SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN – CBP 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUPIYANTO
No. Hp : 085 236 728 751
Jabatan : Kasi Kesra
Instansi : Kantor Desa Sragi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Saya bertanggung jawab terhadap perubahan pergantian Penerima Bantuan Pangan dalam Program Bantuan Pangan –
CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional melalui Perum BULOG di wilayah.

Kelurahan / Desa : Desa Sragi

Kecamatan : Songgon
Kabupaten/Kota : Banyuwangi
Provinsi : Jawa Timur

Dengan perincian sebagi berikut :

Nama PBP Yang Tidak PBP Pengganti Sebab Tanda

NO Di Temukan Nama Alamat Penggantian Tangan PBP
Pengganti
1 WINARTI AMAH DUSUN KENDAL RT.05/03 MAMPU
2 SUSWATI ZAINAP DUSUN KENDAL RT.05/03 MAMPU
3 RAMIYATI KOMARIAH SANTI THORIKUL ANWAR DUSUN KENDAL RT.02/03 MAMPU
4 AINI ROSYIDAH HANI SUSANTI DUSUN KENDAL RT.02/03 MAMPU
5 SUKATUN SURAJI DUSUN KENDAL RT.02/03 MAMPU
6 JUMAIYAH ROHMAT DUSUN KENDAL RT.05/03 MAMPU
7 UPIK LESTARININGSIH MARYUTI DUSUN KENDAL RT.05/03 MAMPU
8 SULIYATININGSIH BASRI DUSUN KENDAL RT.05/03 MAMPU
9 SRI WATI ARMILAH DUSUN KENDAL RT.05/03 MAMPU
10 YENI WULANDARI SUNARTI DUSUN KENDAL RT.05/03 MAMPU
11 SATUKAH KHUSNUL KHOLIFAH DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
12 ANITA RAHAYU NUR CAHYO WIDIYANTO DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
13 NIKMATUN HASANAH DWI INDRAYANTI DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
14 HOSIAH LATHURROHMAN DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
15 SOLIHIN MISADI DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
16 SITI MARIYAM PONITI DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
17 HUSNUL WASILAH NISA NURYANI DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
18 MUSTAJAB FAHRURROJI DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
19 KULSUM SRIATIN DUSUN KENDAL RT.02/03 MAMPU
20 ATIKAH NURIL JANNAH DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
21 KATIMAH M. HAMIMZAZULI AL’AN DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
22 LISROM JUMAANI DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
23 SITI MAELANI FADILAH ANDI SUPRIYADI DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
24 M.THOYIB AMIN ASHORI KOMARIYAH DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
25 MARYUTI MISADI DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
26 SHOBIRIN M RASULI DUSUN KENDAL RT.02/03 MAMPU
27 JUMATIN TOHAK DUSUN KENDAL RT.01/03 PINDAH
28 MOH SURURI SAMINEM DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
29 ISTIFAH SAKDIYAH DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
30 UMI KULSUM HAULAH DUSUN KENDAL RT.05/03 MAMPU
31 UMI KULSUM NURUL HIDAYATI DUSUN KENDAL RT.04/03 MAMPU
32 SUMIYATI MAHFUDAH DUSUN KENDAL RT.04/01 MAMPU
33 NUR KHOLIS NIKMATUR ROSYDAH DUSUN KENDAL RT.04/03 MAMPU
34 RINI MOH SURURI DUSUN KENDAL RT.04/03 MAMPU
35 INDANAH KHOIRI DUSUN KENDAL RT.02/03 MAMPU
36 SITI MUNAWAROH IMRON HAMZAH DUSUN KENDAL RT.02/03 MAMPU
37 MUSIYEM M RASULI DUSUN KENDAL RT.02/03 MAMPU
38 HOLILAH SAKDIYAH DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
39 INSANI SAMINEM DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
40 SURIYONO M NORSALIM DUSUN KENDAL RT.04/01 MAMPU
41 MISNADI NISA NURYANI DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
42 LAYIN NUR AZIZAH SAMSINI DUSUN KENDAL RT.03/01 MAMPU
43 NINIK NOVERIA NURIS HIDAYAT DUSUN KENDAL RT.04/01 MAMPU

