SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

FORMULIR PROTOKOL ETIK

 Isilah form di bawah dengan uraian singkat dan berikan tanda centang () pada
kotak yang menggambarkan penelitian
 Apabila dalam formulir usulan ada yang tidak dilakukan/tidak sesuai dengan
penelitian cukup tulis ‘tidak relevan’

A. Penelitian
1. Judul Penelitian:

Hubungan Perilaku Makan Dengan Status Gizi Pada Anak Usia Preschool Di
Wilayah Kerja Puskesmas Purwasari Desa Tamelang Kota Karawang

2. Lokasi Penelitian: Desa Tamelang

3. Waktu penelitian direncanakan (mulai-selesai): Mei-Juni 2019

4. Apakah penelitian ini multisenter?

Ya Tidak
√

5. Jika multisenter, apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari

senter/institusi yang lain? (lampirkan jika sudah)
Ya Tidak
√

B. Identifikasi
1. Peneliti
Peneliti Utama: Afgal Fathurohman Fudoli
Institusi: STIKES Jenderal Achmad Yani Cimahi
Pembimbing: Fauziah Rudhiati, M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.An
Rini Mulyati, S.Pd.,S.Kep.,Ners.,M.Kep
Institusi: STIKES Jenderal Achmad Yani Cimahi

Hal. 1 dari 16
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

2. Sponsor
Nama: -
Alamat: -

C. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip-prinsip yang tertuang dalam
pedoman ini akan dipatuhi:
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan akan mengikuti prinsip-
prinsip sesuai dengan pedoman penelitian.

2. Riwayat usulan protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan judul,
tanggal penelitian, dan hasil review komisi etik):
Tidak ada

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani
sesuai kebijakan sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan:
Saya yang bertanda tangan dibawah ini apabila terdapat bukti pemalsuan
data dalam penyusunan laporan penelitian ini, maka saya bersedia untuk
ditangani sesuai dengan langkah yang telah ditentukan.

Cimahi, 09 Mei 2019

Afgal Fathurohman Fudoli

Hal. 2 dari 16
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

D. Ringkasan Usulan Penelitian

1. Ringkasan dalam 200 kata (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami
oleh awam bukan dokter/medis):

Anak preschool adalah anak yang berusia 3 sampai dengan 5 tahun

(Wong, 2009). Anak preschool adalah anak yang berusia 3 sampai 6 tahun.
Masa ini terjadi pertumbuhan dan perkembangan biologis, psikososial,
kognitif, dan spiritual yang begitu signifikan. Pertumbuhan dan perkembangan
anak usia preschool dipengaruhi oleh nutrisi, masalah tidur, kesehatan gizi,
pencegahan cedera serta cara orang tua dalam merawat anak yang sakit
(Soetjiningsih, 2014).
Perilaku makan adalah suatu keadaan yang menggambarkan perilaku
seseorang terhadap tata krama makan, frekuensi makan, pola makan,
kesukaan makan, dan pemilihan makanan. Perilaku makan harus dipandang
sebagai fenomena kompleks yang melibatkan koordinasi perkembangan
motorik, kognitif, sosial dan emosional, semua di bawah regulasi faktor pusat
dan perifer. Perilaku makan merupakan perilaku paling penting yang dapat
mempengaruhi keadaan gizi. Hal ini disebabkan karena kuantitas dan kualitas
makanan dan minuman yang dikonsumsi akan memengaruhi asupan gizi
sehingga akan mempengaruhi kesehatan individu dan masyarakat.
(Permenkes, 2014).
Penelitian ini dilakukan terhadap responden sebanyak 71 responden
di Desa Tamelang. Penelitian ini dilakukan dengan melakukan pengukuran
berat badan dan tinggi badan serta memberikan kuesioner perilaku makan
untuk mengetahui apakah ada hubungan dengan kedua variabel.
Pengambilan data dilakukan dengan melakukan informed consent terlebih
dahulu, memastikan kesedian responden menjadi subjek penelitian yaitu
menghormati harkat dan martabat manusia, menjaga privasi dengan
menjamin kerahasiaan informasi yang diberikan oleh responden, dan
memperhitungkan manfaat serta kerugian yang dapat ditimbulkan.

2. Justifikasi penelitian. Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan,

manfaatnya untuk penduduk di wilayah penelitian ini dilakukan (negara,
wilayah, lokal):

Manfaat dari penelitian yang saya lakukan adalah sebagai tambahan

pengetahuan bagi Puskesmas Purwasari Desa Tamelang dan para orang tua
tentang Perilaku Makan yang berhubungan dengan Status Gizi pada anak
usia Preschool dan dapat membangun kesadaran terhadap orangtua tentang
pemberian gizi yang baik pada anak sehingga gizi anak pun dapat terpenuhi.

