SDN 4 SUMBERKOLAK (Kelas I)
NO NAMA
1 AHMAD AZRIL BASTONI
2 AKBAR ARIF RAMADHANI
3 ABDULLAH KHOIRUL AZAM
4 CHILA ROHMA
5 DIANDRA RASTA FARADIANSYAH
6 DANI ARDIANSYAH PRATAMA
7 DIKY
8 DERISA PUTRI YASRILIA
9 HARUM AYU RIZQIAH
10 MOH. NAVRYAN KADAVI
11 MAULANA ARIF ALFA ROHMAT
12 MUHAMMAD ARAFAH P A S
13 MOHAMMAD RIZKY H
14 MUHAMMAD GILANG R
15 NABILAH KHAIRUNNISA P
16 RIVIA SUSANTI A
17 SITI ANNISA
18 SYERIN KAMILATUN N
19 SALUNA PRATIWI P
20 TRI SANDI S W
21 TEDY PRASETYO
22 TRIA TUTUT N
23 TEGUH RIDO F
24 ZHAQINAH BALQIST
25 MUHAMMAD FAREL L H
26 LAURA FARA DISAH
27 RISKA INAYATUL IMAN
28 PUTRI ULANDARI
29 TYAS
TTL
SITUBONDO , 12/09/2010
SITUBONDO , 28/08/2010
SITUBONDO , 12/11/2010
SITUBONDO , 12/03/2011
SITUBONDO , 25/07/2010
SITUBONDO , 13/06/2010
SITUBONDO , 16/06/2010
SITUBONDO, 31/10/2011
BANYUWANGI, 01/11/2011
SITUBONDO , 15/03/2011
SITUBONDO , 30/10/2010
SITUBONDO , 31/10/2010
SITUBONDO , 03-09-2010
SITUBONDO , 14/03/2011
SITUBONDO , 26/03/2011
SITUBONDO , 23/11/2010
SITUBONDO , 04/09/2010
SITUBONDO , 21 - 09 2010
SITUBONDO , 16/01/2011
SITUBONDO , 18/12/2010
SITUBONDO , 27/06/2010
SITUBONDO , 27/05/2010
SITUBONDO , 19/04/2011
LAMONGAN , 29/04/2011
SITUBONDO , 19/03/2011
SITUBONDO,
SITUBONDO, 06/03/2011
 SDN 4 SUMBERKOLAK (Kelas I)
NAMA ORANG TUA
AHMAD ARIF ARIYANTO / IDA DAMAYANTI
ANDI HERMAWAN WIBOWO / SUHATINA
MURAHMAT / SITI KHOTIJA
JONIANTO / AYUNI
DIANA MAYA SHANTI
RUDI WIDANTO / INDAYANI
ENDANG
OSMAN HADI / EVI LUSIANINGSIH
NOVI ROLISTYO SANDRA / AZIZAH
SITI NUR AZIZAH
HENDRA PRAYITNO / NURHIDAYAH
ANANG SUTEJO / NUNUNG ULFA ANDRIYANI
JUHAIRU / UMYATI
DANI RAMADANI / SUSIYANTI
PENDIANTO / YENI ARISKA
BUSAIRI / SURYATI
SANIWAN / SUMARNI
EKO SODEK / MISWATI
JUMA / SAMINA
ACHMAD RUSLI / NINUK SUSANTI
TEGUH SABANTORO / DINI MARYANA
SUWONO / RUSTINI
MATYONO / TINNANI
ACHMAD AGUS S / DIAN J W
WAWAN SUBANDI / RUSMIYATI
MOLYADI/ NORKIYAM
PONIMAN / IMROATUL
ANA
ALAMAT
KP LOCANCANG PAOWAN RT 04 RW 02
KP LANGAI RT 04 RW 01 SUMBERKOLAK
KP PAREYAAN RT 01 RW 02 SUMBERKOLAK
KP PAREYAAN RT 03 RW 01 SUMBERKOLAK
PERUM ISTANA BLOK D18 SUMBERKOLAK
SUMBERKOLAK PAREYAAN RT 01 RW 04
SUMBERKOLAK PAREYAAN RT 03 RW 01
KP PAREYAAN RT 01 RW 04 SUMBERKOLAK
JL . MERAK GG1 NO 32 PATOKAN
SUMBERKOLAK PAREYAAN RT 01 RW 04
KP PAREYAAN SUMBERKOLAK RT 04 RW 01
KP PAREYAAN SUMBERKOLAK RT 01 RW 03
SUMBERKOLAK PAREYAAN RT 02 RW 02
KP PAREYAAN RT 01 RW 03 SUMBERKOLAK
KP PAREYAAN RT 01 RW 03 SUMBERKOLAK
SUMBERKOLAK LANGAI RT 04 RW 01
KP PAREYAAN RT 01 RW 03 SUMBERKOLAK
KP PAREYAAN SUMBERKOLAK
KP LANGAI RT 04 RW 01 SUMBERKOLAK
SUMBERKOLAK PAREYAAN RT 1 RW 3
SUMBERKOLAK PAREYAAN RT 3 RW 1
KP PAREYAAN SUMBERKOLAK RT 01 RW 04
KP PAREYAAN SUMBERKOLAK RT 02 RW 01
VILLA SITUBONDO BLOCK A NO 1
PANORAMA RT 01 RW 05
JL PATAS KP PAREYAAN RT 03 RW 01 SUMBERKOL
KP PAREYAAN SUMBERKOLAK RT 1 RW 3
KP PAREYAAN SUMBERKOLAK RT 1 RW 3
JENIS KELAMIN
LAKI - LAKI
LAKI - LAKI
LAKI - LAKI
PEREMPUAN
LAKI - LAKI
LAKI - LAKI
LAKI - LAKI
PEREMPUAN
PEREMPUAN
LAKI - LAKI
LAKI - LAKI
LAKI - LAKI
LAKI - LAKI
LAKI - LAKI
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
LAKI - LAKI
LAKI - LAKI
PEREMPUAN
LAKI - LAKI
PEREMPUAN
LAKI - LAKI
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN

TEMPAT/LOKASI IMINUSASI
DUSUN
DESA/ KELURAHAN
PUSKESMAS
TANGGAL PELAKSANAAN
TAHUN
NO NAMA
1 AHMAD AZRIL BASTONI
2 AKBAR ARIF RAMADHANI
3 ABDULLAH KHOIRUL AZAM
4 CHILA ROHMA
5 DIANDRA RASTA FARADIANSYAH
6 DANI ARDIANSYAH PRATAMA
7 DIKY
8 DERISA PUTRI YASRILIA
9 HARUM AYU RIZQIAH
10 MOH. NAVRYAN KADAVI
11 MAULANA ARIF ALFA ROHMAT
12 MUHAMMAD ARAFAH P A S
13 MOHAMMAD RIZKY H
14 MUHAMMAD GILANG R
15 NABILAH KHAIRUNNISA P
16 RIVIA SUSANTI A
17 SITI ANNISA
18 SYERIN KAMILATUN N
19 SALUNA PRATIWI P
20 TRI SANDI S W
21 TEDY PRASETYO
22 TRIA TUTUT N
23 TEGUH RIDO F
24 ZHAQINAH BALQIST
25 MUHAMMAD FAREL L H
26 LAURA FARA DISAH
27 RISKA INAYATUL IMAN
28 PUTRI ULANDARI
29 TYAS
Jumlah Pemakaian
Vaksin :
PENCATATAN CATCH UP CA
: PAREYAAN UTARA
: SUMBERKOLAK
: PANARUKAN
:
: 2017
UMUR TGL LAHIR
SITUBONDO , 12/09/2010
SITUBONDO , 28/08/2010
SITUBONDO , 12/11/2010
SITUBONDO , 12/03/2011
SITUBONDO , 25/07/2010
SITUBONDO , 13/06/2010
SITUBONDO , 16/06/2010
SITUBONDO, 31/10/2011
BANYUWANGI, 01/11/2011
SITUBONDO , 15/03/2011
SITUBONDO , 30/10/2010
SITUBONDO , 31/10/2010
SITUBONDO , 03-09-2010
SITUBONDO , 14/03/2011
SITUBONDO , 26/03/2011
SITUBONDO , 23/11/2010
SITUBONDO , 04/09/2010
SITUBONDO , 21 - 09 2010
SITUBONDO , 16/01/2011
SITUBONDO , 18/12/2010
SITUBONDO , 27/06/2010
SITUBONDO , 27/05/2010
SITUBONDO , 19/04/2011
LAMONGAN , 29/04/2011
SITUBONDO , 19/03/2011
SITUBONDO,
SITUBONDO, 06/03/2011
 PENCATATAN CATCH UP CAMPAIGN MEALES-RUBELA (MR)

