Surat Pernyataan Identitas - Indonesia

Saya, Affiant di sini, di bawah sumpah, dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama resmi saya adalah _________________________________________________ (nama resmi

lengkap Affiant).
2. Tanggal lahir saya adalah _________________________________________________ (tanggal lahir
Affiant).
3. Affidavit ini disumpah untuk memberikan bukti identitas saya.
4. Saya memberikan _________________________________________________ saya (Dokumen Identitas
Sah Affiant) ke Notaris sebagai bukti identitas saya.

Dokumen Identitas Sah adalah dokumen identifikasi berfoto yang diterbitkan oleh
pemerintah Indonesia atau lembaga pemerintah di dalamnya.

Saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami konten Affidavit ini yang
ditandatangani oleh saya dan bahwa pernyataan tersebut benar.

Tanda Tangan Affiant Tanggal

Saya, _________________________________________________ (nama resmi Notaris Umum), Notaris Umum

yang berwenang, di dan untuk Indonesia atau lembaga pemerintah di dalamnya, dengan ini
menyatakan bahwa Affiant, _________________________________________________ (nama resmi lengkap
Affiant) secara pribadi benar-benar hadir di hadapan saya di
__________________________________________________________________________________ (alamat
penandatanganan Affidavit), yang lokasi fisiknya berada dalam batas negara Indonesia, pada
_________________________________________________ (tanggal penandatanganan Affidavit) dan telah
menunjukkan bukti yang lengkap kepada saya Dokumen Identitas Sah (sebagaimana disebutkan di
atas) untuk mengonfirmasi bahwa dia telah melaksanakan hal yang sama sesuai dengan
kewenangannya, dan bahwa hal yang dinyatakan dalam Affidavit adalah benar sesuai dengan
informasi, pengetahuan, dan keyakinannya.

Tanda Tangan Notaris

Tambahkan Segel (stempel lebih dipilih)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)