BERITA ACARA SERAH TERIMA ( BAST )

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP ) PENGGANTI

……………………………………………………………………………………………..

Provinsi : Jawa Timur

Kabupaten / Kota : Banyuwangi

Kecamatan : Songgon

Desa/Kelurahan : Sragi

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah sebagai PBP pengganti yang di tunjuk oleh apparat setempat
menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa kami telah menerima beras sejumlah 10 kg dengan kondisi kualitas baik
sebagai berikut :

Nama PBP Yang Tidak PBP Pengganti Sebab Tanda

NO Di Temukan Penggantian Tangan PBP
Pengganti
Nama Alamat
1 SRIWATI KISWATI DUSUN KENDAL RT.01/02 MENINGGAL
2 SULIYATINGSIH ASMU’AH DUSUN KENDAL RT.03/02 MAMPU
3 UPIK LESTARININGSIH SULASTRI DUSUN KENDAL RT.03/02 MAMPU
4 YENI WULANDARI PONITI DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
5 SATUKAH MARIYAM DUSUN KENDAL RT.02/02 MENINGGAL
6 MUSIYEM SUMARNI DUSUN KENDAL RT.02/02 MAMPU
7 HOLILAH AMENAH DUSUN KENDAL RT.01/02 MAMPU
8 DAWIYAH AMAH DUSUN KENDAL RT.05/03 MAMPU
9 SURIYONO ASRIYAH DUSUN KENDAL RT.05/03 MAMPU
10 NIKMATUN HASANAH LILIK YUNI. A DUSUN KENDAL RT.05/03 MAMPU
11 UMI KULSUM KOMARIYAH DUSUN KENDAL RT.05/03 MAMPU
12 NUR SOLEH MASPUPAH DUSUN KENDAL RT.05/03 MAMPU
13 JUMATIN WAGIRANTO DUSUN KENDAL RT.01/01 MAMPU
14 SITI MAELANI FADILAH SUJARNO DUSUN KENDAL RT.01/01 MAMPU
15 INSIYAH NURHAYATI DUSUN KENDAL RT.02/03 MAMPU
16 HOSIAH KASMI DUSUN KENDAL RT.01/02 MENINGGAL
17 ANDI PRASETYO MOH.QOMARI.A DUSUN KENDAL RT.01/02 MAMPU
18 M.THOYIB AMIN .A SOBAR DUSUN KENDAL RT.01/02 MAMPU
19 MARYUTI MOHAMMAD.T DUSUN KENDAL RT.01/01 MAMPU
20 SOLIHIN NURROHMAH DUSUN KENDAL RT.05/03 MAMPU
21 ASMANIAH ROHMAT DUSUN KENDAL RT.05/03 MAMPU
22 SUAIBAH NAPSIYAH DUSUN KENDAL RT.04/02 MAMPU
23 MARIAH SITI AMINAH DUSUN KENDAL RT.05/02 MAMPU
24 NURHAYATI SRI WAHYUNI DUSUN KENDAL RT.04/02 MAMPU
25 PAINI WARDA NINGSIH SUDARTI DUSUN KENDAL RT.05/02 MAMPU
26 RINA ERNAWATI AIZATUL ISMIYAH DUSUN KENDAL RT.05/02 MAMPU
27 RINI MUNAH DUSUN KENDAL RT.04/02 PINDAH
28 RIZKY EKA APRILLILA HALIMAH DUSUN KENDAL RT.04/02 MAMPU
29 FITRIYATI RINA KURNIAWATI DUSUN KENDAL RT.05/02 MAMPU
30 MARSITI SITI AMINAH DUSUN KENDAL RT.05/02 MAMPU
31 MASRUROH MARWATI DUSUN KENDAL RT.05/02 MAMPU
32 TEMU MARDIYAH DUSUN KENDAL RT.05/02 MAMPU
33 TOYIBAHYULIN FARIDA SITI KOMARIYAH DUSUN KENDAL RT.03/01 MAMPU
34 NURHASANAH SUWARNING BONGKORAN RT.02/RW.01 MAMPU
35 UMIYAH PATEMI BONGKORAN RT.03/01 MAMPU
36 ROKANAH WAGIYEM BONGKORAN RT.03/01 MENINGGAL
37 RUKAYAH WENI SUTI RAHAYU SRAGI TENGAH RT.03/01 MAMPU
38 RUPIYAH JAEPAH BONGKORAN RT.02/02 MAMPU
39 MOH ROHIM RIRIN INDAYANI WATUGOWOK RT.02/02 MAMPU
40 NUR HAFIDAH ERIL BAGUS PRATOMO WATUGOWOK RT.01/01 MAMPU
41 SIAMAH SITI AMINAH WATUGOWOK RT.04/01 MAMPU
42 LEHATI SRINANIK WATUGOWOK RT.03/01 MAMPU
43 JAIMAH AVIN MAHMUDAH . F WATUGOWOK RT.01/02 MAMPU