Hal. 3 dari 16
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

E. Isu Etik yang mungkin dihadapi

Pendapat peneliti tentang isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini,
dan bagaimana cara menanganinya:
Dalam penelitian ini kemungkinan isu etik yang mungkin dihadapi adalah hak
berpartisipasi dalam keikutsertaan penelitian ini. Cara menangani masalah
tersebut adalah peneliti memberi kebebasan kepada responden untuk menolak
maupun menyetujui menjadi bagian dalam penelitian. Hak Anonimity yaitu
peneliti memberikan jaminan dalam penggunaan subjek penelitian dengan cara
tidak memberikan atau mencantumkan nama responden pada lembar alat ukur.
Hak confidentiality yaitu peneliti memberikan jaminan kerahasiaan hasil
penelitian, baik informasi yang didapat maupun masalah lain.
F. Ringkasan Daftar Pustaka
Ringkasan berbagai hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk
yang belum publikasi yang diketahui oleh peneliti dan sponsor, dan informasi
penelitian yang sudah dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada binatang
(maksimun 1 hal.):

G. Kondisi lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian:
Peneliti melakukan penelitian di Wilayah Kerja Puskesmas Purwasari Desa
Tamelang
2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan
penelitian:
Peneliti akan dilakukan di Desa Tamelang yang dilakukan kurang lebih
selama 1 minggu dimana fasilitas dan keamanan sudah terjamin karena
sekolah yang bertanggung jawab

3. Informasi demografis/epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian:

Lokasi yang akan dijadikan tempat penelitian tidak pernah mengalami banjir
dan dapat dijangkau dengan kendaraan bermotor.

H. Desain Penelitian
I. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel
penelitian:
a. Tujuan Umum

Hal. 4 dari 16
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan perilaku makan

dengan status gizi pada anak usia preschool di Wilayah Kerja
Puskesmas Purwasari Desa Tamelang Kota Karawang.
b. Tujuan Khusus
1) Mengetahui gambaran perilaku makan pada anak usia
preschool di Wilayah Kerja Puskesmas Purwasari Desa
Tamelang Kota Karawang
2) Mengetahui gambaran status gizi pada anak usia preschool
di Wilayah Kerja Puskesmas Purwasari Desa Tamelang
Kota Karawang
3) Mengetahui hubungan prilaku makan dengan status gizi
pada anak usia preschool di Wilayah Kerja Puskesmas
Purwasari Desa Tamelang Kota Karawang.
c. Hipotesis
1) Hipotesis Nol (Ho) : Tidak terdapat hubungan antara perilaku
makan dengan status gizi pada anak usia preschool di
Wilayah Kerja Puskesmas Purwasari Desa Tamelang
2) Hipotesis Alternatif (Ha) : Terdapat hubungan antara perilaku
makan dengan status gizi pada anak usia preschool di
Wilayah Kerja Puskesmas Purwasari Desa Tamelang

Pertanyaan Penelitian :

Berdasarkan latar belakang diatas, maka masalah dari penelitian ini

adalah :

“Apakah ada hubungan antara perilaku makan dengan status gizi

pada anak usia preschool di Wilayah Kerja Puskesmas Purwasari
Desa Tamelang ?”

Variabel Penelitian :
1. Variabel Independen : Perilaku makan
2. Variabel Dependen : Status Gizi
J. Deskripsi detail tentang desain penelitian:
Penelitian menggunakan rancangan cross sectional yaitu penelitian atau
penelaah hubungan antara dua variabel pada suatu situasi atau sekelompok
subjek, yang bertujuan untuk melihat hubungan gejala satu dengan gejala
yang lain atau variabel yang satu dengan yang lain dengan cara pendekatan
atau pengumpulan datanya secara sekaligus atau sekali saja pada suatu
waktu (point time approach) (Notoatmodjo, 2010).

Hal. 5 dari 16
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

K. (Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) Bila ujicoba klinis,
deskripsi harus meliputi apakah kelompok perlakuan ditentukan secara
random, termasuk bagaimana metodenya, dan apakah acak, atau terbuka:
Tidak relevan

L. Sampling
1. Jumlah subjek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana
penentuannya secara statistik:

Besar sampel pada penelitian ini ditentukan oleh teknik Purposive Sampling
yaitu taknik samping yang digunakan peneliti jika peneliti mempunyai
pertimbangan-pertimbangan tertentu didalam pengambilan sampel untuk
tujuan tertentu. (Riyanto, 2011). Jumlah populasi sebanyak 240 anak dengan
sampel penelitian berjumlah 71 responden.

