1. Untuk mengikuti suami yang bekerja di Sawahlunto
2. Merawat mertua yang mengidap penyakit Ca.Mammae stadium IV
3. Untuk penyegaran di tempat yang baru, karena telah mengabdi di kota Padang
Panjang sejak tahun 2003.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Fotocopy SK CPNS
Fotocopy SK PNS (100%)
Fotocopy SK Pangkat terakhir (III/c)
Fotocopy DP 3 dua tahun terakhir (2013 dan 2014)
Surat Keterangan Tidak Menjalani Proses Hukuman Disiplin
Surat Rekomendasi menerima dari Pemda Sawahlunto

Demikian permohonan ini saya sampaikan, dengan harapan kiranya Bapak dapat
mengabulkannya, dan atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya ucapkan
terimakasih.
.

Hormat saya

RAHMI FITRI LONA S Kep

NIP. 197409072003122008

PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KEBUN SIKOLOS

JL. ANAS KARIM NO. 24 TELP. (0752) 82722
PADANG PANJANG KODE POS 21728

Padang Panjang,16 April 2015

Kepada :
Nomor
:
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pindah Tugas
a/nRAHMI FITRI LONA,S.Kep

Yth. Bp. Walikota Padang Panjang

Cq. Kepala BKD Kota Padang Panjang
diPADANG PANJANG

Dengan hormat,
Bersama ini kami teruskan kepada Bapak permohonan pindah tugas atas nama :
Nama

:RAHMI FITRI LONA,S.Kep

NIP

: 19740907 200312 2 008

Pangkat/Gol

:Penata III/c

Jabatan

: Staf Puskesmas Kebun Sikolos Kota Padang Panjang

Demikianlah disampaikan kepada Bapak untuk dimaklumi dan dapat dipergunakan

seperlunya.-

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PADANG PANJANG

Drs. H. NURYANUWAR, Apt. MM

NIP. 19620123 199101 1 001

PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KEBUN SIKOLOS

JL. ANAS KARIM NO. 24 TELP. (0752) 82722
PADANG PANJANG KODE POS 21728

Padang Panjang16 april 2015

No
: TU-PUSK KBS/IV-2015
Lamp : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pindah Tugas a/n
RAHMI FITRI LONA,S.Kep

Kepada :
Yth. Bp. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang Panjang
diPADANG PANJANG

Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat permohonan pindah tugas atas nama:
Nama
N I P
Pangkat / Golongan
Jabatan
Al amat
No. HP

:
:
:
:
:
:

RAHMI FITRI LONA,S.Kep

197409072003122008
Penata III/c
Staf Puskesmas Kebun Sikolos Kota Padang Panjang
Jl.M.Roem no 29 Guguk Malintang Padang panjang
08126739601

Pada prinsipnya kami tidak keberatan, untuk selanjutnya diserahkan kepada Bapak
agar dapat ditindaklanjuti permohonan yang bersangkutan pindah tugas dari
lingkungan Pemerintah Daerah Kota Padang Panjang ke lingkungan Pemerintah
Daerah Kota Sawahlunto.
.
Demikian kami sampaikan untuk selanjutnya kami serahkan kepada Bapak, atas
perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terimakasih.

Ka. UPTD Puskesmas Kebun Sikolos

Kota Padang Panjang

EPIPOLI YUNEDI, SKM

NIP. 19700607 199103 1 005

PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KEBUN SIKOLOS

JL. ANAS KARIM NO. 24 TELP. (0752) 82722
PADANG PANJANG KODE POS 21728

Padang Panjang, 16 April 2015

No
: Lamp : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Keterangan
Tidak Dalam Proses Perceraian

Kepada :
Yth. Bp. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kota Padang Panjang
diPADANG PANJANG

