Nama : SARNOPENSI Tempat Tgl Lahir : Tanjung Baru, 01 Juli 1986 Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Islam Alamat : Desa Pasar Baru Kec. Nasal Kab. kaur No. HP : 0812 7249 0053
Menyatakan dengan ini bahwa saya adalah pemilik dari sarana APOTIK ALFATAH yang beralamat di Desa Pasar Baru Kec. Nasal Kab. Kaur.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.