SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Muhammad Solikin
Nama lengkap sesuai KTP : __________________________________
NIK yang terdaftar di sistem OVO : __________________________________
3308071406920003
A. Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya:
1. Bahwa saya adalah individu yang cakap secara hukum dan tidak sedang berada dibawah
pengampuan sehingga dapat secara sah membuat dan menandatangani Surat
Pernyataan ini.
2. Bahwa saya adalah pemilik dari NIK sebagaimana disebutkan di atas yang telah
terdaftar di sistem OVO dan bahwa data-data yang saya berikan kepada PT Visionet
Internasional (OVO) adalah benar, akurat dan asli serta diberikan dengan penuh itikad
baik.

B. Sehubungan dengan permintaan saya untuk melakukan penutupan akun OVO yang telah
terdaftar dengan NIK sebagaimana disebutkan di atas, dengan ini saya memberikan
kuasa penuh dan tidak dapat ditarik kembali kepada PT Visionet Internasional (OVO)
untuk:

a. Melakukan penutupan akun OVO yang telah terdaftar dengan NIK sebagaimana
disebutkan di atas; dan
b. Melakukan transfer atas seluruh sisa dana saldo OVO Cash yang masih tersedia di
dalam akun OVO tersebut ke nomor rekening yang ditunjuk oleh saya dengan rincian
sebagai berikut:
BCA
Nama Banik : __________________________________

Nomor Rekening Bank

8670667228
: __________________________________

Nama Pemilik Rekening Muhammad Solikin

: __________________________________

(Catatan: nama pemilik rekening harus sama dengan NIK dan mohon lampirkan foto buku
tabungan atau dokumen/ bukti lain yang setara untuk nomor rekening yang dituju).

C. Sehubungan dengan penutupan akun OVO sebagaimana dimaksud dalam Butir B di atas,
dengan ini saya menyatakan bahwa:

a. Seluruh biaya yang mungkin ditimbulkan atas penutupan akun OVO dan transfer sisa
dana tersebut akan menjadi tanggung jawab saya dan saya memberikan kewenangan
kepada PT Visionet Internasional (OVO)untuk melakukan pemotongan secara
langsung dari sisa dana yang tersedia di dalam akun OVO tersebut.
b. Saya membebaskan dan akan mengganti kerugian yang mungkin ditimbulkan
terhadap PT Visionet Internasional (OVO) atas penutupan akun OVO sebagaimana
disebutkan di dalam Butir B di atas. Saya bersedia untuk bertanggung jawab dan
menjalani proses hukum yang akan diambil oleh PT Visionet Internasional (OVO)
 apabila di kemudian hari ditemukan bahwa sebagian atau seluruh Surat Pernyataan
ini (termasuk lampiran) tidak benar, menyesatkan dan/ atau tidak akurat.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenarnya dalam
keadaan sehat jasmani maupun rohani tanpa paksaan dan/atau tekanan dari pihak manapun
juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota dan Tanggal Penandatanganan

Materai Rp 10.000,-

Muhammad
(Nama Solikin
lengkap pemohon sesuai KTP)

Lampiran:
- KTP + selfie KTP Pemohon
- Foto Buku Tabungan

*coret yang tidak perlu

**surat pernyataan dapat dicetak atau dengan tulis tangan Pemohon