SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : NURYATIN MANDAYANI
Tempat/Tangggal Lahir : Sidodadi, 16 Mei 1988
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Sidodadi Kec. Pekalongan Kab. Lampung Timur
Telepon/HP : 085758460995

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : OLIVIA AGUSTIN

Tempat/Tangggal Lahir : Sidodadi, 25 Maret 2012
NISN : 0121237385
NPSN : 10809374
Nama sekolah : UPTD SD NEGERI 3 SIDODADI
Alamat : Sidodadi Kec. Pekalongan Kab. Lampung Timur
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan
Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Lampung Timur, 3 Maret 2024
Orang tua/Wali

( NURYATIN MANDAYANI )