LAPORAN PENDAHULUAN

DIABETES MELITUS TIPE II

( Untuk memenuhi salah sati tugas KMB )

Disusun Oleh :
Eka Winarsih

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN

STIKES JENDERAL A. YANI CIMAHI
2020
Rumah Tgl : Nilai : Tgl : Nilai : Rata-rata
Paraf CI + Stempel Paraf dosen
sakit
dustira

LAPORAN PENDAHULUAN DIABETES MELITUS TIPE II

A. Pengertian

Diabetes Mellitus adalah suatu penyakit kronis yang menimbulkan

gangguan multi sistem dan mempunyai karakteristik hyperglikemia yang

disebabkan defisiensi insulin atau kerja insulin yang tidak adekuat (Brunner

dan Suddarth,2002).

Berdasarkan klasifikasi dari WHO (1985) dibagi beberapa type yaitu :

a.  Diabetes Mellitus type insulin, Insulin Dependen Diabetes Mellitus

(IDDM) yang dahulu dikenal dengan nama Juvenil Onset Diabetes

(JOD), penderita tergantung pada pemberian insulin untuk mencegah

terjadinya ketoasidosis dan mempertahankan hidup. Biasanya pada anak-

anak atau usia muda dapat disebabkan karena keturunan.

b. Diabetes Mellitus type II, Non Insulin Dependen Diabetes Mellitus

(NIDDM), yang dahulu dikenal dengan nama Maturity Onset Diabetes

(MOD) terbagi dua yaitu :

1.) Non obesitas

2.) Obesitas

Disebabkan karena kurangnya produksi insulin dari sel beta

pancreas, tetapi biasanya resistensi aksi insulin pada jaringan

 perifer.Biasanya terjadi pada orang tua (umur lebih 40 tahun) atau

anak dengan obesitas.

c. Diabetes Mellitus type lain

1.) Diabetes oleh beberapa sebab seperti kelainan pancreas, kelainan

hormonal, diabetes karena obat/zat kimia, kelainan reseptor insulin,

kelainan genetik dan lain-lain.

2.) Obat-obat yang dapat menyebabkan huperglikemia antara lain :

Furasemid, thyasida diuretic glukortikoid, dilanting dan asam

hidotinik

3.) Diabetes Gestasional (diabetes kehamilan) intoleransi glukosa

selama kehamilan, tidak dikelompokkan kedalam NIDDM pada

pertengahan kehamilan meningkat sekresi hormon pertumbuhan dan

hormon chorionik somatomamotropin (HCS). Hormon ini meningkat

untuk mensuplai asam amino dan glukosa ke fetus.

B. Etiologi

Etiologi dari Diabetes Mellitus sampai saat ini masih belum

diketahui dengan pasti dari studi-studi eksperimental dan klinis kita

mengetahui bahwa Diabetes Mellitus adalah merupakan suatu sindrom

yang menyebabkan kelainan yang berbeda-beda dengan lebih satu

penyebab yang mendasarinya.

Menurut banyak ahli beberapa faktor yang sering dianggap penyebab

yaitu:

1. Dibetes melitus tipe I

 Diabetes melitus tipe I ditandai oleh penghancuran sel-sel beta

pankreas yang merupakan kombinasi dari beberapa faktor:

a. Faktor genetik

Penderita tidak mewarisi diabetas tipe I sendiri tetapi mewarisi

suatu predisposisi kearah terjadinya diabetas tipe I yaitu dengan

ditmukannya tipe antigen HLA (Human Leucolyte antoge)

teertentu pada individu tertentu.

b. Faktor  imunologi

Pada diabetae tipe I terdapat suatu respon autoimun

sehingga antibody terarah pada sel-sel pulau lengerhans yang

dianggapnya jaringan tersebut seolah-olah sebagai jeringan

abnormal.

c. Faktor lingkungan

Penyelidikan dilakukan terhadap kemungkinan faktor-faktor

ekternal yang dapat memicu  destruksi sel beta, contoh hasil 

penyelidikan yang menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu

dapat memicu proses autoimun yang menimbulkan destruksi sel

beta.

