KASUS

Tuan M datang ke RS tanggal 18 Februari 2016 dengan keluhan nyeri kepala

dan tenggorokan.Nyeri ini dirasakan sejak 7 hari yang lalu disertai pilek yang
sering kambuh dan ingus yang kental di hidung.Nyeri dirasakan semakin hebat
jika pasien menelan makanan dan menundukkan kepala.Pasien mengalami
penurunan berat badan sebanyak 1 kg dari berat badan sebelumnya.Pasien
mengaku pernah mempunyai riwayat penyakit THT sebelumnya.Setelah
melakukan pemeriksaan pasien didiagnosa menderita sinusitis.

1.1 Pengkajian
1. Identitas/ biodata klien
Nama : Tn. M
Tempat tanggal lahir : Surabaya, 18 September 1964
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia

Penanggung Jawab
Nama : Ny. P
Alamat : Jln. Argolawu no.49 Surabaya
Hubungan dg klien : Istri

2. Riwayar Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri kepala dan
tenggorokan.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Tuan M datang ke RS tanggal 18 Februari 2016 dengan keluhan nyeri
kepala dan tenggorokan.Nyeri ini dirasakan sejak 7 hari yang lalu
disertai pilek yang sering kambuh dan ingus yang kental di
hidung.Nyeri dirasakan semakin hebat jika pasien menelan makanan
 dan menundukkan kepala.Pasien mengalami penurunan berat badan
sebanyak 1 kg dari berat badan sebelumnya.Pasien mengaku pernah
mempunyai riwayat penyakit THT sebelumnya.Setelah melakukan
pemeriksaan pasien didiagnosa menderita sinusitis.
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengaku pernah mempunyai riwayat THT.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita sinusitis.
e. Keadaan Lingkungan
Pasien bertempat tinggal di lingkungan yang kurang bersih, ventilasi
rumah kurang (tidak adekuat).

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Suhu : 38ºC
2) Nadi : 84 /menit
3) TD : 120/80 mmHg
4) RR : 25 /menit
5) BB : 62 kg
6) Tinggi badan : 170 cm

b. Pemeriksaan B1 – B6
B1 (breathing) : Tidak teratur, suara nafas ronkhi berhubugan
dengan
adanyasecret kental pada hidung
B2 (blood) : Normal
B3 (brain) : Pasien composmentis
B4 (bladder) : Normal
B5 (bowel) : Nafsu makan menurun ,porsi makan menurun dan
BB turun
B6 (bone) : Kelemahan otot dan malaise
 c. Pemeriksaan Penunjang
a) Rinoskopi anterior
b) Rinoskopi posterior
c) Nyeri tekan pipi sakit
d) Transiluminasi
e) X Foto sinus paranasalais

4. Analisa Data

Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
1. Data subjektif: Inflamasi pada sinus
Pasien mengeluh nyeri frontal
kepala.
Data objektif: Peradangan
Nyeri
Pasien tampak gelisah,
didapati skala nyeri 8, Nyeri pada kepala
RR= 25 x/ menit.

2. Data subjektif: Inflamasi pada sinus

Pasien mengeluh frontal
sesak nafas.
Data objektif: Produksi secret
Ada retraksi dinding meningkat
dada, penggunaan
Bersihan jalan nafas
pernafasan cuping Akumulasi secret
tidak efektif
hidung, suara nafas
ronkhi, RR=25 Bersihan jalan nafas
x/menit. tidak efektif

Ronkhi
Sesak nafas
3. Data subjektif: Inflamasi
Pasien mengeluh tidak
nafsu makan. Produksi secret
Data objektif: meningkat
Penurunan berat badan Gangguan
dari 63 kg menjadi 62 Secret terakumulasi pemenuhan nutrisi
kg, makanan yang dihidung kurang dari
disajikan tidak pernah kebutuhan
dihabiskan. Hidung tersumbat

Penciuman terganggu
 Tidak bisa mencium
aroma makanan

Nafsu makan menurun

Nutrisi tidak terpenuhi

4. Data subjektif: Inflamasi

Pasien mengeluh tidak
bisa tidur dengan Rasa tidak nyaman Gangguan istirahat;
nyenyak. karena hidung tersumbat tidur berhubungan
Data objektif: (buntu) dengan hidung
Gelisah, lemas, mata tersumbat (buntu)
cowong, tidur kurang Tidur tidak nyenyak
dari 6-8 jam perhari.
5. Data Subjektif: Infeksi saluran
Pasien mengeluh pernafasan atas
kedinginan
Data Objektif: Makrofag menangkap
Suhu tubuh= 38°C benda asing yang masuk
ke tubuh

