PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARBARU SELATAN
Jalan Rambai No.1 Kel. Guntung Paikat Kec.Banjarbaru Selatan Kode Pos. 70713
No. HP (Whatshapp) 0823 5306 2374 E-mail : puskesmasbbs2@gmail.com

Nomor :
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Persetujuan Teknis Pembuangan dan/atau
Pemanfaatan Air Limbah

Kepada Yth.
Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kota Banjarbaru
di
Tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan (Baru/Perubahan)* Persetujuan Teknis di bidang

Pengendalian Pencemaran Lingkungan untuk kegiatan Pembuangan dan/atau Pemanfaatan Air
Limbah dengan data-data sebagai berikut :

Formulir 1. Keterangan Tentang Pemohon

1 Nama Pemohon : dr. Mirtha Hasanah
Pembina IVa
2 Jabatan :
Kepala Puskesmas
3 Alamat dan/atau : Jl. Rambai No 1, Kelurahan Guntung Paikat, Kecamatan
domisili Banjarbaru Selatan, Kota Banjarbaru Selatan, Provinsi
Kalimantan Selatan, Kode Pos : 7 0 7 1 3
4 Nomor Telp/ No. HP (Whatshapp) 0823 5306 2374 / 0812 5007 1978
Faksimili
5 Alamat e-mail puskesmasbbs2@gmail.com

Formulir 2. Keterangan Tentang Perusahaan

1 Nama : Puskesmas Banjarbaru Selatan
Perusahaan
2 Alamat Perusahaan : Jl. Rambai No 1, Kelurahan Guntung Paikat, Kecamatan
Banjarbaru Selatan, Kota Banjarbaru Selatan, Provinsi
Kalimantan Selatan, Kode Pos : 7 0 7 1 3

3 Alamat Lokasi : Jl. Rambai No 1, Kelurahan Guntung Paikat, Kecamatan

Kegiatan Banjarbaru Selatan, Kota Banjarbaru Selatan, Provinsi
Kalimantan Selatan, Kode Pos : 7 0 7 1 3
4 Nomor Telp/ Faksimili : No. HP (Whatshapp) 0823 5306 2374 / 0812 5007 1978
5 Alamat e-mail : puskesmasbbs2@gmail.com
6 Nomor Induk : ----------
Berusaha (NIB)
7 Nomor Pokok Wajib 63.703.648.4-732.000
Pajak (NPWP)
8 Bidang : Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Usaha/Kegiatan
9 Nama dan Nomor :
Telepon yang Bisa dr. Mirtha Hasanah
Dihubungi (sesuai 0812 5007 1978
dengan
surat kuasa)

Formulir 3. Identitas Pengurus Permohonan Persetujuan Teknis di Bidang Pembuangan

dan/atau Pemanfaatan Air Limbah
: dr. Mirtha Hasanah
1 Nama Pembina IVa
: Kepala Puskesmas
2 Jabatan
: ----------------
3 Surat Kuasa
 : Jl. Rambai No 1, Kelurahan Guntung Paikat, Kecamatan
4 Alamat dan/atau Banjarbaru Selatan, Kota Banjarbaru Selatan, Provinsi
Domisili Kalimantan Selatan, Kode Pos : 7 0 7 1 3

:
5 Nomor Telp/ Faksimili No. HP (Whatshapp) 0823 5306 2374 / 0812 5007 1978
:
6 Alamat e-mail puskesmasbbs2@gmail.com

Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari terdapat
kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Banjarbaru, 6 Oktober 2023

dr. Hj. MIRTHA HASANAH

NIP. 19780703 201101 2004