2. Diabetas Melitus Tipe II

Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin

dan gangguan sekresi insulin pada diabetas melitus tipe II masih belum
 diketahui. Faktor genetik diperkirakan memegang peranan dalam proses

terjadinya resistensi insulin dan juga terspat beberap faktor resiko

teetentu yang berhubngan dengan proses terjadinya diabetea tipe II

yaitu:

a. Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat usia diatas 65 tahun

b. Obesitas

c. Riwayat keluarga

d. Kelopok etnik tertentu

3. Faktor non genetik

a. Infeksi

Virus dianggap sebagai “trigger” pada mereka yang sudah

mempunyai predisposisi genetic terhadap Diabetes Mellitus.

b. Nutrisi

a.) Obesitas dianggap menyebabkan resistensi terhadap insulin.

b.) Malnutrisi protein

c.) Alkohol, dianggap menambah resiko terjadinya

pankreatitis.

c. Stres

Stres berupa pembedahan, infark miokard, luka bakar dan emosi

biasanya menyebabkan hyperglikemia sementara.

d. Hormonal

Sindrom cushing karena konsentrasi hidrokortison dalam darah

tinggi, akromegali karena jumlah somatotropin meninggi,

 feokromositoma karena konsentrasi glukagon dalam darah tinggi,

feokromositoma karena kadar katekolamin meningkat.

C. Patofisiologi

Sebagian besar patologi Diabetes Mellitus dapat dikaitkan dengan

satu dari tiga efek utama kekurangan insulin sebagai berikut : (1)

Pengurangan penggunaan glukosa oleh sel-sel tubuh, dengan akibat

peningkatan konsentrasi glukosa darah setinggi 300 sampai 1200

mg/hari/100 ml. (2) Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah-daerah

penyimpanan lemak, menyebabkan kelainan metabolisme lemak maupun

pengendapan lipid pada dinding vaskuler yang mengakibatkan

aterosklerosis. (3) Pengurangan protein dalam jaringan tubuh.

Akan tetapi selain itu terjadi beberapa masalah patofisiologi pada

Diabetes Mellitus yang tidak mudah tampak yaitu kehilangan ke dalam

urine penderita Diabetes Mellitus. Bila jumlah glukosa yang masuk

tubulus ginjal dan filtrasi glomerulus meningkat kira-kira diatas 225

mg.menit glukosa dalam jumlah bermakna mulai dibuang ke dalam urine.

Jika jumlah filtrasi glomerulus yang terbentuk tiap menit tetap, maka

luapan glukosa terjadi bila kadar glukosa meningkat melebihi 180 mg%.

Asidosis pada diabetes, pergeseran dari metabolisme karbohidrat ke

metabolisme telah dibicarakan. Bila tubuh menggantungkan hampir semua

energinya pada lemak, kadar asam aseto – asetat dan asam

 Bihidroksibutirat dalam cairan tubuh dapat meningkat dari 1 Meq/Liter

sampai setinggi 10 Meq/Liter.

D. Gambaran Klinis

Yang lazim terjadi, pada Diabetes Mellitus sebagai berikut :

Pada tahap awal sering ditemukan :

1. Poliuri (banyak kencing)

Hal ini disebabkan oleh karena kadar glukosa darah meningkat

sampai melampaui daya serap ginjal terhadap glukosa sehingga

terjadi osmotic diuresis yang mana gula banyak menarik cairan dan

elektrolit sehingga penderita mengeluh banyak kencing.

2. Polidipsi (banyak minum)

Hal ini disebabkan pembakaran terlalu banyak dan kehilangan

cairan banyak karena poliuri, sehingga untuk mengimbangi

penderita lebih banyak minum.

3. Polipagi (banyak makan)

Hal ini disebabkan karena glukosa tidak sampai ke sel-sel

mengalami starvasi (lapar).

4. Berat badan menurun, lemas, lekas lelah, tenaga kurang. Hal ini

disebabkan kehabisan glikogen yang telah dilebur jadi glukosa,

maka tubuh berusama mendapat peleburan zat dari bahagian tubuh

yang lain yaitu lemak dan protein.

5. Mata kabur
 Hal ini disebabkan oleh gangguan lintas polibi (glukosa – sarbitol

fruktasi) yang disebabkan karena insufisiensi insulin. Akibat

terdapat penimbunan sarbitol dari lensa, sehingga menyebabkan

pembentukan katarak.

F. Komplikasi

1. Akut

a. Hypoglikemia

b. Ketoasidosis

c. Diabetik

2. Kronik

a. Makroangiopati, mengenai pembuluh darah besar, pembuluh darah

jantung pembuluh darah tepi, pembuluh darah otak.

b. Mikroangiopati mengenai pembuluh darah kecil retinopati diabetik,

nefropati diabetic.

c. Neuropati diabetic.

