YAYASAN MAMBAUL ULUM BATA-BATA SMP MAMBAUL ULUM BATA-BATA

PANAAN PALENGAAN PAMEKASAN Office : Jl. RKH. Abd. Majid PP. Mambaul Ulum Bata-Bata
Akta Notaris : R. Ahmad Ramli, SH. No. 65 Tgl 24/03/2020 Panaan Palengaan Pamekasan 69362 Jawa Timur
SK MENKUMHAM No : AHU-AH-01.06-00114266 Kontak : 081913742005 / 081913648666
Email : yasmuba2@gmail.com Website : www.bata-bata.net Email : smp.mambaululumbata2@gmail.com

SURAT KETERANGAN MENERIMA

Nomor : 083/A.1/SMP.MUBA/004/XI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDURRAHMAN, M.Pd

Tetala : Pamekasan, 03 Maret 1984
Alamat : Tentenan Timur Larangan Pamekasan
Jabatan : Kepala SMP Mambaul Ulum Bata-Bata
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ADI SAPUTRA
NISN :
Tetala : Sampang, 11/10/2010
Alamat : Gunung Rancak Robatal Sampang
Orang Tua : KHOLIL & JUMA’IYAH
Sekolah Asal : SMP Miftahul Ulum 2 Sumber Logan

Wali dari siswa tersebut telah mengajukan permohonan penerimaan mutasi ke SMP
Mambaul Ulum Bata-Bata Panaan Palengaan Pamekasan, maka kami siap menerima
anak tersebut di atas mutasi ke sekolah kami, disebabkan masih adanya formasi bangku
kosong, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Membawa surat keterangan mutasi dari sekolah/madrasah asal.
2. Membawa raport dari sekolah asal.
3. Memiliki NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
4. Tanda bukti mutasi keluar (Print Out EDS Siswa melalui Emis/Simpatika/Dapodik)
5. Menyertakan foto copy ijazah dan SKHUN (SD/MI/Sederajat) 3 Lembar dilegalisir.
6. Menyertakan foto copy KK (Kartu Keluarga) dan Akta Kelahiran 3 Lembar.
7. Menyertakan foto hitam-putih ukuran ; 3 x 4 sebanyak 3 lembar.
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Pamekasan, 12 November 2023

Mengetahui,
Kepala Sekolah
SMP Mambaul Ulum Bata-Bata

MAHRUS SOLEH, M.Pd

muba.smp-2023-2024/filetype:doc