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
: RAHMI FITRI LONA,S.Kep
NIP
: 197409072003122008
Pangkat / Golongan
: Penata III/c
Jabatan
: Staf Puskesmas Kebun Sikolos Kota Padang Panjang
Al amat
: Jl.M.Roem no 29 Guguk Malintang Padang Panjang
No. HP
: 081267 39601
Dengan ini mengajukan permohonan mendapatkan Surat Keterangan Tidak Dalam
Proses Perceraian untuk melengkapi permohonan pindah tugas saya dari lingkungan
Pemerintah Daerah Kota Padang Panjang ke lingkungan Pemerintah Daerah Kota
Bukittinggi.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya lampirkan:
1. Fc SK CPNS
2. Fc SK PNS
3. Fc SK Pangkat Terakhir
4. Fc Surat Nikah
Demikian surat permohonan ini saya ajukan semoga Bapak berkenan mengabulkannya.
Atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,
Pemohon

RAHMI FITRI LONA,S.Kep

NIP. 197409072003122008

PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KEBUN SIKOLOS

JL. ANAS KARIM NO. 24 TELP. (0752) 82722
PADANG PANJANG KODE POS 21728

TRACK RECORD PNS

5. Identitas Pegawai
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

NAMA
NIP
TEMPAT/TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
AGAMA
UNIT KERJA
NAMA SUAMI
PEKERJAAN/TEMPAT

:
:
:
:
:
:
:
:

RAHMI FITRI LONA,S.Kep

197407072003122008.
PADANG,7SEPTEMBER 1974
PEREMPUAN
ISLAM
PUSKESMAS KEBUN SIKOLOS PADANG PANJANG
Drs. SAFITRI, M.Si, Apt.
APOTEKER DI RSAM BUKITTINGGI

6. Riwayat Kepangkatan
No.
1.
2.
3.
4.
5.

GOL
IV/a
III/d
III/c
III/b
III/a

NO. SK
823.4/1200/BKD-2012
823/043/BKD-PP/II-2008
BKD.154/3/DN-2004
Kp.04.01.2.1.4496
Kp.00.03.4.1.23563

TGL
Apr 24, 2012
Feb 29, 2008
Apr 21, 2004
Ags 11, 2000
Ags 31,1998

TMT
Apr 01, 2012
Apr 01, 2008
Apr 01, 2004
Ags 11, 2000
Ags 31, 1998

ESSELON
III/b

TMT
Des 31, 2010

III/b

Jan 27, 2010

IV/a

Ags 14, 2003

7. Riwayat Jabatan
No.
JABATAN
1.
Kepala Bidang Penunjang RSU Padang
Panjang
2.
Kepala Bidang Promosi Kesehatan Dinas
Kesehatan Kota Padang Panjang
3.
Kepala UPTD Gudang Farmasi Padang
Panjang

8. Riwayat Pendidikan
a. Formal
No. TINGKAT
NAMA JURUSAN/PRODI
1.
PROFESI
APOTEKER
2.
S1
FARMASI
3.
SLTA
IPA
4.
SLTP
5.
SD
b. Informal
No.
NAMA PENDIDIKAN
1.
Bimtek Menyusun Dokumen Adm BLUD
2.
Bintek PERPRES RI No. 54 Tahun 2010
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
3.
TOT Pelatihan Manajemen Obat
4.
Budaya Kerja
5.
AMT

Inspektur Pangan

TEMPAT
Solo
Padang

TAHUN
1994
1992
1985
1982
1979
TAHUN
2012
2011

Padang
Padang Panjang
Padang Panjang

2010
2004
2004

Padang

2003

c. Riwayat Penjenjangan
No.
1.
PIM Tk. IV

NAMA

TEMPAT
Padang Panjang

TAHUN
2006

V. RIWAYAT DP3
No.

TAHUN

SKP

ORIENTASI
PELAYANAN

INTEGRITAS

KOMITMEN

DISIPLIN

KERJASAMA

NILAI

1.

2014

51,68

78

80

91

76

78

83,92

VI. Riwayat Hukuman Disiplin

Tidak mempunyai hukuman disiplin
VII. Riwayat Nota Dinas Staf
Tidak ada
VII. Riwayat Penghargaan
Belum ada penghargaan
Padang Panjang, 02 Maret 2015
Ka. UPTD Puskesmas Kebun Sikolos
Kota Padang Panjang

EPIPOLI JUNAIDI, SKM

NIP. 19700607 199103 1 005