SKPD : Lembar Ke :

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT Kode No. :

Nomor : 090/ /II.02.2/TUBABA/2019.

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 800/ /II.02.2 /TUBABA/2019 ,Tanggal : Februari 2019

1 Kuasa Pengguna Anggaran YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

HERTIKA SARI, S.Kep

Nama / Nip. Pegawai yang melaksanakan
2
Perjalanan Dinas
NIP. 198801012010012016

3 a. Pangkat dan Golongan Penata / III-c

b. Jabatan Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Dalam rangka kegiatan intervensi hasil pendataan keluarga sehat

4 Maksud Perjalanan Dinas
Kelurahan Dayamurni

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Dayamurni

b. Tempat Tujuan Kelurahan Dayamurni

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat 02 Februari 2019

c. Tanggal Harus Kembali 02 Februari 2019

8 Pengikut :

NO NAMA/ NIP TANGGAL LAHIR KETERANGAN

HERTIKA SARI, S.Kep

1 Penata / III c Perawat
NIP. 198801012010012016
RIDHI YANI, S.Kep
2 Penata / III c Perawat
NIP. 198712092010012011
9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED DAYAMURNI

b. Nomor DPA 1.02.01.40.01.5.2

c. Nomor Rekening 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : DAYAMURNI
Tanggal : Februari 2019

Kuasa Pengguna Anggaran

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

Pembina / IV-a
NIP. 196307271985021001
 I. Berangkat dari : PUSKESMAS DAYAMURNI
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 2 Februari 2019.
Ke : Kelurahan Dayamurni
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
MAMPU PONED DAYA MURNI

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

NIP. 196307271985021001

II Tiba di : Kelurahan Dayamurni Berangkat dari : Kelurahan Dayamurni

Pada Tanggal 2 Februari 2019. (Tempat kedudukan)

Kepala : Kelurahan Dayamurni Ke : PUSKESMAS DAYAMURNI

Pada Tanggal 2 Februari 2019.

Kepala : Kelurahan Dayamurni

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di : PUSKESMAS DAYAMURNI Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atasperintahnya dan semata-mata untuk

Pada Tanggal 2 Februari 2019. kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

NIP. 196307271985021001 NIP. 196307271985021001
VI Catatan lain-ain :

VII PERHATIAN :
Pejabat Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan daerah, apabila daerah menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : PUSKESMAS DAYAMURNI
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 4 Februari 2019.
Ke : Kelurahan Dayamurni
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
MAMPU PONED DAYA MURNI

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

NIP. 196307271985021001

II Tiba di : Kelurahan Dayamurni Berangkat dari : Kelurahan Dayamurni

Pada Tanggal 4 Februari 2019. (Tempat kedudukan)

Kepala : Kelurahan Dayamurni Ke : PUSKESMAS DAYAMURNI

Pada Tanggal 4 Februari 2019.

Kepala : Kelurahan Dayamurni

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di : PUSKESMAS DAYAMURNI Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atasperintahnya dan semata-mata untuk

Pada Tanggal 4 Februari 2019. kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

NIP. 196307271985021001 NIP. 196307271985021001
VI Catatan lain-ain :

VII PERHATIAN :
Pejabat Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan daerah, apabila daerah menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : PUSKESMAS DAYAMURNI
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 6 Februari 2019.
Ke : Kelurahan Dayamurni
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
MAMPU PONED DAYA MURNI

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

NIP. 196307271985021001

II Tiba di : Kelurahan Dayamurni Berangkat dari : Kelurahan Dayamurni

Pada Tanggal 6 Februari 2019. (Tempat kedudukan)

Kepala : Kelurahan Dayamurni Ke : PUSKESMAS DAYAMURNI

Pada Tanggal 6 Februari 2019.

Kepala : Kelurahan Dayamurni

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di : PUSKESMAS DAYAMURNI Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atasperintahnya dan semata-mata untuk

Pada Tanggal 6 Februari 2019. kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

NIP. 196307271985021001 NIP. 196307271985021001
VI Catatan lain-ain :

VII PERHATIAN :
Pejabat Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan daerah, apabila daerah menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : PUSKESMAS DAYAMURNI
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 7 Februari 2019.
Ke : Kelurahan Dayamurni
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
MAMPU PONED DAYA MURNI

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

NIP. 196307271985021001

II Tiba di : Kelurahan Dayamurni Berangkat dari : Kelurahan Dayamurni

Pada Tanggal 7 Februari 2019. (Tempat kedudukan)

Kepala : Kelurahan Dayamurni Ke : PUSKESMAS DAYAMURNI

Pada Tanggal 7 Februari 2019.