2. Kriteria partisipan atau subjek, dan justifikasi exclude/include:

Anak Usia Preschool di Wilayah Kerja Puskesmas Purwasari Desa Tamelang

3. Sampling kelompok rentan (bila tidak ada cukup tulis tidak relevan):

Tidak Relevan

M. Intervensi
(pengguna data sekunder/observasi, cukup tidak relevan)
1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode pemberian treatmen,
termasuk cara pemberian, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk
yang digunakan (investigasi dan komparator):
Tidak Relevan

2. Rencana dan justifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi

selama penelitian:
Tidak Relevan

3. Treatmen/pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan atau

menjadi kontraindikasi selama penelitian:
Tidak Relevan

Hal. 6 dari 16
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

4. Tes klinis, lab, atau tes lain yang harus dilakukan:

Tidak Relevan

N. Monitor Hasil
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran
respon terapeutik (deskripsi, evaluasi metode, dan frekuensi pengukuran),
prosedur follow-up dan bila mungkin ukuran yang diusulkan untuk menentukan
tingkat kepatuhan subyek yang menerima treatmen:
Tidak Relevan

O. Penghentian Penelitian dan alasannya

(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

 Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau
uji klinis, atau
 dalam hal studi multisenter: kapan sebuah pusat/lembaga dinonaktipkan
dan kapan penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan):
Tidak Relevan

P. Efek Samping (Adverse Event) dan Komplikasi

(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
1. Metode pencatatan dan pelaporan efek samping (adverse events) dan
syarat penanganan komplikasi:
Tidak Relevan
2. Berbagai resiko yang diketahui dari efek samping (adverse events),
termasuk resiko yang terkait dengan setiap rencana intervensi, dan terkait
dengan obat, vaksin, atau terhadap prosedur yang akan diuji cobakan:
Tidak Relevan

Q. Penanganan Komplikasi

(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

1. Rencana detail bila ada resiko lebih dari minimal atau luka fisik, membuat
rencana detil,
2. Adanya asuransi,
3. Adanya fasilitas pengobatan/biaya pengobatan,
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian
Tidak Relevan

Hal. 7 dari 16
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

R. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya:
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan informasi dan ilmu
pengetahuan kepada para pembaca khususnya mahasiswa/i keperawatan
mengenai hubungan perilaku makan dengan status gizi pada anak usia
preschool di wilayah kerja puskesmas purwasari desa tamelang. Informasi ini
dapat digunakan dalam memberikan asuhan keperawatan pada orangtua
dengan anak sekolah yang mengalami gizi kurang dan lebih.
2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk kemungkinan pengetahuan
baru yang dihasilkan oleh penelitian:

a. Bagi Subyek Penelitian

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi informasi
dan pengetahuan serta masukan kepada orang tua tentang
bagaimana pemberian gizi yang baik dan tepat, serta
memperhatikan perilaku makan pada anak.
b. Bagi Peneliti selanjutnya
Hasil penilitian ini diharapkan dapat dijadikan referensi
dan sebagai bahan pertimbangan dalam upaya menyusun
penelitian lebih lanjut tentang perilaku makan dengan status gizi
pada anak usia preschool

S. Jaminan Keberlanjutan Manfaat

(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat
yang signifikan,
2. Modalitas yang tersedia,
3. Pihak-pihak yang akan mendapatkan keberlangsungan pengobatan,
organisasi yang akan membayar,
4. Berapa lama
Tidak Relevan

T. Informed Consent
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur
yang direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada
calon subyek, termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa
memberikannya:

Hal. 8 dari 16
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

Pada penelitian ini informasi terkait dengan penelitian ini akan diberitahukan
langung kepada kepala puskesmas purwasari dengan menjelaskan cara
pengambilan data yang akan dilakukan kepada orang tua anak, manfaat
serta teknik pelaksanaan. Kemudian informasi diberikan kepada orang tua
anak. Sebelum melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan
responden diberikan informed consent setelah itu responden dilakukan
pengukuran tinggi badan dan berat badan dan di berikan kuesioner tentang
perilaku makan.
2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan
kesehatan anak jangka pendek maupun jangka panjang:
Tidak Relevan

