PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN LICIN
KEPALA DESA SEGOBANG
Jl. K.A. Kusairi No 69 Segobang

Licin, 4 Januari2018

Nomor :188//429.422.08/2018Kepada
Sifat : Penting Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Kabupaten Banyuwangi
Perihal : Daftar Nama Kepala Keluarga Calon di_
Penerima Stimulan Pengembangan BANYUWANGI
Akses dan Sarana Jamban Sehat.

Dalam rangka Peningkatan Akses dan Sarana Jamban Sehat, untuk mencapai
kondisi Stop Buang Air Besar Sembarangan ( SBABS ) bersama ini kami sampaikan
nama-nama Kepala Keluarga yang akan mendapat paket Stimulan Jamban Sehat
sebagai nama terlampir.
Selanjutnya, agar paket stimulan dapat difungsikan sebagaimana mestinya,
kami akan mengupayakan paket stimulan tersebut dapat diselesaikan dengan tepat
waktu.
Demikian surat pengajuan ini disampaikan atas perkenan Bapak disampaikan
terima kasih.

Kepala Desa Segobang

HARI PURWANTO

Tembusan :
1. Camat Licin
2. Kepala Puskesmas Licin
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN LICIN
KEPALA DESA SEGOBANG
Jl. K.A. Kusairi No 69 Segobang

Lampiran : 188 / /429.422.08/2018

No. Nama Kepala Keluarga Asal Keterangan

1 Asparin Dusun Krajan Timur RT.03/1
2 Samsudir Dusun Krajan Timur RT.05/1
3 Jainul Abidin Dusun Krajan Timur RT.04/2
4 Mukaromah/Sundusin Dusun Krajan Timur RT.03/2
5 Slamet Wahyudi Dusun Krajan Timur RT.02/4
6 Sanuri Dusun Krajan Timur RT.03/4
7 Kartini Dusun Krajan Timur RT.03/4
8 Suhairi Dusun Krajan Timur RT.03/4
9 Abd. Salim Dusun Krajan Timur RT.03/4
10 Sukidi Dusun Krajan Timur RT.03/4
11 Jainul Abidin Dusun Krajan Barat RT.04/2
12 Ahmad Rosidi Dusun Krajan Barat RT.05/2
13 Jamilah Dusun Krajan Barat RT.05/2
14 Samsul Hanan Dusun Krajan Barat RT.03/2
15 Agus Wafa Dusun Krajan Barat RT.03/2
16 Sunaidi Dusun Krajan Barat RT.01/3
17 Komsiyah Dusun Krajan Barat RT.01/3
18 Hasanah Dusun Krajan Barat RT.03/2
19 Sunarso Dusun Krajan Barat RT.03/2
20 Mashuri Dusun Krajan Barat RT.01/3
21 Rido’i Dusun Banyucindih RT.01/1
22 Halimah Dusun Banyucindih RT.02/1
23 Hanipan Dusun Banyucindih RT.02/1
24 Mamang Hariyono Dusun Banyucindih RT.03/1
25 Acmad Kusayi Dusun Banyucindih RT.01/2
26 Acmad Yusup Dusun Banyucindih RT.02/2
27 Muhtarom Dusun Banyucindih RT.01/2
28 Ispandi Dusun Banyucindih RT.02/2
29 Baidowi Dusun Banyucindih RT.02/2
30 Muslih Dusun Banyucindih RT.01/2
31 Mardiyah Dusun Srampon RT.01/1
32 Nu Hariri Dusun Srampon RT.02/1
33 Suruji Dusun Srampon RT.03/1
34 Suraji Dusun Srampon RT.04/1
35 Jaenul Aripin Dusun Srampon RT.01/2
36 Nasiah Dusun Srampon RT.02/2
37 Slamet Pariyono Dusun Srampon RT.02/1
38 Mustain Dusun Srampon RT.03/2
39 Busaini Dusun Srampon RT.04/2
40 Sarudin Dusun Srampon RT.04/2
41 Rafi’udin Dusun Karangsari RT.04/1
42 Ulinuha Dusun Karangsari RT.01/1
43 Abdul Mujib Dusun Karangsari RT.02/2
44 Kasidi Dusun Karangsari RT.01/1
45 Asropik Dusun Karangsari RT.02/2
46 Jamhari Dusun Karangsari RT.03/1
47 Suprapto Dusun Karangsari RT.03/2
48 Bahuri Dusun Karangsari RT.03/2
49 Jamalah Dusun Karangsari RT.01/2
50 Imroni Dusun Karangsari RT.04/1
51 Maskanah Dusun Kayangan RT.01/1
52 Sutris Dusun Kayangan RT.01/1
53 Aripin Dusun Kayangan RT.01/1
54 Saidi Dusun Kayangan RT.01/1
55 Hadirin Dusun Kayangan RT.01/1
56 Buang Dusun Kayangan RT.01/1
57 Maskuri Dusun Kayangan RT.04/1
58 Istihak Dusun Kayangan RT.02/1
59 Tuhaini Dusun Kayangan RT.03/1
60 Isnaini Dusun Kayangan RT.02/1
61 Mispan Dusun Krajan Timur 05/1
62 Samsul Anam Dusun Krajan Timur 02/3
63 Ahmad Jauji Dusun Krajan Barat 01/3
64 Shofwan Dusun Banyucindih 02/1
65 Syaifudin Dusun Banyucindih 02/1
66 Ahmad Dardiri Dusun Srampon 01/1
67 Sulaimi Dusun Srampon 03/2
68 Samsul Hadi Dusun Srampon 04/2
69 Abd. Holik Dusun Srampon 02/2
70 Suhrin Dusun Karangsari 03/2
71 Busadin Dusun Kayangan 02/1
72 Sanuri Dusun Kayangan 01/1
73 Arji Dusun Kayangan 02/1
74 Asrori Dusun Kayangan 01/1