Kepala : Kelurahan Dayamurni

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di : PUSKESMAS DAYAMURNI Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atasperintahnya dan semata-mata untuk

Pada Tanggal 7 Februari 2019. kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

NIP. 196307271985021001 NIP. 196307271985021001
VI Catatan lain-ain :

VII PERHATIAN :
Pejabat Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan daerah, apabila daerah menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : PUSKESMAS DAYAMURNI
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 9 Februari 2019.
Ke : Kelurahan Dayamurni
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
MAMPU PONED DAYA MURNI

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

NIP. 196307271985021001

II Tiba di : Kelurahan Dayamurni Berangkat dari : Kelurahan Dayamurni

Pada Tanggal 9 Februari 2019. (Tempat kedudukan)

Kepala : Kelurahan Dayamurni Ke : PUSKESMAS DAYAMURNI

Pada Tanggal 9 Februari 2019.

Kepala : Kelurahan Dayamurni

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di : PUSKESMAS DAYAMURNI Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atasperintahnya dan semata-mata untuk

Pada Tanggal 9 Februari 2019. kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

NIP. 196307271985021001 NIP. 196307271985021001
VI Catatan lain-ain :

VII PERHATIAN :
Pejabat Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan daerah, apabila daerah menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : PUSKESMAS DAYAMURNI
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 12 Februari 2019.
Ke : Kelurahan Dayamurni
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
MAMPU PONED DAYA MURNI

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

NIP. 196307271985021001

II Tiba di : Kelurahan Dayamurni Berangkat dari : Kelurahan Dayamurni

Pada Tanggal 12 Februari 2019. (Tempat kedudukan)

Kepala : Kelurahan Dayamurni Ke : PUSKESMAS DAYAMURNI

Pada Tanggal 12 Februari 2019.

Kepala : Kelurahan Dayamurni

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di : PUSKESMAS DAYAMURNI Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atasperintahnya dan semata-mata untuk

Pada Tanggal 12 Februari 2019. kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

NIP. 196307271985021001 NIP. 196307271985021001
VI Catatan lain-ain :

VII PERHATIAN :
Pejabat Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan daerah, apabila daerah menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : PUSKESMAS DAYAMURNI
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 13 Februari 2019.
Ke : Kelurahan Dayamurni
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
MAMPU PONED DAYA MURNI

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

NIP. 196307271985021001

II Tiba di : Kelurahan Dayamurni Berangkat dari : Kelurahan Dayamurni

Pada Tanggal 13 Februari 2019. (Tempat kedudukan)

Kepala : Kelurahan Dayamurni Ke : PUSKESMAS DAYAMURNI

Pada Tanggal 13 Februari 2019.

Kepala : Kelurahan Dayamurni

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di : PUSKESMAS DAYAMURNI Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atasperintahnya dan semata-mata untuk

Pada Tanggal 13 Februari 2019. kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

NIP. 196307271985021001 NIP. 196307271985021001
VI Catatan lain-ain :

VII PERHATIAN :
Pejabat Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan daerah, apabila daerah menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : PUSKESMAS DAYAMURNI
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 14 Februari 2019.
Ke : Kelurahan Dayamurni
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
MAMPU PONED DAYA MURNI

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

NIP. 196307271985021001

II Tiba di : Kelurahan Dayamurni Berangkat dari : Kelurahan Dayamurni

Pada Tanggal 14 Februari 2019. (Tempat kedudukan)

Kepala : Kelurahan Dayamurni Ke : PUSKESMAS DAYAMURNI

Pada Tanggal 14 Februari 2019.

Kepala : Kelurahan Dayamurni

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di : PUSKESMAS DAYAMURNI Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atasperintahnya dan semata-mata untuk

Pada Tanggal 14 Februari 2019. kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

NIP. 196307271985021001 NIP. 196307271985021001
VI Catatan lain-ain :

VII PERHATIAN :
Pejabat Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan daerah, apabila daerah menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : PUSKESMAS DAYAMURNI
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 15 Februari 2019.
Ke : Kelurahan Dayamurni
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
MAMPU PONED DAYA MURNI

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

NIP. 196307271985021001

II Tiba di : Kelurahan Dayamurni Berangkat dari : Kelurahan Dayamurni

Pada Tanggal 15 Februari 2019. (Tempat kedudukan)

Kepala : Kelurahan Dayamurni Ke : PUSKESMAS DAYAMURNI

Pada Tanggal 15 Februari 2019.

