Office : Jl. RKH. Abd. Majid PP.

Mambaul Ulum Bata-Bata

Akta Notaris : R. Ahmad Ramli, SH. No. 65 Tgl 24/03/2020 Panaan Palengaan Pamekasan 69362 Jawa Timur
SK MENKUMHAM No : AHU-AH-01.06-00114266 Kontak : 081913742005 / 081913648666
Email : yasmuba2@gmail.com Website : www.bata-bata.net Email : smp.mambaululumbata2@gmail.com

SURAT KETERANGAN MENERIMA

Nomor : 138/A.1/SMP.MUBA/004/XII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHRUS SOLEH, M.Pd
NUPTK : 2442763665200022
Tempat,Tgl, Lahir : Pamekasan, 10 Januari 1985
Alamat : Plakpak Pegantenan Pamekasan
Unit Tugas : SMP Mambaul Ulum Bata-Bata Pamekasan
Jabatan : Kepala Sekolah
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : REHAN AN NADJIB
NISN :-
Tetala : Majalengka, 26/12/2009
Alamat : Jln. Raja Galuh, Leuwilaha, sindangwangi Majalengka
Orang Tua : SAMSUL ARIFIN
Sekolah Asal : SMP MURSYIDUL FALAH

Wali dari siswa tersebut telah mengajukan permohonan penerimaan mutasi ke SMP
Mambaul Ulum Bata-Bata Panaan Palengaan Pamekasan, maka kami siap menerima anak
tersebut di atas mutasi ke sekolah kami, disebabkan masih adanya formasi bangku kosong,
dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Membawa surat keterangan mutasi dari sekolah/madrasah asal.
2. Membawa raport dari sekolah asal.
3. Memiliki NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
4. Tanda bukti mutasi keluar (Print Out EDS Siswa melalui Emis/Simpatika/Dapodik)
5. Menyertakan foto copy ijazah dan SKHUN (SD/MI/Sederajat) 3 Lembar dilegalisir.
6. Menyertakan foto copy KK (Kartu Keluarga) dan Akta Kelahiran 3 Lembar.
7. Menyertakan foto hitam-putih ukuran ; 3 x 4 sebanyak 3 lembar.
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Pamekasan, 24 Desember 2023
Mengetahui,
Kepala Sekolah
SMP Mambaul Ulum Bata-Bata

MAHRUS SOLEH, M.Pd

muba.smp-2023-2024/filetype:doc