Singaraja, 26 April 2023

Lampiran : 1 (satu) gabung Kepada

Perihal : Permohonan Pengusulan NIPPPK Yth. Bapak Pj Bupati Buleleng
Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Buleleng
di-
Singaraja

Dengan hormat,
Memperhatikan Pengumuman Pengusulan Nomor Induk Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian
Kerja (NIPPPK) Jabatan Fungsional Guru di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Buleleng Tahun
2022 Nomor 800.1.13.2/1854/IV/BKPSDM/2023, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hartatik, S.Pd.
Tempat,Tgl. Lahir : Malang, 25 Pebruari 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1 – Pendidikan Guru Sekolah Dasar
Alamat : Banjar Dinas Gunung Sari, Desa Sepang Kelod, Kecamatan
Busungbiu, Kabupaten Buleleng
Nomor HP/Wa. : 08814608291
Alamat e-mail : hartatikluh@gmail.com

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat memenuhi persyaratan administrasi

pengusulan Nomor Induk Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Pemerintah Kabupaten
Buleleng Tahun 2022 dengan formasi jabatan Ahli Pertama Guru Kelas, unit kerja penempatan
SD Negeri 2 Sepang Kelod.
Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya unggah dokumen:
1. File Scan Pas foto terbaru pakaian formal dengan latar belakang merah
2. File Scan Surat Lamaran
3. File Scan Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) yang masih berlaku/Surat Keterangan
4. File Scan Ijazah Pendidikan Terakhir beserta Transkrip Nilai Asli
5. File Scan Surat Pernyataan 5 Poin
6. File Scan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
7. File Scan Daftar Riwayat Hidup
8. File Scan Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi Narkotika, Psikotropika, Prekurzor, dan Zat
dan Adiktif Lainnya
9. File Scan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter yang berstatus PNS

Demikian surat permohonan ini disampaikan, adapun seluruh data dan berkas yang saya berikan
adalah benar, apabila di kemudian hari ditemukan data tidak benar, maka saya menerima
keputusan Panitia Pengadaan ASN Kabupaten Buleleng Tahun Anggaran 2022. Terimakasih.

Hormat saya,

Materai

(Hartatik, S.Pd.)