Kepala : Kelurahan Dayamurni

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di : PUSKESMAS DAYAMURNI Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atasperintahnya dan semata-mata untuk

Pada Tanggal 15 Februari 2019. kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

NIP. 196307271985021001 NIP. 196307271985021001
VI Catatan lain-ain :

VII PERHATIAN :
Pejabat Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan daerah, apabila daerah menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : PUSKESMAS DAYAMURNI
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 16 Februari 2019.
Ke : Kelurahan Dayamurni
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
MAMPU PONED DAYA MURNI

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

NIP. 196307271985021001

II Tiba di : Kelurahan Dayamurni Berangkat dari : Kelurahan Dayamurni

Pada Tanggal 16 Februari 2019. (Tempat kedudukan)

Kepala : Kelurahan Dayamurni 16 DM BK : PUSKESMAS DAYAMURNI

Pada Tanggal 16 Februari 2019.

Kepala : Kelurahan Dayamurni

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di : PUSKESMAS DAYAMURNI Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atasperintahnya dan semata-mata untuk

Pada Tanggal 16 Februari 2019. kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

NIP. 196307271985021001 NIP. 196307271985021001
VI Catatan lain-ain :

VII PERHATIAN :
Pejabat Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan daerah, apabila daerah menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : PUSKESMAS DAYAMURNI
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 18 Februari 2019.
Ke : Kelurahan Dayamurni
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
MAMPU PONED DAYA MURNI

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

NIP. 196307271985021001

II Tiba di : Kelurahan Dayamurni Berangkat dari : Kelurahan Dayamurni

Pada Tanggal 18 Februari 2019. (Tempat kedudukan)

Kepala : Kelurahan Dayamurni 16 DM BK : PUSKESMAS DAYAMURNI

Pada Tanggal 18 Februari 2019.

Kepala : Kelurahan Dayamurni

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di : PUSKESMAS DAYAMURNI Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atasperintahnya dan semata-mata untuk

Pada Tanggal 18 Februari 2019. kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

NIP. 196307271985021001 NIP. 196307271985021001
VI Catatan lain-ain :

VII PERHATIAN :
Pejabat Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan daerah, apabila daerah menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : PUSKESMAS DAYAMURNI
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 19 Februari 2019.
Ke : Kelurahan Dayamurni
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
MAMPU PONED DAYA MURNI

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

NIP. 196307271985021001

II Tiba di : Kelurahan Dayamurni Berangkat dari : Kelurahan Dayamurni

Pada Tanggal 19 Februari 2019. (Tempat kedudukan)

Kepala : Kelurahan Dayamurni 16 DM BK : PUSKESMAS DAYAMURNI

Pada Tanggal 19 Februari 2019.

Kepala : Kelurahan Dayamurni

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di : PUSKESMAS DAYAMURNI Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atasperintahnya dan semata-mata untuk

Pada Tanggal 19 Februari 2019. kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

NIP. 196307271985021001 NIP. 196307271985021001
VI Catatan lain-ain :

VII PERHATIAN :
Pejabat Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan daerah, apabila daerah menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
SKPD : Lembar Ke :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT Kode No. :

Nomor : 090/ /II.02.2/TUBABA/2019.

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 800/ /II.02.2 /TUBABA/2019 ,Tanggal : Februari 2019

1 Kuasa Pengguna Anggaran YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

HERTIKA SARI, S.Kep

Nama / Nip. Pegawai yang melaksanakan
2
Perjalanan Dinas
NIP. 198801012010012016

3 a. Pangkat dan Golongan Penata / III-c

b. Jabatan Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam rangka kegiatan intervensi hasil pendataan keluarga sehat

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Dayamurni

b. Tempat Tujuan Kelurahan Dayamurni

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat 02 Februari 2019

c. Tanggal Harus Kembali 02 Februari 2019

8 Pengikut :

NO NAMA/ NIP TANGGAL LAHIR KETERANGAN

HERTIKA SARI, S.Kep

1 Penata / III c Perawat
NIP. 198801012010012016
RIDHI YANI, S.Kep
2 Penata / III c Perawat
NIP. 198712092010012011
9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED DAYAMURNI

b. Nomor DPA 1.02.01.40.01.5.2

c. Nomor Rekening 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : DAYAMURNI
Tanggal : Februari 2019

Kuasa Pengguna Anggaran

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

Pembina / IV-a
NIP. 196307271985021001
SKPD : Lembar Ke :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT Kode No. :

Nomor : 090/ /II.02.2/TUBABA/2019.