Merangsang
pengeluaran mediator Hipertermi
kimia

Prostalglandin

Peningkatan set. point

Hipotalamus

Suhu tubuh meningkat

1.2 Diagnosa
1. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan pada hidung.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya secret yang
mengental.
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan nafsu makan menurun.
4. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan hidung tersumbat.
5. Hipertermi berhubungan dengan reaksi infeksi.
1.3 Intervensi
1. Nyeri (kepala, tenggorokan) berhubungan dengan peningkatan
tekanan sinus sekunder terhadap peradanggan sinus paranasal.
Tujuan : Nyeri yang dirasakan klien berkurang atau menghilang dalam waktu
1x24 jam.
Kriteria hasil :
a. Klien mengungkapkan nyeri yang dirasakan berkurang atau menghilang
b. RR=16-20 x/menit, Nadi=60-100x/menit, ekspresi wajah klien tidak
menyeringai lagi.
c. Skala nyeri 2
Intervensi Rasional
1. Kolaborasi pemberian obat 1. Obat analgesic dapat
analgesic menurunkan atau menghilangkan
rasa nyeri.
2. Ajarkan Teknik distraksi atau 2. Teknik distraksi diharapkan bisa
pengalihan nyeri dengan teknik menurunkan skala nyeri setelah
relaksasi pengobatan dengan obat
analgesic.
3. Observasi TTV, Keluhan klien dan 3. Observasi dilakukan untuk
skala nyeri memastikan bahwa nyeri
berkurang yang ditandai dengan
RR dalam skala normal.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya secret
yang mengental
Tujuan : Jalan nafas kembali efektif dalam waktu 10 – 15 menit
Kriteria Hasil :
d. Klien tidak lagi menggunakan pernafasan cuping hidung
e. Tidak ada suara nafas tambahan
f. Ronkhi (-)
g. TTV normal
Intervesi Rasional
1. Kolaborasi pemberian nebulising 1. Nebulizing dapat mengencerkan
secret dan berperan sebagai
bronkodilator untuk melebarkan
jalan nafas.
2. Foto thoraks dada serta melakukan 2. Mengetahui letak secret dan
clapping atau vibrasi mengakumulasi secret di
supsternal sehingga mudah untuk
di drainase.
3. Kolaborasi melakukan suction 3. Mengeluarkan secret dari paru.
(pada px. yang mengalami
penurunan kesadaran dan tidak
mampu melakukan batuk efektif). 4. Mengeluarkan secret dari jalan
4. Ajarkan batuk efektif (pada px. nafas khusunya pada pasien yang
yang tidak mengalami penurunan tidak mengalami penurunan
kesadaran dan mampu melakukan gangguan kesadaran dan bisa
batuk efektif). melakukan batuk efektif.
5. Observasi TTV 5. Untuk mengetahui perkembangan
kesehatan klien
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan nafsu makan menurun.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi klien kembali terpenuhi dalam waktu 5x24 jam
Kriteria Hasil :
a. Berat badan klien kembali seperti semula (63kg), BB normal= 63 kg
b. Makanan yang disajikan selalu dihabiskan
Intervensi Rasional
1. Sajikan makanan secara menarik 1. Dengan menu yang bervariasi,
dengan memperhatikan nutrisi dapat menumbuhkan nafsu
yang diperlukan oleh klien. makan klien sehingga kebutuhan
nutrisi klien kembali terpenuhi.
2. Catat intake dan output makanan 2. Mengetahui perkembangan
klien pemenuhan kebutuhan nutrisi
klien.
3. Dengan sedikit tapi sering dapat
3. Anjurkan makan sedikit sedikit mengurangi penekanan pada
tapi sering. lambung
4. Dengan pemahaman yang baik
4. Berikan helath education tentang nutrisi akan memotivasi
pentingnya makanan bagi proses untuk meningkatkan pemenuhan
penyembuhan. nutrisi.
4. Gangguan Istirahat tidur berhubungan dengan hidung tersumbat
Tujuan :Klien dapat istirahat dan tidur dengan nyaman.
Kriteria Hasil :
a. Klien dapat tidur 6-8 jam perhari
b. Tidak gelisah
c. Mata tidak cowong
d. Klien tidak lemas
Intervensi Rasional
1. Kaji kebutuhan tidur klien 1. Mengetahui permasalahan klien
dalam pemenuhan kebutuhan ;
istirahat klien
2. Ciptakan suasana yang nyaman 2. Klien dapat tidur dengan tenang.
3. Kolaborasi pemberian obat tidur 3. Agar klien dapat tidur
5. Hipertermi berhubungan dengan reaksi infeksi
Tujuan : Suhu kembali dalam keadaan normal
Kriteria Hasil :
a. Suhu tubuh 36,5-37,5 C
b. Kulit hangat dan lembab, membran mukosa lembab
Intervnsi Rasional
1. Monitoring perubahan suhu tubuh 1. Suhu tubuh harus dipantau secara
efektif guna mengetahui
perkembangan dan kemajuan dari
pasien.
2. Berikan kompres hangat 2. Dapat membantu mengurangi
 demam
3. Kolaborasi pemberian antipiretik 3. Mengurangi demam dengan aksi
sentralnya pada hipotalamus,
meskipun demam mungkin dapat
berguna dalam membatasi
pertumbuhan organisme dan
autodestruksi dari sel-sel
terinfeksi.