44 SUTIYEM SYAIFUL AZAM SRAGI TENGAH RT.02/03 MAMPU

45 SUKARMIN SITI INTHOKIYAH SRAGI TENGAH RT.05/01 MAMPU
46 IMAM TAUKHID SITI FATMA ROSIDSAH SRAGI TENGAH RT.05/02 MAMPU
47 SAIRI MISBANI SRAGI TENGAH RT.03/02 MAMPU
48 PUTRI LESTARI SITI ASFIYAH SRAGI TENGAH RT.03/03 MAMPU
49 NAWIYAH PRATICA PRIHARBUDI. C SRAGI TENGAH RT.04/02 MAMPU
50 MUSLIM SRINI SRAGI TENGAH RT.03/02 MAMPU
51 MASITAH M. ABDUL LATIF SRAGI TENGAH RT.02/01 MAMPU
52 ASMA TEGUH HARIONO SRAGI TENGAH RT.01/02 MAMPU
53 ANSITA RAHAYU SITI NURHAYATI SRAGI TENGAH RT.03/02 MAMPU

54 LASMI SALEH SRAGI TENGAH RT.02/01 MAMPU

55 BUHANI MIRAH DUSUN KENCONO RT.01/02 MAMPU
56 SATIMAH NURHAYATI DUSUN KENCONO RT.01/02 MAMPU
57 SITI BILKIS NISWATI DUSUN KENCNO RT.01/02 MAMPU
58 RUKAYAH RISCHA ARISTA. N DUSUN KENCONO RT.02/02 MAMPU
59 NUR AININ M.ABD. MUNIR DUSUN KENCONO RT.02/02 MAMPU
60 ALFIANA NUR PRATIWI KOWIYAH DUSUN KENCONO RT.02/02 MAMPU
61 MARPUAH RODIYAH DUSUN KENCONO RT.02/02 MAMPU
62 ROSYIDAH MARDLIYAH DUSUN KENCONO RT.01/01 MAMPU
63 OBIN SURIPAH DUSUN KENCONO RT.02/02 MENINGGAL
64 SULAINAH URIFAH DUSUN KENCONO RT.04/03 MAMPU
65 SITI AISAH PARMI DUSUN KENCONO RT.02/02 MAMPU
66 RIYATI PAING DUSUN KENCONO RT.02/02 MAMPU
67 RIBUT RENDI WARTAMA GANTIYAH DUSUN KENCONO RT.02/02 MAMPU
68 NURUL AINI ALIYAH DUSUN KENCONO RT.02/02 MAMPU
69 RENI SITI AISYAH DUSUN KENCONO RT.03/01 MAMPU
70 NASIDAH MUH NUR SUBHANUL .A DUSUN KENCONO RT.01/01 MAMPU
71 MURTIJAH NURHASANAH DUSUN KENCONO RT.01/01 MAMPU
72 ISNAINI TAMRIN DUSUN KENCONO RT.01/02 MAMPU
73 BANIYA TARSUMI DUSUN KENCONO RT.02/02 MAMPU
74 MUJIATI UNAINAH DUSUN KENCONO RT.02/02 MAMPU
75 WIJI LESTARI SUMIATUN DUSUN KENCONO RT.01/02 MAMPU
76 SUJIATUN HERI KUSWANTO DUSUN KENCONO RT.01/02 MAMPU
77 NAHRAWI SANA’AH DUSUN KRAJAN RT.06/01 MAMPU
78 SURIPAH SUNDARI DUSUN PERTAPAN RT.02/01 MENINGGAL
79 KATINEM JUWARNO DUSUN PERTAPAN RT.03/01 MENINGGAL

Demikian Berita Acara ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Sragi, 14 April 2023

Mengetahui, Transporter
Kepala Desa Sragi

HARTONO,SH ………………………………………
 BERITA ACARA SERAH TERIMA ( BAST )
PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP ) PENGGANTI
……………………………………………………………………………………………..