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 800/ /II.02.2 /TUBABA/2019 ,Tanggal : Februari 2019

1 Kuasa Pengguna Anggaran YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

HERTIKA SARI, S.Kep

Nama / Nip. Pegawai yang melaksanakan
2
Perjalanan Dinas
NIP. 198801012010012016

3 a. Pangkat dan Golongan Penata / III-c

b. Jabatan Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam rangka kegiatan intervensi hasil pendataan keluarga sehat

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Dayamurni

b. Tempat Tujuan Kelurahan Dayamurni

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat 02 Februari 2019

c. Tanggal Harus Kembali 02 Februari 2019

8 Pengikut :

NO NAMA/ NIP TANGGAL LAHIR KETERANGAN

HERTIKA SARI, S.Kep

1 Penata / III c Perawat
NIP. 198801012010012016
RIDHI YANI, S.Kep
2 Penata / III c Perawat
NIP. 198712092010012011
9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED DAYAMURNI

b. Nomor DPA 1.02.01.40.01.5.2

c. Nomor Rekening 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : DAYAMURNI
Tanggal : Februari 2019

Kuasa Pengguna Anggaran

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

Pembina / IV-a
NIP. 196307271985021001
SKPD : Lembar Ke :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT Kode No. :

Nomor : 090/ /II.02.2/TUBABA/2019.

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 800/ /II.02.2 /TUBABA/2019 ,Tanggal : Februari 2019

1 Kuasa Pengguna Anggaran YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

HERTIKA SARI, S.Kep

Nama / Nip. Pegawai yang melaksanakan
2
Perjalanan Dinas
NIP. 198801012010012016

3 a. Pangkat dan Golongan Penata / III-c

b. Jabatan Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam rangka kegiatan intervensi hasil pendataan keluarga sehat

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Dayamurni

b. Tempat Tujuan Kelurahan Dayamurni

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat 02 Februari 2019

c. Tanggal Harus Kembali 02 Februari 2019

8 Pengikut :

NO NAMA/ NIP TANGGAL LAHIR KETERANGAN

HERTIKA SARI, S.Kep

1 Penata / III c Perawat
NIP. 198801012010012016
RIDHI YANI, S.Kep
2 Penata / III c Perawat
NIP. 198712092010012011
9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED DAYAMURNI

b. Nomor DPA 1.02.01.40.01.5.2

c. Nomor Rekening 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : DAYAMURNI
Tanggal : Februari 2019

Kuasa Pengguna Anggaran

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

Pembina / IV-a
NIP. 196307271985021001
SKPD : Lembar Ke :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT Kode No. :

Nomor : 090/ /II.02.2/TUBABA/2019.

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 800/ /II.02.2 /TUBABA/2019 ,Tanggal : Februari 2019

1 Kuasa Pengguna Anggaran YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

HERTIKA SARI, S.Kep

Nama / Nip. Pegawai yang melaksanakan
2
Perjalanan Dinas
NIP. 198801012010012016

3 a. Pangkat dan Golongan Penata / III-c

b. Jabatan Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam rangka kegiatan intervensi hasil pendataan keluarga sehat

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Dayamurni

b. Tempat Tujuan Kelurahan Dayamurni

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat 02 Februari 2019

c. Tanggal Harus Kembali 02 Februari 2019

8 Pengikut :

NO NAMA/ NIP TANGGAL LAHIR KETERANGAN

HERTIKA SARI, S.Kep

1 Penata / III c Perawat
NIP. 198801012010012016
RIDHI YANI, S.Kep
2 Penata / III c Perawat
NIP. 198712092010012011
9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED DAYAMURNI

b. Nomor DPA 1.02.01.40.01.5.2

c. Nomor Rekening 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : DAYAMURNI
Tanggal : Februari 2019

Kuasa Pengguna Anggaran

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

Pembina / IV-a
NIP. 196307271985021001
SKPD : Lembar Ke :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT Kode No. :

Nomor : 090/ /II.02.2/TUBABA/2019.

