SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap sesuai KTP : __________________________________
Nomor telepon yang terdaftar pada aplikasi OVO : __________________________________
Alamat e-mail yang terdaftar pada aplikasi OVO : __________________________________

A. Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya:

1. Bahwa saya adalah individu yang cakap secara hukum dan tidak sedang berada dibawah
pengampuan sehingga dapat secara sah pihak yang sah dan berwenang untuk
membuat dan menandatangani Surat Pernyataan ini.
2. Bahwa saya adalah pemilik dari NIK sebagaimana disebutkan di atas yang telah
terdaftar di sistem OVO dan bahwa data-data yang saya berikan kepada PT Visionet
Internasional (OVO) adalah benar, akurat dan asli serta diberikan dengan penuh itikad
baik.

B. Sehubungan dengan permintaan saya untuk melakukan penutupan akun OVO yang telah
terdaftar dengan NIK sebagaimana disebutkan di atas, dengan ini saya memberikan
kuasa penuh dan tidak dapat ditarik kembali kepada PT Visionet Internasional (OVO)
untuk:

a. Melakukan penutupan akun OVO yang telah terdaftar dengan NIK sebagaimana
disebutkan di atas; dan
b. Melakukan transfer atas seluruh sisa dana saldo OVO Cash yang masih tersedia di
dalam akun OVO tersebut ke nomor rekening yang ditunjuk oleh saya dengan rincian
sebagai berikut:

Nama Bank : __________________________________

Nomor Rekening Bank : __________________________________

Nama Pemilik Rekening : __________________________________

Jumlah Saldo OVO Cash yang tersisa : __________________________________

C. Sehubungan dengan penutupan akun OVO sebagaimana dimaksud dalam Butir B di atas,
dengan ini saya menyatakan bahwa:

a. Seluruh biaya yang mungkin ditimbulkan atas penutupan akun OVO dan transfer sisa
dana tersebut akan menjadi tanggung jawab saya dan saya memberikan kewenangan
kepada PT Visionet Internasional (OVO)untuk melakukan pemotongan secara
langsung dari sisa dana yang tersedia di dalam akun OVO tersebut.
 b. Saya membebaskan dan akan mengganti kerugian yang mungkin ditimbulkan
terhadap PT Visionet Internasional (OVO) atas penutupan akun OVO sebagaimana
disebutkan di dalam Butir B di atas. Saya bersedia untuk bertanggung jawab dan
menjalani proses hukum yang akan diambil oleh PT Visionet Internasional (OVO)
apabila di kemudian hari ditemukan bahwa sebagian atau seluruh informasi dalam
Surat Pernyataan ini (termasuk lampiran) tidak benar, menyesatkan dan/ atau tidak
akurat.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenarnya dalam keadaan
sehat jasmani maupun rohani tanpa paksaan dan/atau tekanan dari pihak manapun juga untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
________________, ___________________________
(WAJIB diisi dengan Kota dan Tanggal Surat Pernyataan ditandatangani)

Materai Rp 10.000,-

(_______________________________________)
(WAJIB diisi dengan Nama lengkap pemohon sesuai KTP)
Lampiran:
- Kartu Keluarga asli atau fotokopi dengan stempel basah
- KTP + selfie KTP Pemohon
*coret yang tidak perlu
**surat pernyataan dapat dicetak atau dengan tulis tangan Pemohon