LAMPIRAN I : KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN DAN

KEBUDAYAAN
NOMOR : 025 / 0 / 1995
TANGGAL : 8 MARET 1995
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN GURU

MASA PENILAIAN : TANGGAL 30-06-200 s.d. 30-06-200

KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA :
2 NIP / NOMOR SERI KARPEG :
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
4 JENIS KELAMIN :
5 PENDIDIKAN YANG TELAH :
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
6 PANGKAT/GOL.RUANG/TMT : 01-10-200
7 JABATAN GURU/ TMT : 01-07-200
8 MASA KERJA Lama : Tahun Bulan
GOLONGAN Baru : Tahun Bulan
9 JENIS GURU : Guru Kelas
10 TUGAS : Mengajar Kelas
11 ALAMAT Sekolah : SDN Kecamatan
Rumah : Jl.

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

N UNSUR UTAMA DAN
SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
o SUB UNSUR
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I UNSUR UTAMA 0
A 1 Pendidikan
a. Memperoleh Ijazah
b. Memperoleh Akta II

Jumlah Pendidikan 0

2 STTPL
1. Bintek 53 Jam
12 s.d 16/12/200
2. Bintek 30 Jam
07 s.d 10/08/200
3. Bintek
25 s.d 29/06/200
4.Pelatihan Komputer
Jumlah STTPL
B Proses Belajar Mengajar
30-06-2006 s.d. 30-06-2008
1 Melaksanakan penyusunan
program pengajaran atau
praktik selama 4 smt X
4,1625 16,650 16,650
2 Melaksanakan penyajian
Program pengajaran atau
Praktek selama 4 smt X
6,2475 24,990 24,990
3 Melaksanakan evaluasi
Belajar atau praktik selama
4 Smt X 2,085 8,340 8,340
1 2 3 4 5 6 7 8 9
4 Melaksanakan Analisis
Hasil evaluasi belajar atau
Praktik selama 4 smt X
1,3875 5,550 5,550
5 Melaksanakan dalam pe-
yusunan dan pelaksanaan
Program perbaikan dan pe-
Ngayaan selama 4 smt X
1,3875 5,550 5,550
6 Melaksanakan dalam pe-
nyusunan dan pelaksanaan
program bimbingan dan
konseling dikelas selama
4 smt X 1,140 4,560 4,560
JUMLAH PBM
C UNSUR PENUNJANG
1 Anggota PGRI 0,500 0,500
2 Pembina Pramuka selama
2 Thn X 0,25 0,500 0,550
3 Panitia EBTA /EBTANAS
1 X 0,200 0,200 0,200
4 Panitia PSB
2 X 0,250 0,500 0,500
5 Membimbing Mahasiswa
PPL Tgl 11/04 s.d 31/05/
200 selama Jam X
4,740 4,740
6 Membimbing Mahasiswa
PPL Tgl 20/07 s.d
12/09/200 selama
Jam X 0,02 4,740 4,740
7 Seminar 1,000 1,000
JUMLAH UNSUR
PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA
DAN PENUNJANG

BAHAN YANG DINILAI

Surat keputusan Kepala sekolah, Surat pernyataan kepala sekolah, ijazah, Piagam dan bukti lainnya
sebagaimana terlampir dalam berkas usulan
 Semarang, Juni 200
Kepala Sekolah Dasar Negeri Tengah 01
Kecamatan Kota

Drs
NIP

PENDAPAT TIM PENILAI

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………

Semarang,
Ketua Tim Penilai
………………………………………………………….

…………………………….
NIP

PESRSETUJUAN ………………………………………………………….…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………

Semarang,
………………………………………………………….

…………………………….
NIP

LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN

DAN KEBUDAYAAN
NOMOR : 025 / 0 / 1995
TANGGAL : 8 MARET 1995
PENETAPAN ANGKA KREDIT
KEPALA DINAS PENDIDIKAN KOTA SEMARANG

NOMOR :
 MASA PENILAIAN : TANGGAL 30-06-200 s.d 30-06-200

KETERANGAN PERORANGAN
I 1 Nama :
2 NIP / Nomor Seri Karpeg : /
3 Tempat dan tanggal lahir :
4 Jenis Kelamin :
5 Pendidikan yang telah diperhitungkan :
Angka Kreditnya
6 Pangkat / Golongan Ruang/ TMT : , 01-07-200
7 Jabatan Guru / Terhitung mulai tanggal : 01-10-200
8 Masa kerja golongan Lama : Tahun Bulan
Baru : Tahun Bulan
9 Jenis Guru : Guru Kelas
10 Tugas : Mengajar Kelas
11 Nama dan Alamat Sekolah : SDN Kec.
Rumah : Jl.
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 Unsur Utama
a. Pendidikan
1) Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar /
Ijazah
2) Pendidikan dan Pelatihan Kedinasan serta
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
Dan Latihan (STTPL)
b. Prose Belajar Mengajar /Praktik atau
Bimbingan dan Konseling
c. Pengembangan Profesi 0,000
Jumlah Unsur Utama
2 Unsur Penunjang Proses Belajar Mengajar atau
Bimbingan
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjunag
III Dapat diperhitungkan untuk kenaikan jabatan Guru …………………….TMT ………………

Kepada Sdr……………………………………………. Ditetapkan di : Semarang

Pada Tanggal : ………………………………
NIP
Alamat : Kepala Dinas pendidikan
Kota Semarang

TEMBUSAN disampaikan dengan hormat kepada :

1. Kepala Kantor Regional I BKN Yogyakarta
2. Walikota Semarang ………………………..
U.p. Kepala Badan Kepegawian Daerah Kota Semarang NIP
3. Kepala Sekolah Yang Bersangkutan
4. Pertinggal

LAMPIRAN V : SK BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 0433 / f / 1993
TANGGAL : 24 DESEMBER 1993

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

PROSES BELAJAR MENGAJAR
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan / Ruang :
Jabatan :
Alamat Sekolah : SDN
Kecamatan
Menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan / Ruang :
Jabatan :
Alamat Sekolah : SDN Kec.
Jenis Guru : Guru Kelas
Tugas Mengajar : Mengajar Kelas

Telah melakukan kegiatan Proses Belajar Mengajar mulai Semester I Tahun Pelajaran 200 /200 sampai dengan
Semester II Tahun Pelajaran 200 / 200

Semester Semester Semester Semester

No Kegiatan I II I II Keterangan
200 /200 200 /200 200 /200 200 /200
1 Menyusun Program
Pengajaran
2 Melaksanakan Program 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam
Pengajaran
3 Melaksanakan evaluasi hasil
belajar
4 Menyusun dan melaksanakan
analisa hasil belajar
5 Menyusun dan melaksanakan
program perbaikan dan
pengayaan
6 Menyusun dan melaksanakan
program bimbingan dan
penyuluhan

Demikian pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.

Semarang,
Kepala Sekolah

Drs.
NIP