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 800/ /II.02.2 /TUBABA/2019 ,Tanggal : Februari 2019

1 Kuasa Pengguna Anggaran YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

HERTIKA SARI, S.Kep

Nama / Nip. Pegawai yang melaksanakan
2
Perjalanan Dinas
NIP. 198801012010012016

3 a. Pangkat dan Golongan Penata / III-c

b. Jabatan Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam rangka kegiatan intervensi hasil pendataan keluarga sehat

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Dayamurni

b. Tempat Tujuan Kelurahan Dayamurni

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat 02 Februari 2019

c. Tanggal Harus Kembali 02 Februari 2019

8 Pengikut :

NO NAMA/ NIP TANGGAL LAHIR KETERANGAN

HERTIKA SARI, S.Kep

1 Penata / III c Perawat
NIP. 198801012010012016
RIDHI YANI, S.Kep
2 Penata / III c Perawat
NIP. 198712092010012011
9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED DAYAMURNI

b. Nomor DPA 1.02.01.40.01.5.2

c. Nomor Rekening 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : DAYAMURNI
Tanggal : Februari 2019

Kuasa Pengguna Anggaran

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

Pembina / IV-a
NIP. 196307271985021001
SKPD : Lembar Ke :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT Kode No. :

Nomor : 090/ /II.02.2/TUBABA/2019.

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 800/ /II.02.2 /TUBABA/2019 ,Tanggal : Februari 2019

1 Kuasa Pengguna Anggaran YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

HERTIKA SARI, S.Kep

Nama / Nip. Pegawai yang melaksanakan
2
Perjalanan Dinas
NIP. 198801012010012016

3 a. Pangkat dan Golongan Penata / III-c

b. Jabatan Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam rangka kegiatan intervensi hasil pendataan keluarga sehat

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Dayamurni

b. Tempat Tujuan Kelurahan Dayamurni

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat 02 Februari 2019

c. Tanggal Harus Kembali 02 Februari 2019

8 Pengikut :

NO NAMA/ NIP TANGGAL LAHIR KETERANGAN

HERTIKA SARI, S.Kep

1 Penata / III c Perawat
NIP. 198801012010012016
RIDHI YANI, S.Kep
2 Penata / III c Perawat
NIP. 198712092010012011
9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED DAYAMURNI

b. Nomor DPA 1.02.01.40.01.5.2

c. Nomor Rekening 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : DAYAMURNI
Tanggal : Februari 2019

Kuasa Pengguna Anggaran

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

Pembina / IV-a
NIP. 196307271985021001
SKPD : Lembar Ke :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT Kode No. :

Nomor : 090/ /II.02.2/TUBABA/2019.

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 800/ /II.02.2 /TUBABA/2019 ,Tanggal : Februari 2019

1 Kuasa Pengguna Anggaran YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

NURAIDA, A. Md.Keb
Nama / Nip. Pegawai yang melaksanakan
2
Perjalanan Dinas
NIP. 196501051986032007

3 a. Pangkat dan Golongan Penata TK 1 / III-d

b. Jabatan Bidan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam rangka kegiatan intervensi hasil pendataan keluarga sehat

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Dayamurni

b. Tempat Tujuan Kelurahan Dayamurni

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat 13 Februari 2019

c. Tanggal Harus Kembali 13 Februari 2019

8 Pengikut :

NO NAMA/ NIP TANGGAL LAHIR KETERANGAN

NURAIDA, A. Md.Keb
1 Penata TK 1 / III d Bidan
NIP. 196501051986032007
DARWATI, A.Md.Keb
2 Penata TK 1 / III d Bidan
NIP. 196404041987112001
9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED DAYAMURNI

b. Nomor DPA 1.02.01.40.01.5.2

c. Nomor Rekening 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : DAYAMURNI
Tanggal : Februari 2019

Kuasa Pengguna Anggaran

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

Pembina / IV-a
NIP. 196307271985021001
SKPD : Lembar Ke :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT Kode No. :

Nomor : 090/ /II.02.2/TUBABA/2019.

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 800/ /II.02.2 /TUBABA/2019 ,Tanggal : Februari 2019

1 Kuasa Pengguna Anggaran YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

NURAIDA, A. Md.Keb
Nama / Nip. Pegawai yang melaksanakan
2
Perjalanan Dinas
NIP. 196501051986032007

3 a. Pangkat dan Golongan Penata TK 1 / III-d

b. Jabatan Bidan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam rangka kegiatan intervensi hasil pendataan keluarga sehat

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Dayamurni

b. Tempat Tujuan Kelurahan Dayamurni

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat 13 Februari 2019

c. Tanggal Harus Kembali 13 Februari 2019

8 Pengikut :

NO NAMA/ NIP TANGGAL LAHIR KETERANGAN

NURAIDA, A. Md.Keb
1 Penata TK 1 / III d Bidan
NIP. 196501051986032007
DARWATI, A.Md.Keb
2 Penata TK 1 / III d Bidan
NIP. 196404041987112001
9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED DAYAMURNI

b. Nomor DPA 1.02.01.40.01.5.2

c. Nomor Rekening 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : DAYAMURNI
Tanggal : Februari 2019

Kuasa Pengguna Anggaran

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

Pembina / IV-a
NIP. 196307271985021001
SKPD : Lembar Ke :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT Kode No. :

Nomor : 090/ /II.02.2/TUBABA/2019.

