FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta Tanggal/Waktu : _____________, ____________

:

TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*)

Nama Asesor : 1. Neneng kurniati . S.Si .Apt
*) coret yang tidak sesuai
2. Melia Febrina. S.S.Farm.Apt

3. Dona Risdiyanti. S.Si.Apt

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta
yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda  dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan
terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi.
3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri

Nomor Skema
Sertifikasi

Judul Skema Sertifikasi Klaster teknik kefarmasian

Kode Unit Kompetensi FAR.FK01.001.01

Mencatat kebutuhan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan
Judul Unit Kompetensi

1. Memeriksa ketersediaan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan

Elemen Kompetensi

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat membaca kartu stok
1.1

Apakah anda dapat memeriksa kesesuaian jumlah

1.2 barang dengan kartu stok
√ √ √

Apakah anda dapat mencatat kebutuhan pembelian

buku defecta
1.3

Apakah anda dapat menghitung jumlah dan jenis

barang yang dipesan
1.4

ELEMEN 2 : Memeriksa persediaan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan yang mendekati waktu kadaluarsa

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

1
 Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat membaca kartu stok/buku kontrol
kadaluarsa obat ?
2.1

Apakah Anda dapat mencatat Jenis dan jumlah barang

2.2 yang mendekati waktu kadaluarsa ?

Kode Unit Kompetensi FAR.FK01.002.01

Memesan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan
Judul Unit Kompetensi

1. Meneliti kebutuhan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan

Elemen Kompetensi

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengevaluasi keperluan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan
1.1

ELEMEN 2 : Memesan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat menulis kebutuhan sediaan farmasi
dan perbekalan kesehatan surat pesanan. ?
2.1

ELEMEN 3 : . Menandatangani surat pesanan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Bukti-bukti
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat menyampaikan surat pesanan yang
telah disetujui dan ditanda tangani oleh Apoteker
3.1
kepada PBF Resmi. ?

Kode Unit Kompetensi FAR.FK01.003.01

Menerima Sediaan Farmasi dan Perbekalan Kesehatan
Judul Unit Kompetensi

Elemen Kompetensi 1. Menerima perbekalan dan memeriksa kesesuaian pesanan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mencocokkan dokumen
penerimaan barang dengan surat pesanan
1.1

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

2
 Apakah anda dapat mencocokkan jumlah dan jenis
barang dengan dokumen yang menyertainya
1.2

Apakah anda dapat mengesahkan dokumen pengiriman

barang
1.3

ELEMEN 2 : Memeriksa sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat memeriksa keadaan fisik sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan. ?
2.1

Apakah anda dapat memperhitungkan tanggal

kadaluarsa dengan kemungkinan masa habis sediaan
2.2
farmasi dan perbekalan kesehatan

ELEMEN 3 : . Membuat bukti penerimaan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat mengesahkan bukti penerimaan?
3.1

Apakah anda dapat mencatat barang yang diterima

sesuai dengan ketentuan yang ada ?
3.2

Kode Unit Kompetensi FAR.FK01.004.01

Menyimpan Sediaan Farmasi Dan Perbekalan Kesehatan
Judul Unit Kompetensi

Elemen Kompetensi 1. Verifikasi ruang dan alat

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Bukti-bukti
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
K BK Pendukung V A T M

Apakah anda dapat memeriksa ketersediaan ruang
1.1
/tempat penyimpanan sesuai SOP yang ditentukan

Elemen Kompetensi 11 2.Menyimpan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai dengan golongannya
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah anda dapat mengelompokkan sediaan farmasi
2.1
dan perbekalan kesehatan sesuai dengan golongannya

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

3
 Apakah anda dapat menyimpan sediaan farmasi dan 
perbekalan kesehatan sesuai dengan golongan obat
2.2 beba, dan obat bebas terbatas, golongan obat keras, √ √ √
psikotropika, golongan obat generik dan golongan obat
tradisional

Apakah anda dapat menyusun tiap tiap golongan secara
2.3 alphabetis


Apakah anda dapat menyimpan sediaan farmasi dan

2.4 perbekalan kesehatan sesuai dengan sistem yang dipilih

( FIFO, FEFO

Elemen Kompetensi 11 3. Menyimpan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai bentuk sediaanya
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah anda dapat menempatkan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan sesuai dengan bentuk
3.1
sediaannya (contoh injeksi, topikal, tetes mata, tetes
hidung, tablet/kapsul
Apakahh anda dapat menempatkan sediaan farmasi 
dan perbekalan kesehatan secara alphabetis
3.2 √ √ √


Apakah anda dapat menyusun sediaan farmasi dan
3.3 perbekalan kesehatan sesuai dengan sistem yang dipilih
(FIFO,FEFO)

Elemen Kompetensi 4. Menyimpan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai sifat fisika dan kimianya

