SURAT PERNYATAAN DAN KESEPAKATAN

1. Adakah anggota keluarga anda/saudara/family/tetangga/teman/orang yang anda kenal yang sedang

bekerja di perusahaan ini? Bila ada sebutkan siapa saja!

2. Apakah anda seorang perokok? Jika ya, berapa banyak anda menghabiskan rokok dalam satu hari?
YA TIDAK

3. Tinggi Badan cm dan Berat Badan kg

4. Dapatkah anda bekerja secara 2 ( dua ) shift bila dibutuhkan perusahaan dengan cara bergilir setiap
minggunya serta mematuhi dan melaksanakan segala Peraturan Perusahaan yang berlaku?
DAPAT TIDAK

5. Dapatkah anda bekerja lembur pada hari Biasa/Libur Umum/Hari Raya bila dibutuhkan perusahaan
untuk bekerja?
DAPAT TIDAK

6. Bersediakah anda dimutasikan bila dibutuhkan oleh perusahaan, baik karena mutasi promosi, mutasi
degradasi/demosi, maupun mutasi antar bagian/antar cabang perusahaan dengan penyesuaian segala
penghasilan pada posisi setelah anda dimutasikan?
BERSEDIA TIDAK

7. Apakah anda pernah menderita penyakit/luka/patah tulang yang menyebabkan anda mendapat
perawatan di Rumah Sakit/Dukun Patah melebihi 1 ( satu ) hari? Bila pernah sebutkan dan kapan!
PERNAH TIDAK

8. Sesuai bunyi Undang – Undang bahwa setiap pekerja yang bekerja memiliki kebebasan untuk
mendaftarkan ataupun tidak mendaftarkan dirinya pada Serikat Pekerja / Buruh yang terdaftar di
Perusahaan. Untuk itu atas kesadaran dan tanpa paksaan, apakah anda memilih untuk masuk menjadi
Anggota Serikat P/B atau tidak ? Berikan alasannya.
MASUK TIDAK

SAYA YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : _______________________________________________________.
NO. KTP : _______________________________________________________.
TEMPAT/TGL LAHIR : _______________________________________________________.
AGAMA : _______________________________________________________.
ALAMAT : _______________________________________________________.

Menyatakan bahwa pada hari ini _________________, tanggal ______________________ seluruh

keterangan di atas adalah yang sebenar-benarnya saya berikan dan berlaku mulai saat ini hingga seterusnya
selama saya di tempatkan bekerja pada perusahaan ini. Bila ternyata dikemudian hari terdapat ketidak
benaran ( keterangan palsu ) diantara data yang saya berikan di atas, maka saya bersedia diberhentikan dari
perusahaan dengan tidak hormat dan tanpa syarat.
Demikianlah surat pernyataan dan kesepakatan ini saya buat dengan ditandatangani diatas materai.
Selanjutnya telah saya baca ulang dihadapan pihak management perusahaan dalam keadaan sadar, sehat,
tanpa ada paksaan maupun tuntutan dari pihak manapun serta dapat dijadikan alat bukti yang sah dikemudian
hari.

Medan, _______________________

DINYATAKAN DAN DISEPAKATI OLEH ,

Pemberi kerja, Penerima kerja,