1. NAMA
2. TANGGAL PEMERIKSAAN/
PENGKAJIAN
3. ALAMAT
4. TINGGI BADAN
5. UMUR
6. GRAVIDA
HAMIL KE :
JUMLAH PERSALINAN :
JUMLAH KEGUGURAN :
7. PENOLONG PERSALINAN
TERAKHIR
8. CARA PERSALINAN TERAKHIR
13 PENGGUNAAN KONTRASEPSI
SEBELUM KEHAMILAN INI
16. KELUHAN