SURAT LAMARAN

Sukabumi, 03 Oktober 2023

Perihal : Lamaran Menjadi ASN di Lingkungan Kepada

Pemerintah Kabupaten Sukabumi Yth. Bupati Sukabumi
di-
Palabuhanratu
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Alfi Qori Nur Albayan, A.M.Keb

Tempat, tanggal lahir : Sukabumi, 4 Mei 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan/Jurusan : D-III Kebidanan
Alamat domisili saat ini : Kp. Pamoyanan Peuntas RT 02/05 Desa
Kebonpedes Kecamatan Kebonpedes Kabupaten
Sukabumi
Alamat sesuai KTP : Kp. Pamoyanan Peuntas RT 02/05 Desa
Kebonpedes Kecamatan Kebonpedes Kabupaten
Sukabumi
Nomor Telepon/Hp : 085720009884
Dengan ini mengajukan permohonan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
(PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sukabumi untuk formasi Khusus
Jabatan Terampil – Bidan pada Puskesmas Kebonpedes.
Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini saya lampirkan:
1. Scan warna asli Surat Pernyataan yang sudah di tandatangani dan dibubuhi e-
meterai Rp. 10.000.
2. Scan warna asli Surat Keterangan Bekerja di bidang kerja yang relevan yang di
tandatangani oleh Pimpinan unit kerja, sesuai dengan jenjang dan jabatan
fungsional yang dilamar (Ketentuan dapat dilihat pada Kepmen PAN RB No.648
Tahun 2023).
3. Scan warna asli Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku pada saat
pelamaran, yang dibuktikan dengan tanggal masa berlaku yang tertulis pada STR.
4. Scan warna asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik.
5. Scan warna asli Surat Keterangan Aktif Bekerja.
6. Scan warna asli Ijazah.
7. Scan warna asli Transkrip Nilai.
8. Pas foto berpakaian formal terbaru berwarna, tampak depan berlatar belakang
warna merah.

Demikian Surat Lamaran ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan apabila

dikemudian hari ternyata data yang saya sampaikan tidak benar, maka sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku saya bersedia menerima keputusan
panitia seleksi untuk membatalkan kelulusan saya pada Seleksi ASN di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Sukabumi Tahun Anggaran 2023.

Sukabumi, 03 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

(Alfi Qori Nur Albayan, A.M.Keb )