Singaraja, 30 Desember 2021

Lampiran : 1 (satu) gabung Kepada

Perihal : Permohonan Pengusulan NIPPPK Yth. Bapak Bupati Buleleng
Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kabupaten Buleleng
di-
Singaraja

Dengan hormat,
Memperhatikan Pengumuman Pengusulan Nomor Induk Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian
Kerja (NIPPPK) Pemerintah Kabupaten Buleleng Tahun 2021 Nomor
800/4413/XII/BKPSDM/2021, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : I GEDE INDRA JAYA
Tempat, Tgl. Lahir : KUBUTAMBAHAN, 15 SEPTEMBER 1985
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pendidikan : S-1 PENDIDIKAN AGAMA HINDU
Alamat : BANJAR DINAS PASEK, DESA KUBUTAMBAHAN, KECAMATAN
KUBUTAMBAHAN, KABUPATEN BULELENG
Nomor HP/Wa. : 087762846046
Alamat e-mail : indrajayapande@gmail.com
Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat memenuhi persyaratan administrasi
pengusulan Nomor Induk Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Pemerintah Kabupaten
Buleleng Tahun 2021 dengan formasi jabatan Ahli Pertama - Guru Agama Hindu (Umum),
unit kerja penempatan SD Negeri 3 Menyali.
Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya unggah dokumen:
a. Pas photo terbaru pakaian formal dengan latar belakang warna merah
b. Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) yang masih berlaku/Surat
Keterangan c. Ijazah beserta transkrip nilai
c. Surat
Pernyataan
d. Berkas pendukung
lainnya

Demikian surat permohonan ini disampaikan, adapun seluruh data dan berkas yang saya berikan
adalah benar, apabila di kemudian hari ditemukan data tidak benar, maka saya menerima
keputusan Panitia Pengadaan ASN Kabupaten Buleleng Tahun Anggaran 2021. Terima kasih.

Hormat saya,

(I GEDE INDRA JAYA)