PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

KECAMATAN PARIGI SELATAN

DESA NAMBARU
Sekretariat : Jln. Balai Desa Kode Pos 94371

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 43 / KDN – SK / I / 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Nambaru, Kecamatan Parigi Selatan, Kabupaten Parigi
Moutong, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ni Nyoman Sari Irawati, Amd.Kep

NIK : 7208114909970001
Tempat/Tanggal Lahir : Sumbersari, 09 September 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Hindu
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desa Nambaru Dusun III

Benar bahwa nama yang tersebut di atas adalah Masyarakat Desa Nambaru Kecamatan Parigi Selatan,
sampai dengan saat ini.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan benar untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Nambaru, 16 Januari 2024

MENGETAHUI
KEPALA DESA NAMBARU

ASMURAN