KEPALA DESA SEGOBANG

HARI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN LICIN
KEPALA DESA SEGOBANG
Jl. K.A. Kusairi No 69 Segobang

SURAT KETETAPAN KEPALA KELUARGA PENERIMA JAMBAN

DESA SEGOBANG TAHUN 2018

Berhubung dengan adanya kegiatan Stimulan Jamban dibawah ini adalah nama - nama penerima
jamban dimaksud :
No. Nama Kepala Keluarga Asal Keterangan
1 Asparin Dusun Krajan Timur RT.03/1
2 Samsudir Dusun Krajan Timur RT.05/1
3 Jainul Abidin Dusun Krajan Timur RT.04/2
4 Mukaromah/Sundusin Dusun Krajan Timur RT.03/2
5 Slamet Wahyudi Dusun Krajan Timur RT.02/4
6 Sanuri Dusun Krajan Timur RT.03/4
7 Kartini Dusun Krajan Timur RT.03/4
8 Suhairi Dusun Krajan Timur RT.03/4
9 Abd. Salim Dusun Krajan Timur RT.03/4
10 Sukidi Dusun Krajan Timur RT.03/4
11 Jainul Abidin Dusun Krajan Barat RT.04/2
12 Ahmad Rosidi Dusun Krajan Barat RT.05/2
13 Jamilah Dusun Krajan Barat RT.05/2
14 Samsul Hanan Dusun Krajan Barat RT.03/2
15 Agus Wafa Dusun Krajan Barat RT.03/2
16 Sunaidi Dusun Krajan Barat RT.01/3
17 Komsiyah Dusun Krajan Barat RT.01/3
18 Hasanah Dusun Krajan Barat RT.03/2
19 Sunarso Dusun Krajan Barat RT.03/2
20 Mashuri Dusun Krajan Barat RT.01/3
21 Rido’i Dusun Banyucindih RT.01/1
22 Halimah Dusun Banyucindih RT.02/1
23 Hanipan Dusun Banyucindih RT.02/1
24 Mamang Hariyono Dusun Banyucindih RT.03/1
25 Acmad Kusayi Dusun Banyucindih RT.01/2
26 Acmad Yusup Dusun Banyucindih RT.02/2
27 Muhtarom Dusun Banyucindih RT.01/2
28 Ispandi Dusun Banyucindih RT.02/2
29 Baidowi Dusun Banyucindih RT.02/2
30 Muslih Dusun Banyucindih RT.01/2
31 Mardiyah Dusun Srampon RT.01/1
32 Nu Hariri Dusun Srampon RT.02/1
33 Suruji Dusun Srampon RT.03/1
34 Suraji Dusun Srampon RT.04/1
35 Jaenul Aripin Dusun Srampon RT.01/2
36 Nasiah Dusun Srampon RT.02/2
37 Slamet Pariyono Dusun Srampon RT.02/1
38 Mustain Dusun Srampon RT.03/2
39 Busaini Dusun Srampon RT.04/2
40 Sarudin Dusun Srampon RT.04/2
41 Rafi’udin Dusun Karangsari RT.04/1
42 Ulinuha Dusun Karangsari RT.01/1
43 Abdul Mujib Dusun Karangsari RT.02/2
44 Kasidi Dusun Karangsari RT.01/1
45 Asropik Dusun Karangsari RT.02/2
46 Jamhari Dusun Karangsari RT.03/1
47 Suprapto Dusun Karangsari RT.03/2
48 Bahuri Dusun Karangsari RT.03/2
49 Jamalah Dusun Karangsari RT.01/2
50 Imroni Dusun Karangsari RT.04/1
51 Maskanah Dusun Kayangan RT.01/1
52 Sutris Dusun Kayangan RT.01/1
53 Aripin Dusun Kayangan RT.01/1
54 Saidi Dusun Kayangan RT.01/1
55 Hadirin Dusun Kayangan RT.01/1
56 Buang Dusun Kayangan RT.01/1
57 Maskuri Dusun Kayangan RT.04/1
58 Istihak Dusun Kayangan RT.02/1
59 Tuhaini Dusun Kayangan RT.03/1
60 Isnaini Dusun Kayangan RT.02/1
61 Mispan Dusun Krajan Timur 05/1
62 Samsul Anam Dusun Krajan Timur 02/3
63 Ahmad Jauji Dusun Krajan Barat 01/3
64 Shofwan Dusun Banyucindih 02/1
65 Syaifudin Dusun Banyucindih 02/1
66 Ahmad Dardiri Dusun Srampon 01/1
67 Sulaimi Dusun Srampon 03/2
68 Samsul Hadi Dusun Srampon 04/2
69 Abd. Holik Dusun Srampon 02/2
70 Suhrin Dusun Karangsari 03/2
71 Busadin Dusun Kayangan 02/1
72 Sanuri Dusun Kayangan 01/1
73 Arji Dusun Kayangan 02/1
74 Asrori Dusun Kayangan 01/1

Mengetahui, Segobang ,4 Januari 2018

a.n. CAMAT LICIN KEPALA DESA SEGOBANG

SEKRETARIS

IWAN YOS SUGIHARTO, M.Si HARI PURWANTO

NIP. 19700105 199703 1 004