YAYASAN USWATUN HASANAH (YUSHA)

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

PROGRAM STUDI KEAHLIAN TEKNIK SEPEDA MOTOR

Jln. Mawar Luar No.1 Tugu Utara – Koja Jakarta Utara Telp. (021) 36099692
E-mail : yusha_jkt@yahoo.co.id

FORMAT ISIAN BIODATA SISWA

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

I. DATA DIRI SISWA

NISN : Kls : Romb. Bel. : A B C

Nama Lengkap : Nama Panggilan :

Tempat Lahir : Tanggal :

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Agama :

Warga Negara : Status Perwalian : Ayah / Ibu Kandung Wali

Tempelkan
Status Diri : Lengkap Yatim Piatu Yatim Piatu Fhoto
Ukuran
Anak ke : Dari : Bersaudara Kandung
3X4
Saudara Tiri : Saudara Angkat :

Bahasa Sehari-hari : Indonesia Daerah Asing Indo-Daerah Indo-Asing

II. ALAMAT SISWA

Alamat Lengkap : Tahun Lulus SMP

No. : RT. : RW. :

Kotamadya : No. STTB SMP

Kecamatan :

Kelurahan : No. Induk Siswa Nasional (NISN) :

Kode Pos : Telp. :

Tinggal Di Rumah : Orangtua Saudara Walinya Asrama Kost

Jarak Tempuh : KM Transportasi : Jalan Kaki Kend. Umum Kend. Pribadi

Beri tanda ( √ ) pada setiap kolom

pilihan

Form Isian Biodata Siswa SMK (STM) Yusha Hal 1

:
III. DATA KESEHATAN SISWA
Gologan Darah : O A B AB

Penyakit Yg. Pernah-

Diderita :

Kelainan Jasmani :

Tinggi Badan : Cm

Berat Badan : Kg

IV. KETERANGAN PENDIDIKAN

NISN : Kls : Prog. :

Nama Lengkap :

Lulusan Dari : Th. : Lama Belajar : Th.

Diisi Khusus Bagi Siswa Pindahan

Pindahan Dari :

Alasan Pindah : Mengikuti Orang Tua Mengikuti Keluarga Mendekati Rumah

Alasan Kesehatan

Dikeluarkan Sekolah Tidak Naik Kelas Alasan Keamanan

Alasan Kenyamanan

Alasan Ekonomi Alasan Agama

Diterima Di Kelas : X XI XII

Pada Tanggal :

V. KEGEMARAN ( HOBY ) DAN PRESTASI SISWA

Di Bidang Olah Raga : Bela Diri Permainan Pikiran

Di Bidang Kesenian : Seni Musik Seni Lukis Seni Teater Seni Suara Seni

Tulis Seni Tari

Di Bidang Organisasi
Agama / Sosial / Ilmiah : OSIS Ekskul Koperasi Seminar Diskusi

PMR KIR PMR Organisasi Agama

Keterangan :

Prestasi Yang Pernah

Diraih :

Form Isian Biodata Siswa SMK (STM) Yusha Hal 2

:
 Beri tanda ( √ ) pada setiap kolom

VI. DATA AYAH KANDUNG

Nama Lengkap Ayah :

Tempat Lahir : Tanggal :

Agama : Warga Negara : Indonesia

Alamat Lengkap : No. : RT. : RW. :

Kotamadya : Kecamatan :

Kelurahan : Kode Pos :

Nomor Telpon : No. HP :

Pendidikan, Pekerjaan dan Penghasilan Terakhir Ayah

Tingkat Pendidikan : Dibawah SLTA SLTA Sarjana Muda Sarjana Strata 1

Sarjana Strata 2
Jenis Pekerjaan : Peg. Negeri Karyawan Swasta Wiraswasta
Profesional Pensiunan
Tingkat / Jabatan : Buruh/Staff Supervisor/Low Manajer Middle Manajer
Top Manajer
Pemilik Perusahaan Pensiunan
Tingkat Penghasilan : Tinkat Atas Menengah Atas Menengah Menengah
Bawah Tingkat Bawah
Keterangan : Masih Hidup Sudah Meninggal Tanggal Meninggal Dunia :

VII. DATA IBU KANDUNG

Nama Lengkap Ibu :

Tempat Lahir : Tanggal :

Agama : Warga Negara : WNI

Alamat Lengkap : No. : RT. : RW. :

Kotamadya : Kecamatan :

Kelurahan : Kode Pos :

Nomor Telpon : No. HP :

Pendidikan, Pekerjaan dan Penghasilan Terakhir Ibu

Tingkat Pendidikan : Dibawah SLTA SLTA Sarjana Muda Sarjana Strata 1

Sarjana Strata 2
Form Isian Biodata Siswa SMK (STM) Yusha Hal 3
:
 Jenis Pekerjaan : Peg. Negeri Karyawan Swasta Wiraswasta Profesional
Pensiunan
Ibu Rumah Tangga
Keterangan : Masih Hidup Sudah Meninggal Tanggal Meninggal Dunia :

Beri tanda ( √ ) pada setiap kolom

VIII. DATA WALI *)

Nama Lengkap Wali :

Tempat Lahir : Tanggal :

Agama : Warga Negara :

Alamat Lengkap : No. : RT. : RW. :

Kotamadya : Kecamatan :

Kelurahan : Kode Pos :

Nomor Telpon : No. HP :

Pendidikan, Pekerjaan dan Penghasilan Terakhir Ibu

Tingkat Pendidikan : Dibawah SLTA SLTA Sarjana Muda Sarjana Strata 1

Sarjana Strata 2
Jenis Pekerjaan : Peg. Negeri Karyawan Swasta Wiraswasta Profesional
Pensiunan
Ibu Rumah Tangga
Tingkat / Jabatan : Buruh/Staff Supervisor/Low Manajer Middle Manajer
Top Manajer
Pemilik Perusahaan Istri Pensiunan
Tingkat Penghasilan : Tinkat Atas Menengah Atas Menengah Menengah Bawah
Tingkat Bawah

Jakarta, ....................................20.....
Tanda Tangan Siswa Yang
Bersngkutan

_____________________________

Form Isian Biodata Siswa SMK (STM) Yusha Hal 4

:
 TANDA TANGAN ORANG TUA / WALI

Tanda Tangan Ayah Tanda Tangan Ibu

Nama Jelas Nama Jelas

Beri tanda ( √ ) pada setiap kolom

Form Isian Biodata Siswa SMK (STM) Yusha Hal 5

: