BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini kamis tanggal 07 bulan oktober tahun dua ribu dua puluh satu, berdasarkan surat
tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Batang Nomor : tanggal
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Fachrudin Ar, S.Kep,Ns

NIP : 19831026 201001 1 018
Pangkat/Gol. : Penata Muda III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana

2. Nama : Shohiful Qomarudin, S.KM

NIP : -
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Sanitarian BOK

Telah melakukan pemeriksaan terhadap :

Nama IRT : Sangan Simbah
No. SPP-IRT : 8103325040584-26
Alamat : Desa Kembanglangit RT. 01 RW. 01 Kec. Blado
Telp : 082328545036
Pemilik/Penanggungjawab IRTP : Rina Haryati
Hasil Pemeriksaan sebagai berikut :

Kesimpulan dan Saran :

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya.

Batang,

Pemilik/Penanggung Jawab IRTP Petugas,

1. Fachrudin Ar, S.Kep,Ns

(Rina Haryati) 2. Shohiful Qomarudin, S.KM

 BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini kamis tanggal 07 bulan oktober tahun dua ribu dua puluh satu, berdasarkan surat
tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Batang Nomor : tanggal
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Fachrudin Ar, S.Kep,Ns

NIP : 19831026 201001 1 018
Pangkat/Gol. : Penata Muda III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana

2. Nama : Shohiful Qomarudin, S.KM

NIP : -
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Sanitarian BOK

Telah melakukan pemeriksaan terhadap :

Nama IRT : Mbak Jum
No. SPP-IRT : 5103325020584-26
Alamat : Desa Kembanglangit RT. 01 RW. 01 Kec. Blado
Telp : 082328545036
Pemilik/Penanggungjawab IRTP : Rina Haryati
Hasil Pemeriksaan sebagai berikut :

Kesimpulan dan Saran :

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya.

Batang,

Pemilik/Penanggung Jawab IRTP Petugas,

1. Fachrudin Ar, S.Kep,Ns

(Rina Haryati) 2. Shohiful Qomarudin, S.KM