No Instrumen : ……………....

INSTRUMEN
MONITORING DAN EVALUASI
PETA DAKWAH DI NUSA TENGGARA TIMUR
TAHUN 2021

Kabupaten/Kota :
[

Petugas:
[[ Dilaksanakan pada tanggal:

Penerangan Agama Islam

Bidang Haji dan Bimbingan Masyarakat Islam
Kanwil Kementerian Agama Provinsi NTT
Tahun 2021

0
 PETUNJUK PENGISIAN

1. Isilah setiap kolom dengan jelas dan ditulis menggunakan huruf kapital (Besar)
2. Data Penceramah Wajib diisi Penuh.
3. Halaman lampiran diisi dengan uraian singkat dan jelas

A. DATA UMAT

Data Umat

1 Jumlah Penduduk :        

2 Umat Islam :        

3 Umat Kristen Katolik :        

4 Umat Kristen Protestan :        

5 Umat Agama lain :        

Penyelenggaraan Hari Besar Islam Tingkat Provinsi

B Hari Besar Islam   Unsur Peserta Lokasi Keterangan Pelaksanaan

Maulid Nabi
1 :      
Muhammad SAW
2 Isra Mikraj :      

3 Nuzulul Qur'an :      

4 Idul Fitri :      

5 Idul Adha :      

6 Tahun Baru Islam :      

             
C Regulasi Dakwah [Perda, Edaran Kakanwil dll]    
1 Nomor :   : Tentang      
2 Nomor :   : Tentang      
3 Nomor :   : Tentang      
4 Nomor :   : Tentang      
5 Nomor :   : Tentang      

           

DATA UTAMA

1
D. DATA PENCERAMAH
NO NAMA ALAMAT/HP KETERANGAN
1
2
3
4

E. KHOTIB
NO NAMA ALAMAT/HP KETERANGAN
1
2
3
4

F. GURU NGAJI
NO NAMA ALAMAT/HP KETERANGAN
1
2
3
4

G. TOKOH MASYARAKAT
NO NAMA ALAMAT/HP KETERANGAN

2
 1
2
3
4

H. ULAMA / KYAI
NO NAMA ALAMAT/HP KETERANGAN
1
2
3
4

I. SENIMAN MUSLIM / BUDAYAWAN MUSLIM

NO NAMA ALAMAT/HP KETERANGAN
1
2
3
4

J. LEMBAGA DAKWAH/ORMAS
NO NAMA LEMBAGA PEMIMPIN (MASA ALAMAT TAHUN BERDIRI

3
 BHAKTI)
1
2
3
4
5
6
7

K. MEDIA SOSIAL ISLAM

NO NAMA ALAMAT/HP KETERANGAN
1
2
3
4

a.n. Kepala
Kepala Seksi Bimas Islam/Pendis/PHU

…………………………………………………………