U. Wali
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan
1. Adanya wali yang berhak, bila calon subyek tidak bisa memberikan informed
consent:
Keluarga responden
2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed
consent tapi belum cukup umur:
Tidak Relevan

V. Bujukan
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi,
seperti uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya:
Peneliti akan memberikan cendera mata diakhir penelitian
2. Rencana dan prosedur, dan orang yang bertanggung jawab untuk
menginformasikan bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain
tentang topik yang sama, yang bias memengaruhi keberlangsungan
keterlibatan subjek dalam penelitian:
Tidak Relevan
3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau
partisipan:
Tidak Relevan

W. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk
menjaga privasi dan kerahasiaan selama rekrutmen:
Untuk menjaga kerahasiaan responden, peneliti tidak mencantumkan nama
pada lembar kuesioner namun menggantinya dengan inisial/kode.

Hal. 9 dari 16
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

2. Langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang,

termasuk kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik
pada keluarga kecuali atas izin dari yang bersangkutan:
Identitas responden akan disimpan peneliti sebagai bukti penelitian dimana
data akan disajikan berupa inisial untuk responden, dalam keadaan darurat
dan hanya akan diberikan kepada pihak yang berhak misalnya responden itu
sendiri.

3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subjek dibuat, di
mana di simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi
kedaruratan:

4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material

biologis:
Tidak Relevan

X. Rencana Analisis
Deskripsi tentang rencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim bila
diperlukan, dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi
penghentian prematur keseluruhan penelitian:

Analisa statistik pada penelitian ini adalah :

a. Analisa univariat
Analisa univariat merupakan analisa yang bertujuan untuk menjelaskan
atau mendeskripsikan karakter setiap variabel (Notoatmodjo, 2010).
Tujuan utama pada penelitian ini adalah untuk mengetahui distribusi
frekuensi perilaku makan, frekuensi status gizi pada anak usia preschool
di Wilayah Kerja Puskesmas Purwasari Desa Tamelang.

b. Analisis Bivariat
Analisia bivariat adalah analisa yang dilakukan terhadap dua varibael
yang diduga saling berhubungan atau berkolerasi (Notoatmodjo, 2010).
Dalam analisa bivariat dilakukan uji hipotesis variabel bebas dan variabel
terikat apakah mempunyai hubungan atau tidak dengan tujuan untuk
mengetahui hubungan perilaku makan dengan status gizi pada anak usia
preschool di Wilayah Kerja Puskesmas Purwasari Desa Tamelang Kota
Karawang.

Hal. 10 dari 16
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

Y. Monitor Keamanan
Rencana untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain
yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan
komite independen untuk data dan safety monitoring:
Tidak Relevan

Z. Konflik Kepentingan

Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa
mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan
pada komite lembaga tentang adanya conflict of interest; komite
mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian mengkomunikasikan
pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang harus dilakukan:
Tidak Relevan

AA. Manfaat Sosial

1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumber daya lemah, kontribusi yang
dilakukan sponsor untuk capacity building, untuk telaah ilmiah dan etik dan
untuk riset kesehatan di negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity
building adalah agar sesuai nilai dan harapan para partisipan dan komunitas
tempat penelitian:
Tidak Relevan
2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi
deskripsi rencana keterlibatan komunitas, dan menunjukkan seluruh sumber
yang dialokasikan untuk aktivitas keterlibatan tersebut. Dokumen ini
menjelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan, kapan dan oleh
siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas terpetakan untuk
memudahkan keterlibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa
tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila
perlu masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen
ini:
Tidak Relevan

BB. Hak atas data

Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik
hak publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan
pada para PI draft laporan hasil riset:
Tidak Relevan

Hal. 11 dari 16
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

CC. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiologi, genetik,
sosiologi) yang bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas,
masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dengan meminimalkan resiko
kemudharatan kelompok ini dan selalu mempertahankan kerahasiaan data
selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil penelitian sedemikian
rupa dengan selalu mempertimbangkan harkat dan martabat mereka:
Tidak Relevan
2. Bila hasil riset negatif, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi
atau dengan melaporkan ke Badan POM:
Tidak Relevan

DD. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen
finansial sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subjek
riset, dan, bila ada, pada komunitas:
Pendanaa penelitian berasal dari pendanaan pribadi

Hal. 12 dari 16
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

EE. Daftar Pustaka

Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol:

Adriana. D. (2013). Tumbuh Kembang & Terapi Bermain Pada Anak. Jakarta: Selemba
Medika.

Ahmad Sutanto. (2014). Teori Belajar dan Pembelajaran di Sekolah Dasar. Jakarta:
Kencana Predana Media Group.

