Anda di halaman 1dari 2

PENGKAJIAN IBU HAMIL / ANTE NATAL CARE

UPT. PUSKESMAS SANGKULIRANG

1. NAMA

2. TANGGAL PEMERIKSAAN/
PENGKAJIAN
3. ALAMAT

4. TINGGI BADAN
5. UMUR
6. GRAVIDA
HAMIL KE :
JUMLAH PERSALINAN :
JUMLAH KEGUGURAN :
7. PENOLONG PERSALINAN
TERAKHIR
8. CARA PERSALINAN TERAKHIR

9. HAID PERTAMA HAID TERAKHIR


(HPHT)
10 HARI TAKSIRAN PERSALINAN
(HTP)
11. USIA KEHAMILAN

12. LINGKAR LENGAN ATAS

13 PENGGUNAAN KONTRASEPSI
SEBELUM KEHAMILAN INI

14. RIWAYAT PENYAKIT YANG DI


DERITA IBU
15. RIWAYAT ALERGI

16. KELUHAN

17. HASIL PEMERIKSAAN TD : / mmhg KAKI BENGKAK = - / +


BERAT BADAN :
NADI :
TFU :
PALPASI :
LEOPOLD I : LEOPOLD II :
LEOPOLD III : LEOPOLD IV :
DJJ :
18. HASIL PEMERIKSAAN HIV : HBSAG :
LABORATORIUM GOL DAR : HB :
SIFILIS :
PENGKAJIAN IBU HAMIL / ANTE NATAL CARE
UPT. PUSKESMAS SANGKULIRANG

Anda mungkin juga menyukai