YAYASAN USWATUN HASANAH (YUSHA)

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

PROGRAM STUDI KEAHLIAN TEKNIK SEPEDA MOTOR

Jln. Mawar Luar No.1 Tugu Utara – Koja Jakarta Utara Telp. (021) 36099692
E-mail : yusha_jkt@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertanda-tangan dibawah ini saya :

Nama : ……………………………………………..……………………...........
Kelas : …… ( …………………………………… )
Nama Orang Tua / Wali : ……………………………………………..……………………...........
Alamat Lengkap : ……………………………………………..……………………...........
: ……………………………………………..……………………...........
: Kode Pos : …………… Telp. / HP. …........………………............
Dengan ini menyatakan bahwa saya selama menjadi siswa di SMK (STM) Yusha :
1. Sanggup hadir di sekolah 15 menit sebelum bel masuk di bunyikan.
2. Sanggup memakai pakaian sesuai dengan ketentuan sekolah lengkap dengan atributnya serta rapih ( baju seragam di
masukan kedalam celana bagi pria ).
3. Sanggup mengikuti semua mata pelajaran yang di ajarkan sekolah.
4. Sanggup mengerjakan semua tugas-tugas yang di berikan oleh Guru mata pelajaran .
5. Sanggup tidak terlibat perkelahian / tawuran antar pelajar.
6. Sanggup tidak merokok dan membawa, menggunakan atau mengedarkan obat-obatan terlarang atau sejenisnya
( NARKOBA ).
7. Sanggup tidak membawa senjata tajam dan benda-benda yang tidak ada hubungannya dengan kegiatan belajar
mengajar di sekolah.
8. Sanggup tidak bolos / pulang sebelum waktunya kecuali sakit.
9. Sanggup bersikap patuh dan hormat kepada Guru maupun Staff sekolah.
10. Sanggup menciptakan kondisi kelas yang tertib pada waktu proses belajar mengajar sedang berlangsung.
11. Sanggup tidak menyalahgunakan uang sekolah ( SPP ).
12. Sanggup tidak berambut gondrong dan menggunakan zat pewarna rambut ( Bagi pria ).
13. Sanggup tidak merusak sarana dan prasarana sekolah
14. Sanggup mengikuti kegiatan hari – hari besar Islam yang di laksanakan OSIS / Sekolah.
15. Sanggup mengikuti salah satu kegiatan Extrakurikuler disekolah
16. Sanggup menyelesaikan studi sampai kelas XII dan mengikuti Ujian Akhir
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan apabila saya melakukan pelanggaran terhadap
pernyataan ini saya siap menerima sanksi berupa :
1) Peringatan lisan / tertulis sebagai peringatan pertama.
2) Di scorsing dari sekolah sebagai peringatan kedua.
3) Di keluarkan / kembalikan kepada orang tua tanpa tuntutan berupa apapun sebagai peringatan terakhir.
4) Menerima Sanksi Administrasi yang ditentukan sekolah.

Jakarta, ____ ________________ 20___

Menyetujui :
Orang Tua / Wali Murid Siswa Yang Membuat Pernyataan
Tempelkan
Materai
Rp. 6.000,-

Nama Jelas Nama Jelas