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 800/ /II.02.2 /TUBABA/2019 ,Tanggal : Februari 2019

1 Kuasa Pengguna Anggaran YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

NURAIDA, A. Md.Keb
Nama / Nip. Pegawai yang melaksanakan
2
Perjalanan Dinas
NIP. 196501051986032007

3 a. Pangkat dan Golongan Penata TK 1 / III-d

b. Jabatan Bidan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam rangka kegiatan intervensi hasil pendataan keluarga sehat

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Dayamurni

b. Tempat Tujuan Kelurahan Dayamurni

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat 13 Februari 2019

c. Tanggal Harus Kembali 13 Februari 2019

8 Pengikut :

NO NAMA/ NIP TANGGAL LAHIR KETERANGAN

NURAIDA, A. Md.Keb
1 Penata TK 1 / III d Bidan
NIP. 196501051986032007
DARWATI, A.Md.Keb
2 Penata TK 1 / III d Bidan
NIP. 196404041987112001
9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED DAYAMURNI

b. Nomor DPA 1.02.01.40.01.5.2

c. Nomor Rekening 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : DAYAMURNI
Tanggal : Februari 2019

Kuasa Pengguna Anggaran

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

Pembina / IV-a
NIP. 196307271985021001
SKPD : Lembar Ke :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT Kode No. :

Nomor : 090/ /II.02.2/TUBABA/2019.

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 800/ /II.02.2 /TUBABA/2019 ,Tanggal : Februari 2019

1 Kuasa Pengguna Anggaran YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

NURAIDA, A. Md.Keb
Nama / Nip. Pegawai yang melaksanakan
2
Perjalanan Dinas
NIP. 196501051986032007

3 a. Pangkat dan Golongan Penata TK 1 / III-d

b. Jabatan Bidan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam rangka kegiatan intervensi hasil pendataan keluarga sehat

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Dayamurni

b. Tempat Tujuan Kelurahan Dayamurni

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat 13 Februari 2019

c. Tanggal Harus Kembali 13 Februari 2019

8 Pengikut :

NO NAMA/ NIP TANGGAL LAHIR KETERANGAN

NURAIDA, A. Md.Keb
1 Penata TK 1 / III d Bidan
NIP. 196501051986032007
DARWATI, A.Md.Keb
2 Penata TK 1 / III d Bidan
NIP. 196404041987112001
9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED DAYAMURNI

b. Nomor DPA 1.02.01.40.01.5.2

c. Nomor Rekening 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : DAYAMURNI
Tanggal : Februari 2019

Kuasa Pengguna Anggaran

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

Pembina / IV-a
NIP. 196307271985021001
SKPD : Lembar Ke :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT Kode No. :

Nomor : 090/ /II.02.2/TUBABA/2019.

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 800/ /II.02.2 /TUBABA/2019 ,Tanggal : Februari 2019

1 Kuasa Pengguna Anggaran YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

NURAIDA, A. Md.Keb
Nama / Nip. Pegawai yang melaksanakan
2
Perjalanan Dinas
NIP. 196501051986032007

3 a. Pangkat dan Golongan Penata TK 1 / III-d

b. Jabatan Bidan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam rangka kegiatan intervensi hasil pendataan keluarga sehat

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Dayamurni

b. Tempat Tujuan Kelurahan Dayamurni

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat 13 Februari 2019

c. Tanggal Harus Kembali 13 Februari 2019

8 Pengikut :

NO NAMA/ NIP TANGGAL LAHIR KETERANGAN

NURAIDA, A. Md.Keb
1 Penata TK 1 / III d Bidan
NIP. 196501051986032007
DARWATI, A.Md.Keb
2 Penata TK 1 / III d Bidan
NIP. 196404041987112001
9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED DAYAMURNI

b. Nomor DPA 1.02.01.40.01.5.2

c. Nomor Rekening 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : DAYAMURNI
Tanggal : Februari 2019

Kuasa Pengguna Anggaran

YULISIR M. NOOR, SKM., M.Kes

Pembina / IV-a
NIP. 196307271985021001