F. Penatalaksanaan

Tujuan utama penatalaksanaan klien dengan Diabetes Mellitus

adalah untuk mengatur glukosa darah dan mencegah timbulnya komplikasi

acut dan kronik. Jika klien berhasil mengatasi diabetes yang dideritanya, ia

akan terhindar dari hyperglikemia atau hypoglikemia. Penatalaksanaan

diabetes tergantung pada ketepatan interaksi dari tiga faktor aktifitas fisik,
diet dan intervensi farmakologi dengan preparat hyperglikemik oral dan

insulin. Penyuluhan kesehatan awal dan berkelanjutan penting dalam

membantu klien mengatasi kondisi ini.

Penatalaksanaan Medik diantaranya :

1. Perencanaan makan

Standar yang dianjurkan adalah makan dengan komposisi seimbangan

dalam hal Karbohidrat (KH), Protein, lemak  yang sesuai kecukupan

gizi :

a. KH 60 –70 %

b. Protein 10 –15 %

c. Lemak 20 25 %

Beberapa cara menentukan jumalah kelori uantuk pasien DM  melalui

perhitungan menurut Bocca:   Berat badan (BB) Ideal: (TB – 100) –

10% kg 

1. BB ideal x 30% untuk laki-laki

2. BB ideal x25% untuk Wanita

     Kebutuan kalori dapat ditambah lagi dengan kegiatan sehari-

hari:

 Ringan : 100 – 200 Kkal/jam

 Sedang : 200 – 250 Kkal/jam

 Berat    : 400 – 900 Kkal/jam

2). Kebutuhhan basal dihituung seperti 1), tetapi ditambah kalori

berdasarkan persentase kalori basal:

  Kerja  ringan ditambah 10% dari kalori basal

 Kerja  sedang  ditambah 20% dari kalori basal

 Kerja  berat ditambah 40 – 100 % dari kalori basal

 Pasien kurus, masih tumbuh kumbang, terdapat infeksi,

sedang hamil atau menyesui, ditambah 20 –30-% dari kalori basal

3)  Suatu pegangan kasar dapat dibuat sebagai berikut:

 Pasien kurus          : 2300 – 2500 Kkal

 Pasien nermal        : 1700 – 2100 Kkal

 Pasien gemuk        :  1300 – 1500 Kkal

2. Latihan jasmani

Dianjurkan latihian jasmani secara teratur (3 –4 x seminggu) selama

kurang lebih 30 menit yang disesuaikan dengan kemampuan dan kondisi

penyakit penyerta. Latihian yang dapat dijadikan pilihan adalah jalan kaki,

jogging, lari, renang, bersepeda dan mendayung. Sespat muingkain zona

sasaran yaitu 75 – 85 % denyut nadi maksimal : DNM = 220-umur (dalam

tahun)

3. Pengelolaan farmakologi

a) Obat hipoglikemik oral (OHO)

Golongansulfoniluresbekerjadengan cara:

 Menstimulasi penglepasan insulin yang tersimpan

 Menurunkan ambang sekresi insulin

  Meningkatkna sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosa

Biguanid

Menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak sampai bawah normal.

Preparat yang ada dan aman adalah metformin. Obat ini dianjurkan

untuk  pasien gemuk.

b) Inhibitor alfa glukosidase

Secara kompettitf menghambat kerja enzim alfa glukosidase di dalam

saluran cerna sehingga menrunkan hiperglikemia pasca pransial.

c) Insulinsensitizingagent

Thoazolidinediones adalah golongan obat baru yang mempunyai

sfek farmakologi meningkatkan sensitivitas insulin sehingga bisa

mengatasi nasalah resistensi insulin dan berbagai masalah akibat

resistensi insulin tanpa menyebabkan hipoglikemia.