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah anda dapat memeriksa sifat fisika dan kimia
4.1 sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan yang terkait
dengan penyimpanan
Apakah anda dapat menempatkan sediaan farmasi dan 
perbekalan kesehatan sesuai sifat fisika kimianya
4.2 (temperatur yang sesuai , terlindung cahaya, tertutup √ √ √
rapat , bahan mudah terbakar

Kode Unit Kompetensi . FAR.FK01.006.01

Menghitung/kalkulsi biaya obat dan perbekalan kesehatan
Judul Unit Kompetensi

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

4
 Elemen Kompetensi 1. Menghitung jumlah sediaan farmasi/perbekalan kesehatan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah anda dapat menghitung jumlah
1.1
obat/perbekalan kesehatan yang diperlukan

Elemen Kompetensi 11 2. Menghitung biaya

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah anda dapat menentukan biaya/harga obat
2.1
berdasarkan SOP yang ditentukan

Elemen Kompetensi 11 3. Menginformasikan jumlah biaya

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah anda dapat menginformasikan jumlah biaya
3.1
diinformasikan kepada pasien

Elemen Kompetensi 11 4. Dokumentasi

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Bukti-bukti
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
K BK Pendukung V A T M

Apakah anda dapat mendokumentasikan biaya sesuai
4.1
SOP yang ditentukan

Kode Unit Kompetensi FAR.FK01.007.01

Judul Unit Kompetensi Menyiapkan dan meracik sediaan farmasi

Elemen Kompetensi 1. Menyiapkan sediaan farmasi

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah anda dapat menyiapkan alat dan bahan
1.1
pengemas yang akan digunakan

Apakah anda dapat menyiapkan obat yang diperlukan 

1.2 √ √ √

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

5
 Apakah anda dapat memeriksa apakah obat memenuhi 
syarat
1.3

Elemen Kompetensi 2. Meracik sediaan farmasi

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah anda dapat menimbang dan mengukur volume
2.1 obat dengan menggunakan alat alat yang memenuhi
persyaratan

Apakah anda dapat mencampur Bahan / Sediaan
2.2


Apakah anda dapat mengemas sediaan obat sesuai
2.3
bentuk sediaannya


Apakah anda dapat mengemas obat jadi sesuai dengan
2.4
bentuk dan jumlahnya

Kode Unit Kompetensi FAR.FK01.008.01

Judul Unit Kompetensi Menulis etiket dan menempelkannya pada kemasan sediaan farmasi

Elemen Kompetensi 1. Menulis etiket

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah anda dapat menyiapkan etiket sesuai dengan
1.1 pengelompokkan obat ( obat luar/dalam) dan besar
kemasan

Apakah anda dapat menulis etiket sesuai dengan resep
1.2
dokter

Elemen Kompetensi 2. Menempelkan etiket dan label

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Bukti-bukti
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
K BK Pendukung V A T M

Apakah anda dapat menyiapkan label ( bila diperlukan
2.1

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

6
 
Apakah anda dapat menempelkan etiket pada kemasan
2.2


Apakah anda dapat menempelkan label pada kemasan
2.3

Elemen Kompetensi 3. Melakukan pengecekan etiket dan label

Daftar Pertanyaan
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Penilaian Diisi Asesor
KUK Pendukung


Apakah anda dapat melakukan pengecekkan kebenaran
3.1
/ atas kebenaran / kesesuaian etiket dengan obat

Kode Unit Kompetensi FAR.FK01.013.01

Judul Unit Kompetensi Berkomunikasi dengan orang lain

Elemen Kompetensi 1. Menerima dan klarifikasi perintah

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah anda dapat menyimak dan menanggapi
1.1
perintah dengan benar

Apakah anda dapat mencari kejelasan perintah untuk 

menjamin pemahaman tugas
1.2 √ √ √

Elemen Kompetensi 11 2. Menerima dan meneruskan pesan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah anda dapat menanggapi pesan lisan dan
2.1
tertulis yang diterima dengan benar

Apakah anda dapat mencatat dan menyampaikan 

informasi sehingga pesannya dimengerti
2.2 √ √ √

Elemen Kompetensi 11 3. Menunjukkan keterampilan pribadi yang besar

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Bukti-bukti
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
K BK Pendukung V A T M

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

7
 
Apakah anda dapat mengikuti prosedur tempat kerja
3.1
yang mencerminkan peluang yang sama

Apakah anda dapat menunjukkan keterampilan pribadi 

yang mengesankan dalam interaksi sehari -hari
3.2 √ √ √

Elemen Kompetensi 11 : 4. Memberikan informasi yang benar

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah anda dapat melayani pertanyaan yang
4.1
berkenaan dengan keperluan pelanggan

Apakah anda dapat membuat intisari dariperincian hal 

yang ditanyakan
4.2 √ √ √


Apakah anda dapat mengakses dan memberikan
4.3 informasi yang relevan dan memenuhi syarat
kerahasiaan