Provinsi : Jawa Timur

Kabupaten / Kota : Banyuwangi

Kecamatan : Songgon

Desa/Kelurahan : Sragi

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah sebagai PBP pengganti yang di tunjuk oleh apparat setempat
menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa kami telah menerima beras sejumlah 10 kg dengan kondisi kualitas baik
sebagai berikut :

Nama PBP Yang Tidak PBP Pengganti Sebab Tanda

NO Di Temukan Nama Alamat Penggantian Tangan PBP
Pengganti
1 WINARTI AMAH DUSUN KENDAL RT.05/03 MAMPU
2 SUSWATI ZAINAP DUSUN KENDAL RT.05/03 MAMPU
3 RAMIYATI KOMARIAH SANTI THORIKUL ANWAR DUSUN KENDAL RT.02/03 MAMPU
4 AINI ROSYIDAH HANI SUSANTI DUSUN KENDAL RT.02/03 MAMPU
5 SUKATUN SURAJI DUSUN KENDAL RT.02/03 MAMPU
6 JUMAIYAH ROHMAT DUSUN KENDAL RT.05/03 MAMPU
7 UPIK LESTARININGSIH MARYUTI DUSUN KENDAL RT.05/03 MAMPU
8 SULIYATININGSIH BASRI DUSUN KENDAL RT.05/03 MAMPU
9 SRI WATI ARMILAH DUSUN KENDAL RT.05/03 MAMPU
10 YENI WULANDARI SUNARTI DUSUN KENDAL RT.05/03 MAMPU
11 SATUKAH KHUSNUL KHOLIFAH DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
12 ANITA RAHAYU NUR CAHYO WIDIYANTO DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
13 NIKMATUN HASANAH DWI INDRAYANTI DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
14 HOSIAH LATHURROHMAN DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
15 SOLIHIN MISADI DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
16 SITI MARIYAM PONITI DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
17 HUSNUL WASILAH NISA NURYANI DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
18 MUSTAJAB FAHRURROJI DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
19 KULSUM SRIATIN DUSUN KENDAL RT.02/03 MAMPU
20 ATIKAH NURIL JANNAH DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
21 KATIMAH M. HAMIMZAZULI AL’AN DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
22 LISROM JUMAANI DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
23 SITI MAELANI FADILAH ANDI SUPRIYADI DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
24 M.THOYIB AMIN ASHORI KOMARIYAH DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
25 MARYUTI MISADI DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
26 SHOBIRIN M RASULI DUSUN KENDAL RT.02/03 MAMPU
27 JUMATIN TOHAK DUSUN KENDAL RT.01/03 PINDAH
28 MOH SURURI SAMINEM DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
29 ISTIFAH SAKDIYAH DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
30 UMI KULSUM HAULAH DUSUN KENDAL RT.05/03 MAMPU
31 UMI KULSUM NURUL HIDAYATI DUSUN KENDAL RT.04/03 MAMPU
32 SUMIYATI MAHFUDAH DUSUN KENDAL RT.04/01 MAMPU
33 NUR KHOLIS NIKMATUR ROSYDAH DUSUN KENDAL RT.04/03 MAMPU
34 RINI MOH SURURI DUSUN KENDAL RT.04/03 MAMPU
35 INDANAH KHOIRI DUSUN KENDAL RT.02/03 MAMPU
36 SITI MUNAWAROH IMRON HAMZAH DUSUN KENDAL RT.02/03 MAMPU
37 MUSIYEM M RASULI DUSUN KENDAL RT.02/03 MAMPU
38 HOLILAH SAKDIYAH DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
39 INSANI SAMINEM DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
40 SURIYONO M NORSALIM DUSUN KENDAL RT.04/01 MAMPU
41 MISNADI NISA NURYANI DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
42 LAYIN NUR AZIZAH SAMSINI DUSUN KENDAL RT.03/01 MAMPU
43 NINIK NOVERIA NURIS HIDAYAT DUSUN KENDAL RT.04/01 MAMPU