NAMA ORANG TUA

ALAMAT
(AYAH)
AHMAD ARIF ARIYANTO / IDA DAMAYANTI KP LOCANCANG PAOWAN RT 04 RW 02
ANDI HERMAWAN WIBOWO / SUHATINA KP LANGAI RT 04 RW 01 SUMBERKOLAK
MURAHMAT / SITI KHOTIJA KP PAREYAAN RT 01 RW 02 SUMBERKOLAK
JONIANTO / AYUNI KP PAREYAAN RT 03 RW 01 SUMBERKOLAK
DIANA MAYA SHANTI PERUM ISTANA BLOK D18 SUMBERKOLAK
RUDI WIDANTO / INDAYANI SUMBERKOLAK PAREYAAN RT 01 RW 04
ENDANG SUMBERKOLAK PAREYAAN RT 03 RW 01
OSMAN HADI / EVI LUSIANINGSIH KP PAREYAAN RT 01 RW 04 SUMBERKOLAK
NOVI ROLISTYO SANDRA / AZIZAH JL . MERAK GG1 NO 32 PATOKAN
SITI NUR AZIZAH SUMBERKOLAK PAREYAAN RT 01 RW 04
HENDRA PRAYITNO / NURHIDAYAH KP PAREYAAN SUMBERKOLAK RT 04 RW 01
ANANG SUTEJO / NUNUNG ULFA ANDRIYANI KP PAREYAAN SUMBERKOLAK RT 01 RW 03
JUHAIRU / UMYATI SUMBERKOLAK PAREYAAN RT 02 RW 02
DANI RAMADANI / SUSIYANTI KP PAREYAAN RT 01 RW 03 SUMBERKOLAK
PENDIANTO / YENI ARISKA KP PAREYAAN RT 01 RW 03 SUMBERKOLAK
BUSAIRI / SURYATI SUMBERKOLAK LANGAI RT 04 RW 01
SANIWAN / SUMARNI KP PAREYAAN RT 01 RW 03 SUMBERKOLAK
EKO SODEK / MISWATI KP PAREYAAN SUMBERKOLAK
JUMA / SAMINA KP LANGAI RT 04 RW 01 SUMBERKOLAK
ACHMAD RUSLI / NINUK SUSANTI SUMBERKOLAK PAREYAAN RT 1 RW 3
TEGUH SABANTORO / DINI MARYANA SUMBERKOLAK PAREYAAN RT 3 RW 1
SUWONO / RUSTINI KP PAREYAAN SUMBERKOLAK RT 01 RW 04
MATYONO / TINNANI KP PAREYAAN SUMBERKOLAK RT 02 RW 01
ACHMAD AGUS S / DIAN J W VILLA SITUBONDO BLOCK A NO 1
WAWAN SUBANDI / RUSMIYATI PANORAMA RT 01 RW 05
MOLYADI/ NORKIYAM JL PATAS KP PAREYAAN RT 03 RW 01 SUMBERKOLAK
PONIMAN / IMROATUL KP PAREYAAN SUMBERKOLAK RT 1 RW 3
ANA KP PAREYAAN SUMBERKOLAK RT 1 RW 3

Pelarut: ADS 0,5 ml :

