DAFTAR NA

KABUPATEN
NO NAMA NIK ALAMAT SESUAI KTP

a b c d
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

a No
b Diisi nama Lengkap, Beserta Gelar Akademik
c diisi dengan NIK sesuai KTP
d Alamat diisi sesuai KTP
e Diisi Pendidikan terakhir dan Parodi/jurusan keilmuan
f Nama Bank
g No REK
h Kedudukan di TIM (ketua Tim/Anggota)
i Kualifikasi Fas. Disesuakan dengan jenis bidang berdasarkan pembagiaan tim didesa masing masing (Fastek, Fasos, Fas dat
j Nama Tim desa
k nama wilayah dampingan
 DAFTAR NAMA FASILITAOR
KABUPATEN LOMBOK UTARA
NAMA BANK/NO REKENING
PENDIDIKAN TERAKHIR KEDUDUKAN DALAM TIM
BANK NO REKENING
e f g h

desa masing masing (Fastek, Fasos, Fas data/keu

KUALIFIKASI WILAYAH DAMPINGAN
TIM
FASILITATOR KECAMATAN DESA
i j k