1.4 Implementasi
NO No DX Implementasi Paraf
1. 1 1. Mengkolaborasi pemberian Perawat A
obat analgesic
2. Mengajarkan Teknik distraksi
atau pengalihan nyeri dengan
teknik relaksasi
3. Mengobservasi TTV, Keluhan
klien dan skala nyeri

1.5 Evaluasi

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Evaluasi

1. Nyeri kepala, - S : Px mengatakan kalau
tenggorokan Nyerinya berkurang
berhubungan dengan O : - Klien mengungkapkan
peradangan pada nyeri yang dirasakan
hidung. berkurang atau menghilang
- RR=16-20 x/menit,
Nadi=60-100x/menit,
ekspresi wajah klien tidak
menyeringai lagi.
- Skala nyeri 2
A : Masalah teratasi
P : Rencana dihentikan
 ASUHAN KEPERAWATAN

4.1 Pengkajian
1. Anamnesa
Penyakit Sinusitis dapat menyerang pada segala usia terbanyak pada
kelompok usia21-30 tahun dengan frekuensi antara laki-laki dan
perempuan seimbang. Bayi di bawah 1 tahun tidak menderita sinusitis
karena pembentukan sinusnya belum sempurna. Hasil positif pada tes kulit
yang terbanyak adalah debu rumah (87,75%), tungau (62,50%) dan
serpihan kulit manusia (50%).

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pada klien dengan Sinusitis keluhan utamayang timbul seperti nyeri
kepala dan tenggorokan, nyeri di bola mata, demam, ingus kental di
hidung, hidung tersumbat, pusing, penciuman berkurang.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Klien biasanya pernah mempunyai riwayat penyakit THT, Pernah
menderita penyakit akut dan pendarahan hidung atau trauma.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Sinusitis bukan merupakan penyakit keturunan

3. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada klien dengan sinusitis meliputi pemeriksaan fisik
umum per system dan observasi keadaan umum, dan pemeriksaan TTV.
a. keadaan umum
b. Tanda- tanda Vital
Nadi : 84x /menit, Tekanan Darah : 120/80 mmHg, RR : 20x /menit
c. B1-B6
B1 (breathing) : Tidak teratur, suara nafas ronkhi berhubugan
dengan adanya
 secret kental pada hidung
B2 (blood) : Normal
B3 (brain) : Pasien composmentis
B4 (bladder) : Normal
B5 (bowel) : Nafsu makan menurun ,porsi makan menurun dan
BB turun
B6 (bone) : Kelemahan otot dan malaise

4. Pemeriksaan penunjang
1. Rinoskopi anterior : Mukosa merah, Mukosa bengkak, Mukopus di
meatus medius
2. Rinoskopi posterior : Mukopus nasoparing
3. Nyeri tekan pipi sakit
4. Transiluminasi : kesuraman pada sisi sakit
5. X Foto sinus paranasalais : Kesuraman, Gambaran “airfluidlevel”,
Penebalan mukosa

