Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN APOTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : SARNOPENSI
Tempat Tgl Lahir : Tanjung Baru, 01 Juli 1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Desa Pasar Baru Kec. Nasal Kab. kaur
No. HP : 0812 7249 0053

Menyatakan dengan ini bahwa saya adalah pemilik dari sarana APOTIK ALFATAH yang
beralamat di Desa Pasar Baru Kec. Nasal Kab. Kaur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pasar Baru, 24 Februari 2023


Yang Menyatakan

SARNOPENSI

Anda mungkin juga menyukai