FORM 1
Pos Pelayanan

Kelas : 1

KET KETERANGAN
TGL IMUNISASI
TEMPAT SEKOLAH SKRINING PRA VAKSINASI
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK

Safety Box :
 PENCATATAN CATCH UP CA

TEMPAT/LOKASI IMINUSASI
DUSUN : PAREYAAN UTARA
DESA/ KELURAHAN : SUMBERKOLAK
PUSKESMAS : PANARUKAN
TANGGAL PELAKSANAAN :
TAHUN : 2017

NO NAMA UMUR TGL LAHIR

1 Ahmad Hasan Maliki 2010-12-12

2 Asrorul Muwahhidin 2010-02-23
3 Bachtiar Nur Rifqi Aprilianda 2010-04-29
4 Devita Eka Erfandi 2010-04-26
5 Firman Nuryanto Pratama 2010-02-07
6 Gisella Serlinda Ridho 2010-03-17
7 Halimatus Sakdiyah 2009-09-26
8 Kirana Dwi Aprilia 2009-04-26
9 Meisa Bela Arinda 2009-05-02
10 Moh. Ridho Eko Afandi 2010-04-21
11 Mohammad Alif Ridho Maulana 2009-10-11
12 Mohammad Zacky Al Farisi 2009-07-26
13 Nindy Sakiyatun Nisa Ramadhani 2009-09-02
14 Putri Diana Ulandari 2010-03-06
15 Riyantika Dewi 2009-11-08
16 Siti Nur Aisyah 2010-01-06
17 Wazizah Yulia Marta 2010-02-28
18 Yunita Farah Fadhila 2009-06-22
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

Jumlah Pemakaian
Vaksin :
 PENCATATAN CATCH UP CAMPAIGN MEALES-RUBELA (MR)

NAMA ORANG TUA

ALAMAT
(AYAH)
Muhammad Hasan Sas Gunung dieng 3 1 Pareyaan
Sadarik Gunung Dieng 2 4 Pareyaan
Dul Hayyi Gunung dieng 1 3 Pareyaan
Irfandi Gunung dieng 4 1 Pareyaan
Sugianto Gunung dieng 1 4 Pareyaan
Djaenur Ridoh Gunung dieng 2 4 Pareyaan
Sumardi Gunung dieng 1 1 Karang kenik Lk. Krajan
Suprayogi Gunung dieng 1 1 Pareyaan
Sahuri Gunung dieng 1 1 Pareyaan
Acmad Sulaiman Cempaka II 3 4 Maklum
Abdul Munib Gunung dieng 1 1 Pareyaan
Novi Rolistyo Sandra Merak Gg.1 No.32 1 3 Plaosa
Suhadi Gunung dieng 3 1 Pareyaan
Gunung dieng 1 1 Pareyaan
Sukriya Gunung dieng 1 3 Pareyaan
ahmad Rifandi Gunung dieng 1 1 Pareyaan
Saniman Gunung dieng 2 1 Pareyaan
Misroto Gunung Dieng 4 1 Pareyaan

Pelarut: ADS 0,5 ml :

 FORM 1
Pos Pelayanan

Kelas : 1

KET KETERANGAN
TGL IMUNISASI
TEMPAT SEKOLAH SKRINING PRA VAKSINASI
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
kenik Lk. Krajan SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK

Safety Box :
 PENCATATAN CATCH UP CA

TEMPAT/LOKASI IMINUSASI
DUSUN : PAREYAAN UTARA
DESA/ KELURAHAN : SUMBERKOLAK
PUSKESMAS : PANARUKAN
TANGGAL PELAKSANAAN :
TAHUN : 2017