4.2 Diagnosa
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sekresi berlebihan sekunder
akibat proses inflamasi
2. Hipertermia b.d proses inflamasi, pemajanan kuman
3. Nyeri akut b.d iritasi jalan nafas atas sekunder akibat infeksi
4. Ansietas b.d proses penyakit (kesulitan bernafas) , perubahan dalam status
kesehatan (Eksudat purulen)
5. Defisiensi pengetahuan b.d kurang informasi tentang penyakit yang
diderita dan pengobatannya
6. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelelahan
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake nutrisi yang tidak adekuat
4.3 Intervensi
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sekresi berlebihan sekunder
akibat proses inflamasi
Ketidakefektifan NOC NIC
bersihan jalan nafas a. Respiratory status: Airway suction
ventilation a. Pastikan
Definisi : b. Respiratory status : kebutuhan oral
Ketidakmampuan untuk airway patency atau tracheal
membersihkan sekresi suctioning
atau obstruksi dari Kriteria hasil : b. Auskultasi suara
saluran pernafasan a. Mendemonstrasikan napas sebelum
untuk mempertahankan batuk efektif dan dan sesudah
kebersihan jalan nafas. suara napas yang suctioning
bersih, tidak ada c. Informasikan
Batasan karakteristik : sianosis dan dispeneu pada klien pada
a. Tidak ada batuk (mampu keluarga tentang
b. Suara mengeluarkan sputum, suctioning
nafastambahan mampu bernapas d. Minta klien
c. Perubahan dengan mudah, tidak napas dalam
frekuensinafas ada pursed lips) sebelum suction
d. Perubahan irama b. Menujukan jalan dilakukan
nafas napas yang paten e. Berikan oksigen
e. Sianosis (pasien tidak merasa dengan
f. Kesulitan berbicara tercekik, irama napas, menggunakan
Atau mengeluarkan frekuensi pernafasan nasal untuk
suara Penurunan dalam rentang memfasilitasi
bunyi nafas normal,tidak ada suara suction
g. Dipsneu napas upnormal) nasotracheal
h. Sputum dalam c. Mampu f. Gunakan alat
jumlah berlebihan mengindentifikasikan yang steril setiap
i. Batuk tidak efektif dan mencegah factor melakukan
j. Orthopneu yang menghambat tindakan
k. Gelisah jalan napas g. Anujrkan pasien
l. Mata terbuka lebar untuk istirahat
dan napas dalam
Faktor yang setelah kateter
Berhubungan dikeluarkan dari
Lingkungan : nasotracheal
a. Perokok pasif h. Monitor status
b. Mengisap asap oksigen pasien
c. Merokok i. Ajarkan keluarga
bagaimana cara
Obstruksi jalan nafas : melakukan
a. Spasme jalan nafas suction
b. Mokus dalam j. Hentikan suction
jumlah berlebihan dan berikan
c. Eksudat dalamjalan oksigen apabila
 alveoli pasien
d. Materi asing dalam menunjukan
jalan nafas brikaldi
e. Adanya jalan nafas k. Buka jalan
tambahan napas, gunakan
f. Sekresi bertahan / teknik chinlift
sisa sekresi l. Posisikan pasien
g. Sekresi dalam untuk mengatur
bronki fentilasi
m. Pasang mayo
Fisiologi bila perlu
a. Jalan nafas alergi n. Melakukan fisio
b. Asma terapi dada bila
c. Penyakit paru perlu
obstruktif kronik o. Auskultasi suara
d. Hiperplasi dinding napas catat
bronchial adanya suara
e. Infeksi tambahan
f. Disfungsi p. Monitor respirasi
neorumuskuler dan status
oksigen

2. Hipertermia b.d proses inflamasi, pemajanan kuman

Hipertermi NOC NIC
Thermoregulation Fever theatment
Definisi: Kriteria hasil : a. Monitor suhu
Peningkatan suhu tubuh a. Suhu tubuh dalam sesering
diatas kisaran normal rentang normal mungkin
b. Nadi dan RR dalam b. Monitor IWL
Batasan karakteristik : rentang normal c. Monitor warna
a. Konvulsi c. Tidak ada perubahan dan suhu kulit
b. Kulit kemerahan warna kulit dan tidak d. Monitor
c. Peningkatan suhu ada pusing penurunan
tubuh diatas kisaran tingkat
normal kesadaran
d. Kejang e. Monitor WBC,
e. Takikardi Hb, dan Hct
f. Takipnea f. Monitor intake
dan output
Faktor yang g. Berikan
Berhubungan antipiretik
a. Anastesia h. Berikan
b. Penurunan respirasi pengobatan
c. Dehidrasi untuk mengatasi
d. Pemajanan penyebab
lingkungan yang demam
 panas i. Selimuti pasien
e. Penyakit j. Lakukan
f. Pemakaian pakaian kolaborasi
yang tidak sesuai pemberian IV
dengan suhu k. Kompres pasien
lingkungan pada lipat paha
g. Peningkatan laju dan aksila
metabolisme l. Tingkatkan
h. Medikasi sirkulasi udara
i. Trauma m. Monitor suhu
j. Aktifitas berlebihan minimal 2 jam
n. Monitor TD,
nadi, RR
o. Monitor warna
dan suhu kulit
p. Tingkatkan
intake cairan dan
nutrisi
q. Selimuti pasien
untuk mencegah
hilangnya
kehagangatan
tubuh
r. Ajarkan pada
pasien cara
mencegah
keletihan akibat
panas
s. Auskultasi TD,
nadi, suhu,dan
RR
t. Catat adanya
fluktuasi tekana
darah
u. Auskultasi TD
pada kedua
lengan dan
bandingkan
v. Monitor suara
paru
w. Monitor kualitas
dari nadi
x. Monitor sianosis
perifer
y. Identifikasi
penyebab dari
perubahan
z. Identifikasi pola
 pernapasan
upnormal

