BIODATA PESERTA

KOMPETISI SAINS TINGKAT KABUPATEN/KOTA

KABUPATEN/KOTA : KOTA TUAL

PROVINSI : MALUKU
BIDANG : EKONOMI

Diisi dengan huruf KAPITAL

1. Nama Lengkap : BESSE NUR AULIA ZAHRA

2. Tempat Tanggal Lahir : TANCUNG, 19 JUNI 2007 Jenis Kelamin : PEREMPUAN

3. Agama : ISLAM

4. Asal Sekolah : SMA NEGERI 1 TUAL Kelas : X6

5. Alamat Sekolah : JL. PATTIMURA

Kab./Kota : KOTA TUAL

Provinsi : MALUKU

6. Email Sekolah : smanegerisatutual@gmail.com

7. Nomor Telepon Sekolah :

8. Nomor Fax Sekolah :

9. Orangtua
a. Nama ayah : BASO ALAN

Pekerjaan : WIRAUSAHA

b. Nama ibu : BESSE AMIRAH

Pekerjaan : PNS

10. Alamat Rumah : JL. SAPTA MARGA / ASPOL LAMA

……………………………………………………………………………………………….

Kab./Kota : KOTA TUAL

Provinsi : MALUKU

11. Nomor Telepon Rumah :

12. Nomor Ponsel Siswa : 0821-97649718

13. E-mail Siswa : Bessezahra@icoud.com

14. Nama Gadis Ibu Kandung :

09 FEBRUARI 2020

( ………………………………………… )
*) Coret yang tidak perlu