NO NAMA UMUR TGL LAHIR

1 ANISATUL MAULIDINA SITUBONDO, 04 MARET 2009

DAFFA PRATAMA PUTRA SITUBONDO, 18 PEBRUARI 2
2 WAHYUDIYANTO
3 FADILAH HADE PRATAMA SITUBONDO, 25 MARET 2009
4 FAREL ADITIA WARDANA SITUBONDO, 03 AGUSTUS 20
5 KELVIN AINUR ROMADHAN SITUBONDO, 04 SEPTEMBER
6 LINTANG AULIA ANASTASIA SITUBONDO, 23 PEBRUARI 2
7 LUSY LUTFIANA SITUBONDO, 28 JUNI 2008
8 MOHAMMAD FADIL NUR MAULANA SITUBONDO, 11 MARET 2009
9 MOHAMMAD FADILLAH SITUBONDO, 4 MEI 2008
MOHAMMAD FIRMAN DAVA SITUBONDO, 30 MEI 2010
10 HIDAYATULLAH
11 MUHAMMAD FAISOL RIZA SITUBONDO, 26 MEI 2008
12 MUHAMMAD RIDWAN RIFANDI SITUBONDO, 02 JULI 2008
13 OKTAVIA LEGIANA SAFITRI SITUBONDO, 05 OKTOBER 20
14 RADIVA HOIRIYAH AZIZAH SITUBONDO, 06 SEPTEMBER
15 RIANA ANGRAINI SITUBONDO, 26 JUNI 2008
16 SAFIRA NURIL ISTIKOMAH SITUBONDO, 16 JULI 2008
17 SEKAR AYU KINASIH SITUBONDO, 29 OKTOBER 20
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

Jumlah Pemakaian
Vaksin :
 PENCATATAN CATCH UP CAMPAIGN MEALES-RUBELA (MR)

NAMA ORANG TUA

ALAMAT
(AYAH)
ANDI FAHRISOL/TITIN DWI AGUSTIN KP. PAREYAAN RT 03 RW 01 SUMBERKOLAK

WIWID WAHYUDIYANTO / EVI ROSALINA PERUM PANORAMA INDAH RT 01 RW 05

HASAN BASRI / DESI ARISANDI KP. DAM RT 03 RW 01 SUMBERKOLAK

DIDIT MOHAMMAD RIFA'I / ASMIYATI KP. PAREYAAN RT 01 RW 03 SUMBERKOLAK
ANDRIANTO / FITRIYA PRIDANTINI KP. PAREYAAN RT 02 RW 04
PENDIANTO / DINA AZIZAH KP. PAREYAAN
HARUPIYANTO / LUNI KP. PAREYAAN RT 01 RW 04
BAMBANG JOKO HARYONO / SRI WAHYUNI KP. PAREYAAN RT 02 RW 02
MARKAWI / MULYAROH KP. PAREYAAN RT 03 RW 02
HERMAN HIDAYAT / UCIK OKTAVIA KP. PAREYAAN RT 05 RW 02
MISMAN / SUDARSIH PERUM PANORAMA INDAH RT 01 RW 05
SUASMAT / SANI KP. PAREYAAN RT 01 RW 03 SUMBERKOLAK
YANTO / SUYANI KP. PAREYAAN RT 01 RW 04
FEPTI TRISNAWATI PERUM PESONA INDAH RT 01 RW 06
SURNADI / ERNA SUGIARTI DUSUN PAREYAAN SELATAN RT 01 RW 04
SUKIMAN / SULIYANI KP. PAREYAAN RT 02 RW 02
SUMILAH KP. PAREYAAN

Pelarut: ADS 0,5 ml :

FORM 1
Pos Pelayanan

Kelas : 3

KET KETERANGAN
TGL IMUNISASI
TEMPAT SEKOLAH SKRINING PRA VAKSINASI
SDN 4 SUMBERKOLAK

SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK

Safety Box :
 PENCATATAN CATCH UP CA

TEMPAT/LOKASI IMINUSASI
DUSUN : PAREYAAN UTARA
DESA/ KELURAHAN : SUMBERKOLAK
PUSKESMAS : PANARUKAN
TANGGAL PELAKSANAAN :
TAHUN : 2017