Analgesic
Administration
a. Tentukan pilihan
analgesik
tergantuentukan
lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan
derajat nyeri
sebelum
pemberian obat
b. Cek instruksi
dokter tentang
jenis obat, dois,
dan frekuensi
c. Cek riwayat
alergi
d. Tentukan
analgesik pilihan,
rute peberian,
dan dosis optimal
e. Pilih rute
pemberian secara
IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
f. Berikan
analgesik tepat
waktu terutama
saat nyeri hebat
3. Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan hepar yang
mengalami inflamasi hati dan bendungan vena porta
Nyeri Akut NOC NIC
a. Pain level Pain Manajemen
Definisi : b. Pain control a. Lakukan
Pengalaman sensor dan c. Comfort level pengkajian nyeri
emosional ag tidak secara
menyenangkan yang Kriteria hasil : komperhensif
muncul akibat a. Mampu mengontrol termasuk lokasi,
kerusakan jaringan yan nyeri (tahu penyebab karakteristik,
aktul atau potensial atau nyeri, mampu durasi, frekuensi,
digambarkan dalam hal menggunakan tehnik kualitas dan
kerusakan sedemikian nonfarmakologi untuk faktor presipitasi
rupa (International mengurangi nyeri, b. Obserfasi reaksi
Asociation For The mencari bantuan) nonverbal dari
Study of Pain) : Awitan b. Melaporkan bahwa ketidak
yang iba-tiba atau nyeri berkurang nyamanan
lambat dari intensitas dengan menggunakan c. Gunakan teknik
ringan hingga berat manajemen nyeri komunikasi
dengan akhir yang daat c. Mampu mengenali terapeutik untuk
diantisipasi atau nyeri (skala, mengetahui
diprediksi dan intensitas, frekuensi, pengalaman
berlangsung < 6 bulan. dan tanda nyeri) nyeri pasien
d. Menyatakan rasa d. Kaji kutur yang
Batasan karakteristik : nyaman setelah nyeri mempengaruhi
a. Perubahan selera berkurang respon nyeri
makan e. Evaluasi
b. Perubahan tekanan pengalaman
darah nyeri masa
c. Perubahan lampau
frekuensi jantung f. Bantu pasien dan
d. Perubahan keluarga untuk
frekuensi mencari dan
pernafasan menemukan
e. Laporan isyarat dukungan
f. Diaforesis g. Kontrol
g. Perilaku distraksi lingkungan yang
(Miss; berjalan dapat
mondar-mandir mempengaruhi
mencari oranglain nyeri seperti
atau aktifitaslain, suhu ruangan,
altifitas yang pencahayaan,
berulang) dan kebisingan
h. Mengekrpersikan h. Kurangi faktor
perilaku (Miss; presipitasi nyeri
Gelisah, merengek, i. Pilih dan lakukan
menangis). penanganan
i. Masker wajah (Mis; nyeri
mata kurang (farmakologi,
bercahaya, tamak non farmakologi
kacau, gerakan dan
mata berpencar ata interpersonal)
tetappada satu foku j. Berikan
meringis) analgetik untuk
j. Sikap melindungi mengurangi
area nyeri nyeri
k. Fokus menyempit k. Tingkatkan
(Miss; gangguan istirahat
persepsi nyeri, l. Kolaborasi
hambatan proses dengan dokter
berfikir, penurunan jika ada keluhan
intraksi dengn dan tindakan
 oranglain dan nyeri tidak
lingkungan) berhasil
l. Indikasi nyeri yang
dapat diamati Analgesic
m. Perubahan posisi Administration
untuk menghidari a. Tentukan pilihan
nyeri analgesik
n. Sikap tubuh tergantuentukan
melindungi lokasi,
o. Dilatasi pupil karakteristik,
p. Melaporkan nyeri kualitas, dan
secara verbal derajat nyeri
q. Gangguan tidur sebelum
pemberian obat
Faktor yang b. Cek instruksi
Berhubungan dokter tentang
Agen cedera (Miss; jenis obat, dois,
Biologis, zat kimia, fisik, dan frekuensi
psikologis) c. Cek riwayat
alergi
d. Tentukan
analgesik
pilihan, rute
peberian, dan
dosis optimal
e. Pilih rute
pemberian secara
IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
f. Berikan
analgesik tepat
waktu terutama
saat nyeri hebat

4. Ansietas b.d proses penyakit (kesulitan bernafas) , perubahan dalam

status kesehatan ( Eksudat purulen).
Ansietas NOC NIC
Definisi : Perasaan tidak a. Anxiety Self-control Anxiety Reduction
nyaman atau b. Anxiety level (Penurunan
kekhawatiran yang samar c. Coping Kecemasan)
disertai respon autonom a. Gunakan
(sumber sering kali tidak Kriteria hasil : pendekatan yang
spesifik atau tidak a. Klien mampu menenangkan
dikietahui oleh individu); mengidentifikasi dan b. Nyatakan dengan
perasaan takut yang mengungkapkan gejala jelas harapan
disebabkan oleh cemas terhadap pelaku
antisipasiterhadap b. Mengidentifikasi,men pasien
bahaya. Hal ini gungkapkan dan c. Jelaskan semua
merupakan isyarat mengungkapkan untuk prosedur dan apa
kewaspadaan yang mengontrolcemas yang dirasakan
memperingatkan individu c. Vital sign dalam batas selama prosedur
akan adanya bahaya dan normal d. Pahami prespektif
memampukan individu d. Postur tubuh,ekspresi pasien terhadap
untuk bertindak wajah, bahasa tubuh situasi stress
menghadapi ancaman. dan tingkat aktivitas e. Temani pasien
mununjukkan untuk memberikan
Batasan karakteristik : berkurangnya keamanan dan
a. Perilaku kecemasan. mengurangi takut
a) Penurunan f. Dorong keluarga
produktifitas untuk menemani
b) Gerakan yang anak
irelevan g. Lakukan back/neck
c) Gelisah rub
d) Melihat sepintas h. Dengarkan dengan
e) Insomnia penuh perhatian
f) Kontak mata yang i. Identifikasi tingkat
buruk kecemasan
g) Mengekspresikan j. Bantu pasien
kekhawatiran mengenalsituasi
karena perubahan yang menimbulkan
dalam peristiwa kecemasan
hidup k. Dorong pasien
h) Agitasi untuk
i) Mengintai mengungkapkan
j) Tampak waspada perasaan,ketakutan,
persepsi
b. Affektif l. Instruksikan pasien
a) Gelisah, disstres menggunakan
b) Kesedihan yang tekhnikrelaksasi
mendalam m. Berikan obat untuk
c) Ketakutan mengurangi
d) Perasaan tidak kecemasan.
adekuat
e) Berfokus pada
diri sendiri
f) Peningkatan
kewaspadaan
g) Iritabilitas
h) Gugup senang
berlebihan
i) Rasa nyeri yang
meningkatkan
ketidak
 berdayaan
j) Peningkatan rasa
ketidak
berdayaan yang
persisten
k) Bingung,menyes
al
l) Ragu/tidak
percaya diri
m) Khawatir

c. Fisiologis
a) Wajah tegang,
tremor tangan
b) Peningkatan
keringat
c) Peningkatan
ketegangan
d) Gemetar,tremor
e) Suara bergetar

d. Simpatik
a) Anoreksia
b) Eksitasi
kardiovaskular
c) Diare,mulut
kering
d) Wajah merah
e) Jantung berdebar-
debar
f) Peningkatan
tekanan darah
g) Peningkatan
denyut nadi
h) Peningkatan
reflex
i) Peningkatan
frekuensi
pernapasan,pupil
melebar
j) Kesulitan
bernapas
k) Vasokonstriksi
superficial
l) Lemah, kedutan
pada otot

e. Parasimpatik
 a) Nyeri abdomen
b) Penurunan
tekanan darah
c) Penurunan denyut
nadi
d) Diare,mual,vertig
o
e) Letih,gangguan
tidur
f) Kesemutan pada
ekstremitas
g) Sering berkemih
h) Anyang-anyangan
i) Dorongan segera
berkemih

f. Kognitif
a) Menyadari gejala
fisiologis
b) Bloking
fikiran,konfusi
c) Penurunan lapang
persepsi
d) Kesulitan
berkonsentrasi
e) Penurunan
kemampuan untuk
belajar
f) Penurunan
kemampuan
untukmemecahkn
masalah
g) Ketakutan
terhadap
konsekuensi yang
tidakspesifik
h) Lupa,gangguan
perhatian
i) Khawatir,
melamun
j) Cenderung
menyalahkan
orang lain