Almatsier, S. (2009). Prinsip Dasar Ilmu Gizi. Jakarta: Penerbit PT Gramedia Pustaka
Utama.

Almatsier, S., Soetardjo, S., & Soekarti, M. 9 (2011). Gizi seimbang dalam daur
kehidupan. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama.

Anggraini, I. R. (2014). Perilaku Makan Orang Tua dengan Kejadian Picky Eater Pada
Anak Usia Toddler. Jurnal Keperawatan, 154-162.

Birch, L. L. (1997). Development of Eating Behaviors Among Children And Adolescent.

539.

Hidayat, A. (2009). Metode Penelitian Keperawatan dan Tekhnik. Analisis Data. Jakarta:
Salemba Medika.

Marmi. (2013). Gizi Dalam Kesehatan Reproduksi. Yogyakarta: Pustaka Pelajar.

Notoatmodjo, S. (2007). Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku. Jakarta: Rineka Cipta.

Notoatmodjo, S. (2010). Metodo Kesehatan Penelitian. Jakarta: Rineka Cipta.

Nursalam, Rekawati, & Utami Sri. (2005). Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak (Untuk
Keperawatan dan Bidan). Jakarta: Salemba Medika.

Nursalam. (2013). Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta Selatan: Salemba

Medika.

Rasmussen, et al. (2006). Determinants of fruit and vegetable consumption among

children and ado-lescents: A review of the literature. Part I: Quantitative studies
The International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 3(1), 22.

Riskesdas. (2018). www.Depkes.co.id. Dipetik Januari 18, 2019.

Riyadi, H. (2001). Metodologi Penilitian Status Gizi Secara. Diklat Jurusan Gizi
Masyarakat dan Sumber Daya Keluarga, Fakultas Pertanian, IPB, Bogor.

Hal. 13 dari 16
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

Riyadi, S, Sukatmin, (2009). Asuhan Keperawatan pada Anak. Yogyakarta: Graha Ilmu.

Riyanto, A. (2011). Pengolahan dan Analisa Data Kesehatan. Yogyakarta: Nuha Medika.

Sirirassamee, T. H. (2016). Children's Eating Behavior Questionnaire: Factorial

Validation and Differences In Sex and Educational Level In Thai School-Age
Children. 1325.

Soetjiningsih. (2014). Tumbuh Kembang Anak. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Sugiyono. (2010). Metode Penelitian Administrasi: Pendekatan Kuantitatif, Kualitatif,

dan R&D. Bandung: Alfabeta.

Sugiyono. (2012). Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatif dan R&D. Bandung: Alfabeta.

Sulistyoningsih, Haryani. (2012). Gizi untuk Kesehatan Ibu dan Anak. Yogyakarta: Graha
Ilmu.

Supariasa, F. B. (2012). Peniliain Status Gizi. Jakarta: EGC.

UNICEF. (2009). Tracking progress on child and maternal nutrition: a survival and
development priority. UNICEF.

Supartini (2012). Buku Ajar Konsep Dasar Keperawatan Anak. Jakarta: EGC.

Wong, Donna L, dkk. (2009). Buku Ajar Keperawatan Pediatrik volume 1 edisi 6.
Jakarta: EGC

World Health Organization. (2015). Data and Statistics. (Online)

http://www.who.int/gho/child_health/en/index.html Diakses Januari 25, 2019.

Hal. 14 dari 16
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

FF. Lampiran
CV Peneliti Utama
I. BIODATA
Nama : Afgal Fathurohman Fudoli
Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 27 Juni 1997
Alamat : Kp Pedes rt 006 rw 003 Desa Karangsari
Kecamatan Purwasari Kabupaten Karawang
No. Telepon/Hp : 089693005298
Email : afgal27061997@gmail.com

II. PENDIDIKAN
1. SDN Karangsari 1 Tahun 2003-2009
2. SMPN Purwasari 1 Tahun 2009-2012
3. SMAN 2 Cikampek Tahun 2012-2015
4. STIKES Jenderal Achmad Yani Cimahi Tahun 2015-2019

Hal. 15 dari 16
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

Cimahi, 09 Mei 2019

Ketua Prodi Peneliti Utama

Achmad Setya Roswendi, S.Kp.,MPH Afgal Fathurohman Fudoli

Pembimbing 1 Pembimbing 2

Fauziah Rudhiati, Rini Mulyati, S.Pd.,S.Kep.,Ners.,M.Kep

M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.An

Hal. 16 dari 16