NO NAMA UMUR TGL LAHIR

1 ADI PUMA VIDIA

2 AHMAD JUNAIDI SITUBONDO, 15 JUNI 2008
3 AHMAD ZEINURI SITUBONDO, 05 APRIL 2008
4 ALFIN DANIAL MAKARIM SITUBONDO, 02 MEI 2007
5 CHELSIE OLIVIA SITUBONDO, 21 JUNI 2008
6 DITYA THAURA HALIM SITUBONDO, 19 AGUSTUS 20
7 FITRA MAYSYAROH SITUBONDO, 06 OKTOBER 20
8 MUHAMMAD EL FARREL AHMADINEJAD NSITUBONDO, 07 DESEMBER 2
9 MUHAMMAD ISA PRASETYA SITUBONDO, 25 DESEMBER 2
10 NICO APRILIANO SITUBONDO, 05 APRIL 2008
11 REHAN RAMADANI SITUBONDO, 26 OKTOBER 20
12 RELA AYU SAPUTRI SITUBONDO, 13 JUNI 2007
13 RIDHO SYARIF HIDAYATULLAH SITUBONDO, 30 MEI 2007
14 SELSY KARYANTI SITUBONDO, 26 JANUARI 20
15 VIAN RAMADHANI SITUBONDO, 17 SEPTEMBER
16 ZAENAL ANSORI SITUBONDO, 13 JUNI 2007
17 AULIA
18 SAFIRA
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

Jumlah Pemakaian
Vaksin :
 PENCATATAN CATCH UP CAMPAIGN MEALES-RUBELA (MR)

NAMA ORANG TUA

ALAMAT
(AYAH)

AMSORI / SRI ASTUTIK KP. PAREYAAN

ABD. RAHIM / ASTIANI DUSUN PAREYAAN RT 02 RW 04
HAINUR ROFIK / ITA SUGIARTI KP. PAREYAAN RT 02 RW 01
MULYONO / NURUL KP. PAREYAAN RT 01 RW 03
SUGENG SUPRIADI / ELI SUSNAINI PERUM PANORAMA T.19
SUPANDI / RIHANI KP. PAREYAAN RT 01 RW 04
NELSEN / SUSIYANA KP. PAREYAAN RT 03 RW 01
MARKUS / SUSI PRAMITA KP. PAREYAAN
SUBHAN RAGA SIWI / LILIK MARIYATI KP. PAREYAAN RT 03 RW 01
SUKRIYA / WAHYUNI KP. PAREYAAN RT 01 RW 03
RIDWAN / SAYUTIK RESETTLEMEN PAREYAAN RT 03 RW 05
MISNAWI / NIMA KP. PAREYAAN RT 04 RW 01
HARYONO / JAHNE DUSUN PAREYAAN RT 02 RW 04
HARYONO / MANENTEN DUSUN PAREYAAN RT 02 RW 04
ZAINI / ERNA HAWAINA RESETTLEMEN PAREYAAN RT 03 RW 05

Pelarut: ADS 0,5 ml :

FORM 1
Pos Pelayanan

Kelas : 4

KET KETERANGAN
TGL IMUNISASI
TEMPAT SEKOLAH SKRINING PRA VAKSINASI
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK

Safety Box :

TEMPAT/LOKASI IMINUSASI
DUSUN
DESA/ KELURAHAN
PUSKESMAS
TANGGAL PELAKSANAAN
TAHUN
NO NAMA
1 AHMAD FARULLA
2 AHMAD SHOFYAN ALI
3 ALANANG YOGO JANDIGUSHAR
4 AMILIYAH MUZAYYINAH
5 AULIA
6 CAHYA SYAH AYUB RAMADHANI LASWANASITUBONDO, 02 OKTOBER 2006
7 DWI LINDA KARTIKA PUTRI
8 FERDI NOR CAHYO WARDANA
9 FITRIYAH
10 FREDYRICO LIAN SAPUTRA
11 HAYDAR ROZAN
12 JAYA SATRIA
13 MELATI FATIL QOMARIAH
14 MELLY VIA SETIA PUTRI
15 MUH. FERDIKA MAURIDHO
16 MUHAMMAD ALFIN DWI SAPUTRA
17 NOVATUN HASANAH
18 PUTRI ANDINI
19 RADO WAHYU FIRMANSYAH
20 RAHMATILLAH
21 RESTI PRAYUDIANINGSIH
22 RINTO DWI BUDI PRATAMA
23 RISKI AMILIA WULANDARI
24 RIZQI AJI PURWOSUTEJO
25 ROHIM AFRIANSYAH
26 SAIFUL BAHRI
27 SAIPUR RAHMAN
28 SITI RAHMATILLA
29
Jumlah Pemakaian
Vaksin :
PENCATATAN CATCH UP
: PAREYAAN UTARA
: SUMBERKOLAK
: PANARUKAN
:
: 2017
UMUR TGL LAHIR
SITUBONDO, 29 JULI 2006
SITUBONDO, 16 JANUARI 2006
SURABAYA, 22 JANUARI 2007
SITUBONDO, 23 APRIL 2007
SITUBONDO, 28 SEPTEMBER 2005
SITUBONDO, 01 JANUARI 2006
SITUBONDO, 16 JUNI 2006
SITUBONDO, 18 JUNI 2006
SITUBONDO, 01 MEI 2007
SITUBONDO, 26 NOPEMBER 2008
SITUBONDO, 06 JANUARI 2007
SITUBONDO, 07 MEI 2007
SITUBONDO, 31 MARET 2007
SITUBONDO, 06 OKTOBER 2006
SITUBONDO, 14 PEBRUARI 2006
SITUBONDO, 11 MEI 2006
SITUBONDO, 27 MARET 2007
SITUBONDO, 14 OKTOBER 2006
SITUBONDO, 14 NOPEMBER 2007
SITUBONDO, 01 MARET 2006
SITUBONDO, 20 JUNI 2007
SITUBONDO, 25 JUNI 2006
SITUBONDO, 05 JUNI 2006
SITUBONDO, 25 AGUSTUS 2005
SITUBONDO, 28 OKTOBER 2006
 PENCATATAN CATCH UP CAMPAIGN MEALES-RUBELA (MR)
NAMA ORANG TUA
(AYAH)
IBNU ANSORI / NOFI HORIYATIKATANTI
KARIMULLAH / ELY IRAWATI
AGUS PANDIJONO / SUHARNI
NURHADI / SAHWANI
DEDI RACHMAD SUSANTO I.L. / LILIK SUPRAPTI NINGSIH
ACHMAD RUSLI / NINUK SUSANTI
MURASIN / FAIKA MASTURA
SUCIYATI
SUBHAN RAGA SIWI / LILIK MARIYATI
JUSIN / WIDIYA
ACENG SUPRATMAN / SURATMI
IMAM AL GHOZALI / MEGA WARTINI
BUDI MARFIANTO / SITI QOMARIYAH
MISTO / MARWATIK
ASIP / ROVITA ANGGRIANI
EDI MULYONO / PINGLIANI
HADIANTO / ANI
SUGIANTO / RENI IRJA YANTI
SUPRAYOGI / USWATUN HASANAH
ASNEN PRAYUDI / RINDAWATI
HARIK KUSNADI / HOSZAINI
HAWALI / ERNAWATI
KASIMAN / SUMIYATI
SUMARDI / YAYUK INDRAWATI
HAWARI / YAYUK
SUKARNO / SAINA WIDIANTI
Pelarut:
ALAMAT
KP. PAREYAAN RT 01 RT 03
DUSUN PAREYAAN SELATAN RT 01 RW 04
KP. PAREYAAN RT 02 RW 04
KP. PAREYAAN RT 01 RT 03
KP. PAREYAAN RT 03 RW 01
KP. PAREYAAN
KP. PAREYAAN RT 03 RW 01
DUSUN PAREYAAN SELATAN RT 01 RW 04
KP. PAREYAAN RT 02 RW 04
KP. PAREYAAN SELATAN RT 01 RW 04
KP. PAREYAAN RT 01 RW 03
RESETLEMENT PAREYAAN RT 03 RW 05
DUSUN PAREYAAN SELATAN RT 01 RW 04
DSN. LANGAI RT 04 RW 01
DSN. LANGAI RT 02 RW 01
KR. KENIK KRAJAN RT 01 RW 01
KP. PAREYAAN RT 01 RW 03
KP. LANGAI RT 02 RW 01
ADS 0,5 ml :
FORM 1
Pos Pelayanan