44 MUHTAROM MUHAMMAD SIDIK DUSUN KENDAL RT.05/02 MAMPU

45 MAISAROH YULIANA WIDYANINGSIH DUSUN KENDAL RT.03/02 MAMPU
46 FAHMI HIDAYATTULLOH SARIMAN DSN PERTAPAN RT.04/02 MAMPU
47 KATINEM MUSRIPAH DSN PERTAPAN RT.02/02 MAMPU
48 NGATEMI SUPRIYANI DSN PERTAPAN RT.02/02 MAMPU
49 WIWIK WIDYASTUTI SUKARNO DSN PERTAPAN RT.05/01 MAMPU
50 MISINEM FARID RAHMANTO DSN PERTAPAN RT.01/01 MAMPU
51 MISWATI ROHMATUN WASI’AH DSN PERTAPAN RT.02/02 MAMPU
52 HAULIK DEWI JANUARTIKA DSN PERTAPAN RT.02/01 MAMPU
53 WINARSIH MOCH ERICK NURFAUJI DSN PERTAPAN RT.04/01 MAMPU
54 EKO HONDARIONO SUNDARI DSN PERTAPAN RT.02/01 MAMPU
55 SURIPAH PURWANDINI DSN PERTAPAN RT.03/01 MAMPU
56 NURHASANAH WAGIYEM DSN BONGKORAN RT.03/01 MAMPU
57 RUPIYAH SURIYATI DSN BONGKORAN RT.02/01 MAMPU
58 ROKANAH LIFI NGINDANA ZULFA SURYA DSN BONGKORAN RT.02/01 MAMPU
59 UMIYAH ASIYATI DSN BONGKORAN RT.01/01 MAMPU
60 RUKAYAH SUTINAH DSN BONGKORAN RT.01/01 MAMPU
61 PURWANTI JAEPAH DSN BONGKORAN RT.02/02 MAMPU
62 SUSIYANA PATEMI DSN BONGKORAN RT.03/01 MAMPU
63 YATINAH SENATI DSN BONGKORAN RT.01/01 MAMPU
64 NGATOTO RRIYATUN DSN BONGKORAN RT.01/01 MAMPU
65 ROKANAH SUWARNING DSN BONGKORAN RT.02/01 MAMPU
66 RUPIYAH NUR SISWATI DSN BONHKORAN RT.02/01 MAMPU
67 FITRIYATI NUR KHOTIB DUSUN KENDAL RT.02/03 MAMPU
68 NURHAYATI SITI HAMIDAH DUSUN KENDAL RT.03/02 MAMPU
69 PAINI WARDA NINGSIH SURIPNO DUSUN KENDAL RT.02/02 MAMPU
70 YULIN FARIDA BUDI ISWANTO DUSUN KENDAL RT.03/01 MAMPU
71 MASRUROH HASANUDDIN DUSUN KENDAL RT.05/03 MAMPU
72 RINA ERNAWATI SULIKAH DUSUN KENDAL RT.03/03 MAMPU
73 RIZKY EKA APRILLILA SUNARYO DUSUN KENDAL RT.03/03 MAMPU
74 SARIYEM MOHAMAD SUTRISNO DUSUN KENDAL RT.03/02 MAMPU
75 TEMU KHAIRUL ANAM DUSUN KENDAL RT.02/03 MAMPU
76 TOYIBAH SUPARDI DUSUN KENDAL RT.05/03 MAMPU
77 FATIMAH KISWATI DUSUN KENDAL RT.01/02 MAMPU
78 SAMENI ASPALAH DUSUN KENDAL RT.02/02 MAMPU
79 NUR HAFIDAH TONY WAHYUDI DUSUN KENDAL RT.03/02 MAMPU
80 MOH ROHIM SITI ROSIDAH DUSUN KENDAL RT.03/02 MAMPU
81 LEHATI SITI SAMAROH DUSUN KENDAL RT.03/02 MAMPU
82 WAGIMAN REZA FAHLEFI DUSUN KRAJAN RT.03/02 MAMPU
83 JAIMAH LAILATUL ZUHRO DSN WATUGOWOK RT.02/01 MAMPU
84 SIAMAN SRI ENY RAHAYU DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
85 SITI JANIFIYAH MUTA’ATIB DUSUN KRAJAN RT.04/01 MAMPU
86 AWAFI ARDIANSAH I’ANATUN NISA’ DUSUN KRAJAN RT.05/01 MAMPU
87 DIDIT EKO PRAYOGO AHMAD ALDI DUSUN KRAJAN RT.04/01 MAMPU
88 NAHRAWI DARI CAHYONO DSN SRAGI TENGAH RT.01/02 MAMPU
89 SITI FATIMAH DYAH RIMA ANJARWATI DSN SRAGI TENGAH RT.02/01 MAMPU
Selanjutnya Kepada PBP Pengganti disiapkan Daftar Tanda Terima Sebagaimana Terlampir.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Mengetahui, Sragi, 15 Mei 2023

Kepala Desa Sragi Yang membuat pernyataan,

HARTONO, SH SUPIYANTO
NIAP : 75020518121920031886