G. Pemeriksaan Penunjang

Kriteria diagnostik menurut WHO(1985) untuk diabetes melitus

pada orang dewasa tidak hamil, pada sedikitnya dua kali pemeriksaan: 

1. Glukosa plasma sewaktu > 200 mg/dl (11,1 mmol/L)

2. Glukosa plasma puasa/Nuchter >140 mg/dl ( 7,8 mmol/L)

3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil  2 jam kemudian

sesudah mengkomsumsi 75 gr Karbohidrat ( 2 jam post prandial (pp)

>200 mg/dl (11,1 mmol/L)

        
 Bukan DM Belum Pasti DM DM
Kadar GD Sewaktu:

I.      Plasma vena <110 110 –199 > 200

II.   Darah kapiler < 90 90 – 199 > 200

Kadar GD Puasa:

III.   Plasma vena <110 110 –125 > 226

IV.  Darah kapiler < 90 90 – 109 > 110

H. Penatalaksanaan Keperawatan

Pengkajian pada klien dengan gangguan sistem endokrin Diabetes

Mellitus dilakukan mulai dari pengumpulan data yang meliputi : biodata,

riwayat kesehatan, keluhan utama, sifat keluhan, riwayat kesehatan masa

lalu, pemeriksaan fisik, pola kegiatan sehari-hari.

Hal yang perlu dikaji pada klien degan Diabetes Mellitus :

1. Aktivitas dan istirahat :

Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot, gangguan istirahat

dan tidur, tachicardi/tachipnea pada waktu melakukan aktivitas dan

koma.

2. Sirkulasi

Riwayat hipertensi, penyakit jantung seperti IMA, nyeri, kesemutan

pada ekstremitas bawah, luka yang sukar sembuh, kulit kering,

merah, dan bola mata cekung.

3. Eliminasi
 Poliuri,nocturi, nyeri, rasa terbakar, diare, perut kembung dan pucat.

4. Nutrisi

Nausea, vomitus, berat badan menurun, turgor kulit jelek,

mual/muntah.

5. Neurosensori

Sakit kepala, menyatakan seperti mau muntah, kesemutan, lemah

otot, disorientasi, letargi, koma dan bingung.

6. Nyeri

Pembengkakan perut,  meringis.

7. Respirasi

Tachipnea, kussmaul, ronchi, wheezing dan sesak nafas.

8. Keamanan

Kulit rusak, lesi/ulkus, menurunnya kekuatan umum.

9. Seksualitas

Adanya peradangan pada daerah vagina, serta orgasme menurun dan

terjadi impoten pada pria.

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan pengkajian data keperawatan yang sering terjadi berdasarkan

teori, maka diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien

Diabetes Mellitus yaitu :

a. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan/ / terputusnya

kontuinitas jaringan
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhberhubungan

dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral.

c. Resiko infeksi berhubungan dengan hyperglikemia.

d. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik.

e. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan kebutuhan

pengobatan berhubungan dengan kurangnya pemajanan/mengingat,

kesalahan interpretasi informasi.

 .    ANALISA DATA

Penulis menganalisa data dan diagnosa sesuai dengan temuan di lapangan

NO DATA ETIOLOGI MASALAH
Data Subyektif : Penurunan insulin tubuh Kelelahan
1. -      Klien merasa lemah  berhubungan
-      Klien mengatakan sebagi-an aktifitasnya Glukosa darah tidak dapat ditransfer kejaringan dengan penurunan
dilakukan sendiri.  produksi energi
Data Obyektif : Glukagon otot menurun metabolik.
-      Klien nampak lemah 
-      Aktifitasnya sebagian dila-kukan sendiri. Metabolisme karbohidrat menurun

ATP tidak terbentuk

Energi berkurang

Kelemahan
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
Data subyektif : Penurunan insulin dalam tubuh Nutrisi kurang dari
2. -      Klien mengeluh lemah  kebutuhan tubuh
-      Klien mengeluh berat badan menurun. Glukosa darah tidak dapat ditransfer ke jaringan
-      Klien mengatakan nafsu makan menurun. 
Data obyektif : Starvasi (kelaparan sel)
-      Porsi makan tidak dihabiskan ( ½ – ¼ porsi) 
-      Konjungtiva nampak pucat Pemecahan lemak dan protein di hati

Penurunan BB

Menunjukkan nutrisi tubuh tidak adekuat

Peningkatan gula darah

Data subyektif : -  Resikoterjadi
3. Data obyektif : hypoglikemia
Pembatasan diet dan therapi Insulin
-      Klien nampak lemah

