SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing:

1. Nama : ABDUL KADIR KELREY

NIK :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Negeri Danama, Kecamatan Tutuk Tolu, Kab. Seram bagian Timur

Selanjutnya disebut pihak Pertama

2. Nama : JAMALIA KELREY

NIK :
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Negeri Danama, Kecamatan Tutuk Tolu, Kab. Seram Bagian Timur

Selanjutnya disebut pihak Kedua.

Bahwa pada hari ini Senin, tanggal Satu bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di
Tempat Kejadian Perkara (TKP) di belakang rumah saudara ABDUL KADIR KELREY, Negeri
Danama, Kecamatan Tutuk Tolu, Kabupaten Seram Bagian Timur, yang disaksikan oleh Penjabat
Negeri Danama dan Badan Permusyawaratan Negeri (BPN) Danama, kami menyatakan bahwa
sebidang tanah dengan luas 2 x 2 = 4 m 2, yang terletak di belakang rumah saudara ABDUL
KADIR KELREY yang sebelumnya menjadi sengketa oleh kedua belah pihak, telah diselesaikan
secara bersama-sama secara musyawarah mufakat dengan keputusan bahwa Tanah tersebut
dibagi kepada kedua belah pihak dengan rincian masing-masing mendapat setengah/seperdua
(1/2) dari luas tanah tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Dan apabila dikemuadian hari ternyata kembali terjadi sengketa, maka kami
bersedia diproses sesuai hokum dan peraturan yang berlaku.

Danama, 01 Juni 2022

Yang membuat pernyataan

Pihak Pertama Pihak Kedua

ABDUL KADIR KELREY JAMALIA KELREY

Mengetahui
Pj. Kepala Pemerintah Negeri Danama

ABDUL WAHAB KELDERAK

Saksi-Saksi

1. Moh. Saleh Rumfot ( ……………………) 2. H. Nasarudin Rumodar ( ……………………….. )

Ketua BPN Anggota BPN
 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing:

3. Nama : ABDULLAH KELREY

NIK :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Negeri Danama, Kecamatan Tutuk Tolu, Kab. Seram Bagian Timur

Selanjutnya disebut pihak Pertama

4. Nama : ABDUL WAHAB RUMALOLAS

NIK :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Negeri Danama, Kecamatan Tutuk Tolu, Kab. Seram bagian Timur

Selanjutnya disebut pihak Kedua.

Bahwa pada hari ini Senin, tanggal Satu bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di
Tempat Kejadian Perkara (TKP) di samping rumah saudara JAMALUDIN RUMALOLAS, Negeri
Danama, Kecamatan Tutuk Tolu, Kabupaten Seram Bagian Timur, yang disaksikan oleh Penjabat
Negeri Danama dan Badan Permusyawaratan Negeri (BPN) Danama, kami menyatakan bahwa
sebidang tanah dengan luas 17 x 28 = 476 m 2, yang terletak di samping rumah saudara
JAMALUDIN RUMALOLAS yang sebelumnya menjadi sengketa oleh kedua belah pihak, telah
diselesaikan secara bersama-sama oleh kedua belah pihak serta Penjabat Nenegeri Danama
dan unsur BPN Negeri Danama dengan keputusan bahwa Tanah tersebut secara sah milik
saudara ABDUL WAHAB RUMALOLAS.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Dan apabila dikemuadian hari ternyata kembali terjadi sengketa, maka kami
bersedia diproses sesuai hokum dan peraturan yang berlaku.

Danama, 01 Juni 2022

Yang membuat pernyataan

Pihak Pertama Pihak Kedua

ABDULLAH KELREY ABDUL WAHAB RUMALOLAS

Mengetahui
Pj. Kepala Pemerintah Negeri Danama

ABDUL WAHAB KELDERAK

Saksi-Saksi

2. Moh. Saleh Rumfot ( ……………………) 2. H. Nasarudin Rumodar ( ……………………….. )

Ketua BPN Anggota BPN