Faktor yang
Berhubungan :
a. Perubahan dalam
(status ekonomi,
b. Lingkungan,status
kesehatan,polaintera
ksi, fungsi
peran,status peran)
c. Pemajanan toksin
d. Terkait keluarga
e. Herediter
f. Infeksi/kontaminan
interpersonal
g. Penularan oenyakit
interpersonal
h. Krisis maturasi,krisis
situasional
i. Stress,ancaman
kematian
j. Penyalahgunaan zat
k. Ancaman pada
(status ekonomi,
l. Lingkungan, status
kesehatan,pola
interaksi, fungsi
peran, status
peran,konsepdiri)
m. Konflik tidak
disadari mengenai
tujuan penting hidup
n. Konflik tidakdisadari
mengenai nilai yang
esensial/penting
o. Kebutuhan yang
tidak dipenuhi
5. Defisiensi pengetahuan b.d kurang informasi tentang penyakit yang
diderita dan pengobatannya
Defisiensi pengetahuan NOC NIC
a. knowledge : disease Teaching : disease
Definisi : process proses
Ketiadaan atau defisiensi b. knowledge : health a. berikan penilaian
informasi kognitif yang behavior tentang timgkat
berkaitan dengan topic Kriteria hasil : pengetahuan
tertentu. a. pasien dan keluarga pasien tentang
menyatakan proses penyakit
Batasan karakteristik : pemahaman tentang yang spesifik
a. Perilaku hiperbola penyakit, kondisi, b. jelaskan
b. Ketidakakuratan prognosis dan program patofisiologi dari
mengikuti perintah pengobatan penyakit bagaimna
c. Ketidakakuratan b. pasien dan keluarga halini
melakukan tes mampu melaksanakan berhubungan
 d. Perilaku tidak tepat prosedur yang dengan anatomi
(mis., hysteria, dijelaskan secara benar dan fisiologi,
bermusuhan, agitasi, c. pasien dan keluarga dengan cara yang
apatis) mampu menjelaskan tepat
e. Pengungkapan kembali apa yang c. gambarkan tanda
masalah dijelaskan perawat/tim dan gejala yang
kesehatan lainnya biasa muncul pada
Faktor yang penyakit,dengan
Berhubungan : cara yang tepat
a. keterbatasan kognitif d. identifikasi
b. salah interpretasi kemungkinan
informasi penyebab, dengan
c. kurang panjanan cara yang tepat
d. kurang minat dalam sedangkan
belajar informasi pada
e. kurang dapat pasien tentang
mengingat kondis,dengan
f. tidak familier cara yang tepat
dengan sumber e. hindari jaminan
informasi yang kosong
f. sedangkan bagi
keluarga atau SO
informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang
tepat
g. diskusi perubahan
gaya hidup yang
mungkin
diperlukan untuk
mencegah
komplikasidi masa
yang akan dating
dan atau proses
pengontrolan
penyakit
h. diskusi pilihan
terapi atau
penanganan
i. dukung pasien
untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan
second opinion
dengan cara yang
tepat atau di
indikasikan
j. rujuk pasien pada
 grup atau agensi di
komunitas
local,dengan cara
yang tepat
k. intruksikan pasien
mengenai tanda
dan
gejalauntukmelapo
rkan pada
pemberian
perawatan
kesehatan yang
tepat.