Apakah anda dapat menyusun dan memberikan

4.4 informasi sehingga mudah dipahami orang lain

Kode Unit Kompetensi FAR.FK02.002.01

Judul Unit Kompetensi Melakukan pengadaan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan

Elemen Kompetensi 1. Melakukan seleksi terhadap PBF/ distributor

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah anda dapat membuat daftar PBF/distributor
1.1
yang menyediakan obat yang sesuai dengan kebutuhan

Apakah anda dapat menetapkan Standar kualifikasin 

PBF/distributor
1.2 √ √ √

Apakah anda dapat membuat pilihan PBF/ distributor 

yang sesuai dengan kondisi apotik
1.3

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

8
 Elemen Kompetensi 1 2. Membuat transaksi pengadaan
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah anda dapat menetapkan metode pembelian
2.1
dan kondisi pengadaan

Apakah anda dapat melakukan negosiasi berdasarkan 

kualitas , jaminan ketersediaan pelayanan purna jual
2.2 dan harga yang wajar √ √ √

Apakah anda dapat memonitor kesepakatan dalam 

transaksi
2.3

Apakah anda dapat menandatangankan surat pesanan 

2.4

Apakah anda dapat memonitor jadwal kedatangan 

barang
2.5

Kode Unit Kompetensi FAR.RS01.004.01

Judul Unit Kompetensi Melakukan penerimaan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan

Elemen Kompetensi 1. Mengevaluasi barang

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah anda dapat mencocokan barang sesuai dengan
1.1
dokumen penerimaan barang

Apakah anda dapat membuat tanda terima barang 

masuk ke gudang
1.2 √ √ √

Apakah anda dapat mengadministrasikan /mencatat 

semua penerimaan barang sesuai SOP yang telah
1.3 ditentukan

Elemen Kompetensi 12. Membuat bukti penerimaan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Bukti-bukti
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
K BK Pendukung V A T M

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

9
 
Apakah anda dapat melakukan pengesahan bukti
2.1
penerimaan atau penolakan

Apakah anda dapat membuat dan mengarsipkan 

dokumentasi penerimaan menurut SOP yang
2.2 ditetapkan √ √ √

Elemen Kompetensi 13. Membuat surat pengantar pengiriman ke gudang

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah anda dapat melakukan pembuatan surat
3.1
pengantar pengiriman barang ke gudang

Apakah anda dapat menerima tanda bukti penerimaan 

barang dari pihak gudang
3.2 √ √ √

Apakah anda dapat melakukan pengecekan kualitas 

fisik barang
3.3

Apakah anda dapat memeriksa kesesuaian dokumen 

dengan barang yang datang, jenis, kekuatan, jumlah
3.4 dan batas tanggal kadaluarsa

Kode Unit Kompetensi FAR.RS01.004.01

Judul Unit Kompetensi Melakukan penerimaan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan

Elemen Kompetensi 1. Mengevaluasi barang

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah anda dapat mencocokan barang sesuai dengan
1.1
dokumen penerimaan barang

Apakah anda dapat membuat tanda terima barang 

masuk ke gudang
1.2 √ √ √

Apakah anda dapat mengadministrasikan /mencatat 

semua penerimaan barang sesuai SOP yang telah
1.3 ditentukan

Elemen Kompetensi 12. Membuat bukti penerimaan

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

10
 Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah anda dapat melakukan pengesahan bukti
2.1
penerimaan atau penolakan

Apakah anda dapat membuat dan mengarsipkan 

dokumentasi penerimaan menurut SOP yang
2.2 ditetapkan √ √ √

Elemen Kompetensi 13. Membuat surat pengantar pengiriman ke gudang

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah anda dapat melakukan pembuatan surat
3.1
pengantar pengiriman barang ke gudang

Apakah anda dapat menerima tanda bukti penerimaan 

barang dari pihak gudang
3.2 √ √ √

Apakah anda dapat melakukan pengecekan kualitas 

fisik barang
3.3

Apakah anda dapat memeriksa kesesuaian dokumen 

dengan barang yang datang, jenis, kekuatan, jumlah
3.4 dan batas tanggal kadaluarsa

Rekomendasi Asesor : Peserta :

- Asesmen Dilanjutkan / tidak dilanjutkan Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Asesi ( telah atau belum )* menyatakan dirinya kompeten. Nama
Jika belum menyatakan dirinya kompeten tuliskan
No. KUK......... No. Reg.

Bukti yang dimiliki oleh peserta (telah/belum )* memenuhi

Tanda tangan/
persyaratan selama sertifikasi .
Tanggal
Tuliskan nama Bukti jika belum memenuhi persyaratan
asesmen sesuai dengan persyaratan skema sertifikasi .

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

11