44 MUHTAROM MUHAMMAD SIDIK DUSUN KENDAL RT.05/02 MAMPU

45 MAISAROH YULIANA WIDYANINGSIH DUSUN KENDAL RT.03/02 MAMPU
46 FAHMI HIDAYATTULLOH SARIMAN DSN PERTAPAN RT.04/02 MAMPU
47 KATINEM MUSRIPAH DSN PERTAPAN RT.02/02 MAMPU
48 NGATEMI SUPRIYANI DSN PERTAPAN RT.02/02 MAMPU
49 WIWIK WIDYASTUTI SUKARNO DSN PERTAPAN RT.05/01 MAMPU
50 MISINEM FARID RAHMANTO DSN PERTAPAN RT.01/01 MAMPU
51 MISWATI ROHMATUN WASI’AH DSN PERTAPAN RT.02/02 MAMPU
52 HAULIK DEWI JANUARTIKA DSN PERTAPAN RT.02/01 MAMPU
53 WINARSIH MOCH ERICK NURFAUJI DSN PERTAPAN RT.04/01 MAMPU
54 EKO HONDARIONO SUNDARI DSN PERTAPAN RT.02/01 MAMPU
55 SURIPAH PURWANDINI DSN PERTAPAN RT.03/01 MAMPU
56 NURHASANAH WAGIYEM DSN BONGKORAN RT.03/01 MAMPU
57 RUPIYAH SURIYATI DSN BONGKORAN RT.02/01 MAMPU
58 ROKANAH LIFI NGINDANA ZULFA SURYA DSN BONGKORAN RT.02/01 MAMPU
59 UMIYAH ASIYATI DSN BONGKORAN RT.01/01 MAMPU
60 RUKAYAH SUTINAH DSN BONGKORAN RT.01/01 MAMPU
61 PURWANTI JAEPAH DSN BONGKORAN RT.02/02 MAMPU
62 SUSIYANA PATEMI DSN BONGKORAN RT.03/01 MAMPU
63 YATINAH SENATI DSN BONGKORAN RT.01/01 MAMPU
64 NGATOTO RRIYATUN DSN BONGKORAN RT.01/01 MAMPU
65 ROKANAH SUWARNING DSN BONGKORAN RT.02/01 MAMPU
66 RUPIYAH SRI ENY RAHAYU DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
67 FITRIYATI NUR KHOTIB DUSUN KENDAL RT.02/03 MAMPU
68 NURHAYATI SITI HAMIDAH DUSUN KENDAL RT.03/02 MAMPU
69 PAINI WARDA NINGSIH SURIPNO DUSUN KENDAL RT.02/02 MAMPU
70 YULIN FARIDA BUDI ISWANTO DUSUN KENDAL RT.03/01 MAMPU
71 MASRUROH HASANUDDIN DUSUN KENDAL RT.05/03 MAMPU
72 RINA ERNAWATI SULIKAH DUSUN KENDAL RT.03/03 MAMPU
73 RIZKY EKA APRILLILA SUNARYO DUSUN KENDAL RT.03/03 MAMPU
74 SARIYEM MOHAMAD SUTRISNO DUSUN KENDAL RT.03/02 MAMPU
75 TEMU KHAIRUL ANAM DUSUN KENDAL RT.02/03 MAMPU
76 TOYIBAH SUPARDI DUSUN KENDAL RT.05/03 MAMPU
77 FATIMAH KISWATI DUSUN KENDAL RT.01/02 MAMPU
78 SAMENI ASPALAH DUSUN KENDAL RT.02/02 MAMPU
79 NUR HAFIDAH TONY WAHYUDI DUSUN KENDAL RT.03/02 MAMPU
80 MOH ROHIM SITI ROSIDAH DUSUN KENDAL RT.03/02 MAMPU
81 LEHATI SITI SAMAROH DUSUN KENDAL RT.03/02 MAMPU
82 WAGIMAN REZA FAHLEFI DUSUN KRAJAN RT.03/02 MAMPU
83 JAIMAH LAILATUL ZUHRO DSN WATUGOWOK RT.02/01 MAMPU
84 SIAMAN SRI ENY RAHAYU DUSUN KENDAL RT.01/03 MAMPU
85 SITI JANIFIYAH MUTA’ATIB DUSUN KRAJAN RT.04/01 MAMPU
86 AWAFI ARDIANSAH I’ANATUN NISA’ DUSUN KRAJAN RT.05/01 MAMPU
87 DIDIT EKO PRAYOGO AHMAD ALDI DUSUN KRAJAN RT.04/01 MAMPU
88 NAHRAWI DARI CAHYONO DSN SRAGI TENGAH RT.01/02 MAMPU
89 SITI FATIMAH DYAH RIMA ANJARWATI DSN SRAGI TENGAH RT.02/01 MAMPU

Demikian Berita Acara ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Sragi, 15 Mei 2023

Kepala Desa Sragi Yang membuat pernyataan,
HARTONO, SH …………………………………………..
NIAP : 75020518121920031886