Kelas : 5

KET KETERANGAN
TGL IMUNISASI
TEMPAT SEKOLAH SKRINING PRA VAKSINASI
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK

Safety Box :
 PENCATATAN CATCH UP

TEMPAT/LOKASI IMINUSASI
DUSUN : PAREYAAN UTARA
DESA/ KELURAHAN : SUMBERKOLAK
PUSKESMAS : PANARUKAN
TANGGAL PELAKSANAAN :
TAHUN : 2017

NO NAMA UMUR TGL LAHIR

1 ALFIAN HADID
2 ANIYATUS SITUBONDO, 10 SEPTEMBER 2005
3 DINDA HASNATUN HASANA SITUBONDO, 12 APRIL 2006
4 DONI LASMANA SITUBONDO, 06 NOPEMBER 2005
5 GALI DWI APRILIYANTO SITUBONDO, 29 APRIL 2005
6 GITA
7 HILDA FEBRIYANTI SITUBONDO, 28 PEBRUARI 2006
8 MOH. AFRIZAL SITUBONDO, 23 MEI 2006
9 MOH. VEMAS ANSORI SITUBONDO, 28 JULI 2004
10 MUHAMMAD ZAINUR ROFIQ SITUBONDO, 18 JANUARI 2005
11 MUHAMMAD FAIZ
12 NANIK SAFITRI SITUBONDO, 29 JANUARI 2005
13 NIA RAMADANI SITUBONDO, 21 OKTOBER 2005
14 RAHMAT ADIKA SITUBONDO, 27 APRIL 2006
15 RIO HARTO LAKSONO
16 RIO MARDIAN SURABAYA, 09 MARET 2006
17 SAMSUL ARIFIN KEDIRI, 14 JANUARI 2005
18 SISKA
19 SITI MUTMAINAH
20 SOVIYA MAULIDA SITUBONDO, 16 APRIL 2005
21 WILDATUL ALLUF ZASQIA SITUBONDO, 10 MARET 2006
22 ZAMIYATUL ALFIA KORIMA SITUBONDO, 18 MEI 2006
23 roza wulantika
24
25
26
27
28
29

Jumlah Pemakaian
Vaksin :
 PENCATATAN CATCH UP CAMPAIGN MEALES-RUBELA (MR)

NAMA ORANG TUA

ALAMAT
(AYAH)

SANIWAN / SUMARNI
MOLYADI / SITTIYA KP. LANGAI RT 02 RW 01
SUMARWI / NIWATI DUSUN KRAJAN RT 02 RW 03 KALIBAGOR
MISYAN / WINDARIYATI KP. PAREYAAN

ANDIYONO / RENY OKTAVIANA JL. MAWAR RT 01 RW 02 PATOKAN

JAMSARI / NOFRI YATI KP. PAREYAAN RT 01 RW 06
BUSAIRI / NOVIRITA RITNINGSIH
JIPTORONO / SUCIATI KP. PAREYAAN UTARA

MISNADIYANTO / NIYA
SUPARTO / JUMA'IYA
LUKI WIJAYA / SUIRAH KP. PAREYAAN SELATAN RT 01 RW 06

KARMAN / ROKHIMAH
MOCH. WAHYUDI / MARIYATI DS. PAREYAAN RT 04 RW 01

MISNAWI / NIMA KP. PAREYAAN RT 04 RW 02

SYAHRIR / ANJANI KP. PAREYAAN
AKYO / MISRANI JL. PEMUDA

Pelarut: ADS 0,5 ml :

FORM 1
Pos Pelayanan

Kelas : 6

KET KETERANGAN
TGL IMUNISASI
TEMPAT SEKOLAH SKRINING PRA VAKSINASI
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK
SDN 4 SUMBERKOLAK

Safety Box :