6. Intoleran aktivitas berhubungan dengan malaise

Intoleransiaktifitas NOC NIC
Definisi :Ketidakcukupan a. Energy conservation Activity therapy
energy b. Aktifitiy tolerance a. Kolaborasidengante
sikologiataufisiologiuntu c. Selfcare : ADLs nagarehabilitasi
kmelanjutkanataumenyel Kriteriahasil : medic
esaikanaktifitaskehidupan a. Berpartisipasidalamakt dalammerencanakan
sehari-hari yang ifitasfisiktanpadisertaip program terapi yang
harusatau yang eningkatantekanandara tepat
ingindilkukan h, nadi, dan RR b. Bantu
Batasankarakteristik : b. Mampumelakukanaktif klienuntukmengiden
a. Respontekanandarah itassehari-hari (ADLs) tifikasiaktivitas
abnormal secaramandiri yang
terhadapaktifitas c. TTV normal mampudilakukan
b. Frekuensijantung d. Energy sikomotor c. Bantu
abnormal e. Level kelemahan untukmemilihaktivit
terhadapaktifitas f. Mampuberpindahdeng askonsisten yang
c. Perubahan EKG yang anatautanpabantuanalat sesuaidengankemam
mencerminkanaritmia g. Status puanfisik,
d. Perubahan EKG yang kardiopulmonariadeku psikologidan social
mencerminkaniskemi at d. Bantu
a h. Sirkulasi status baik untukmengidentifik
e. Ketidaknyamanansete i. Status respirasi : asidanmendapatkans
lahberaktifitas pertukaran gas umber yang
f. Dyspnea danventilasiadekuat diperlukan
setelahberaktifitas untukaktivitas yang
g. Menyatakanmerasalet diinginkan
ih e. Bantu
h. Menyatakanmerasale untukmendapatkana
mah lat bantu
Factor yang aktivitassepertikursi
berhubungan : roda, krek
a. Tirah baring f. Bantu
 atauimobilisasi untukmengidentifik
b. Kelemahanumum asiaktivitas yang
c. Ketidakseimbanganant disukai
arasuplaidanoksigen g. Bantu
d. Imobilitas klienuntukmembuatj
e. Gaya hidupmonoton adwallatihan di
waktuluang
h. Bantu
pasien/keluargauntu
kmengidentifikasike
kurangandalambera
ktifitas
i. Sediakanpenguatanp
ositifbagi yang
aktifberaktifitas
j. Bantu
pasienuntukmengem
bangkanmotivasidiri
danpenguatan
Monitor responfisik,
emosi, social dan
spiritual.
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake nutrisi yang tidak adekuat
Ketidakseimbangan NOC NIC
nutrisi kurang dari a. Nutritional Status : Nutrion Management
kebutuhan tubuh b. Nutritional Status : a. Kaji adanya alergi
Definisi : Asupan nutrisi food and fluid makanan
tidak cukup untuk c. Intake b. Kolaborasi dengan
memenuhi kebutuhan d. Nutritional Status : ahli gizi untuk
metabolic nutrient intake menentukan jumlah
Batasan karakteristik : e. Weight control kalori dan nutrisi
a. Kram abdomen yang dibutuhkan
b. Nyeri abdomen Kriteria Hasil psien
c. Menghindari a. Adanya peningkatan c. Anjurkan pasien
makanan berat badan sesuai untuk
d. Berat badan 20% atau tujuan meningkatkan
lebih dibawah berat b. Berat badan ideal intake Fe
badan ideal sesuai dengan tinggi d. Anjurlkan pasien
e. Kerapuhan kapiler badan untuk
f. Diare c. Mampu meningkatkan
g. Kehilangan rambut mengidentifikasi protein dan vitamin
berlebihan kebutuhan nutrisi C
h. Bising usus hiperaktif d. Tidk ada tanda alnutrisi e. Berikan substransi
i. Kurang makanan e. Menunjukkan gula
j. Kurang informasi peningkatan fungsi f. Yakinkan diet yang
k. Kurang minat pada pengecapan dari dimakan
makananan menelan mengandung tinggi
l. Penurunan berat f. Tidak terjadi serat untuk
badan dengan asupan penurunan berat badan mencegah
makanan adekuat yang berarti konstipasi
m. Kesalahan konsepsi g. Berikan makanan
n. Kesalahan informasi yang terpilih
o. Membrane mukosa (sudah
pucat dikonsultasikan
p. Ketidakmampuan dengan ahli gizi)
memakan makanan h. Ajarkan pasien
q. Tonus otot menurun bagaimana
r. Mengeluh gangguan membuat catatan
sensai rasa makanan harian
s. Mengeluh asupan i. Monitor jumlah
makanan kurang dari nutrisi dan
RDA (recomemded kadungan kalori
daily allowance) j. Berikan informasi
t. Cepat kenyang tentang kebutuhan
sebelum makan nutrisi
u. Sariawan ronga mulut k. Kaji kemampuan
v. Steatorea pasien untuk
w. Kelemahan otot mendapatkan
pengunyah nutrisi yang
x. Kelemahan otot untuk dibutuhkan
menelan
Nutrion Monitoring
Faktor – factor yang a. BB pasien dalam
berhubungan : batas normal
a. Factor biologis b. Monitor adanya
b. Factor ekonomi penuunan berat
c. Ketidakmampuan badan
untuk mengabsorbsi c. Monitor tipe dan
nutrient jumlah aktivitas
d. Ketidakmampuan yang biasa
untuk mencerna dilakukan
makanan d. Monitor interaksi
e. Ketidakmampuan anak atau orangtua
untuk menelan selama makan
makanan e. Monitor
f. Factor psikologis lingkungan selama
makan
f. Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam makan
g. Monitor kulit
keringdn perubahan
pigmentasi
h. Monitor turgor
 kulit
i. Monitor
kekeringan, rambut
kusam, dan mudah
patah
j. Monitor mual dan
mutah
k. Monitor kadar
albumin, total
protein, HB, dan
kadar Ht
l. Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
m. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
n. Monitor kalori dan
intake nutrisi
o. Catat adanya
edema, hiperemik,
hipertronik papila
lidah, dan cavitas
oral
p. Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet
4.4 Implementasi
NO No DX Implementasi Paraf
1 1 Airway suction Perawat A
a. Meastikan kebutuhan oral atau
tracheal suctioning
b. mengauskultasi suara napas
sebelum dan sesudah
suctioning
c. mengnformasikan pada klien
pada keluarga tentang
suctioning
d. Meminta klien napas dalam
sebelum suction dilakukan
e. memberikan oksigen dengan
menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suction
nasotracheal
f. menggunakan alat yang steril
setiap melakukan tindakan
g. meganjurkan pasien untuk
istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari
nasotracheal
h. Memonitor status oksigen
pasien
i. mengajarkan keluarga
bagaimana cara melakukan
suction
j. menghentikan suction dan
berikan oksigen apabila pasien
menunjukan brikaldi
k. membuka jalan napas, gunakan
teknik chinlift
l. memposisikan pasien untuk
mengatur fentilasi
m. memasang mayo bila perlu
n. Melakukan fisio terapi dada
bila perlu
o. mengauskultasi suara napas
catat adanya suara tambahan
p. Memoonitor respirasi dan
status oksigen
TUGAS

KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

“Contoh Kasus Pada Pasien Sinusitis”

OLEH :
WA ODE POLAN DJAFIR ODA
NIM. 17.041

ERASTIN TOANI
NIM. 17.014

AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB

KONAWE 2018