-      Ada riwayat DM
Gula darah tidak terkontrol
-      Therapi insulin 25-10-10
-      GDS : 397 mg/dl
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
Resiko perluasan
Data subyektif : - Penurunan insulin tubuh infeksi
Data obyektif : 
-      Nampak luka pada kaki kiri (ibu jari) Glukosa tidak dapat ditransfer ke jaringan
4 -      GDS 397 mg/dl 
Peningkatan glukosa darah

Osmolaritas meningkat

Nutrisi dan O2 tidak dapat disuplai ke jaringan perifer
terutama ekstremitas kaki kiri

Luka dapat menyebabkan nekrose pada luka yang
tidak dirawat

No Diagnosa Kepeawatan
1 Sdki
Ketidakstabilan kadar gula  Luaran utama
darah
(variasi kadar gula darah
naik atau turun dari rentang
normal) (hal71)
Gejala dan tanda mayor
Subjektif :
1. hipoglikemia
a. Mengantuk
b. Pusing
Objektif :
1. hipoglikemia
a. Gangguan
koordinasi
b. Kadar gula dalam
darah atau
modernah
Subjektif : hiperglikemia
1. Lama atau langsung
Objektif :
1. hiperglikemia
2. Kadar gula dalam darah
atau urin tinggi
Gejala dan tanda minor
Perencanaan Tindakan Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
Slki ( 170) Siki Siki
Observasi 1. dukungan kepatuhan
1. kadar gula darah 1. identifikasi kepatuhan menjalani program program pengobatan
(Menurun-meningkat) pengobatan untuk memfasilitasi
-koordinasi (skala 1-5) Terbetik ketepatan dan
-kesadaran(skala 1-5) 1. buat komitmen menjalani program pengobatan keteraturan menjalani
(Meningkat-menurun) dengan baik program pengobatan
-mengantuk(skala 1-5) 2. buat jadwal pendampingan keluarga untuk yang sudah ditentukan
-pusing(skala 1-5) bergantian menemani pasien saat menjalani
-lemah atau lesu(skala 1- program pengobatan jika perlu 2. edukasi diet
5) 3. dokumentasikan aktivitas selama menjalani untuk mengajarkan
-keluhan lapar(skala 1-5) proses pengobatan jumlah, jenis dan jadwal
-gemetar(skala 1-5) 4. diskusikan hal-hal yang dapat mendukung atau asupan makanan yang
-berkeringat(skala 1-5) menghambat perjalanannya program diprogramkan
-mulut kering(skala 1-5) pengobatan
-rasa haus(skala 1-5) 5. libatkan keluarga untuk mendukung program 3. edukasi
-perilaku aneh(skala 1-5) pengobatan yang dijalani kesehatan(hal.65)
-kesulitan bicara(skala 1- Edukasi untuk mengajarkan
5) 1. informasikan program pengobatan yang pengelolaan faktor
(Memburu-membaik) harus dijalani risiko penyakit dan
-kadar gula dalam 2. Informasikan manfaat yang akan diperoleh perilaku hidup bersih
darah(skala 1-5) jika teratur menjalankan program pengobatan serta sehat
-kadar glukosa dalam 3. anjurkan keluarga untuk mendampingi dan
urin(skala 1-5) merawat pasien selama menjalani program 4. edukasi program
-aplikasi(skala 1-5) pengobatan pengobatan (hal.104)
-perilaku(skala 1-5) 4. anjurkan pasien dan keluarga melakukan Untuk mengajarkan
-jumlah urine(skala 1-5) konsultasi ke pelayanan kesehatan terdekat, jika penggunaan obat secara
perlu aman dan efektif
Subjektif : 2. Kontrol resiko (hal.60) 5. Edukasi prosedur
1. hipoglikemia (Menurun-meningkat) Edukasi diet tindakan
a. Palpitasi -kemampuan mencari Observasi untuk memberikan
b. Mengeluh lapar informasi tentang faktor 1. identifikasi kemampuan pasien dan keluarga informasi tentang
c. Objektif risiko(skala 1-5) menerima informasi tindakan yang akan
d. Gametar -kemampuan 2. identifikasi tingkat pengetahuan saat ini dilakukan kepada
e. Kesadaran menurun mengidentifikasi faktor 3. identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan pasien, baik bertujuan
f. Perilaku aneh risiko(skala 1-5) masa lalu untuk diagnostik
g. Sulit bicara -kemampuan melakukan 4. identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang maupun untuk terapi
2. Hiperglikemia : strategi kontrol diet yang diprogramkan
subjektif resiko(skala 1-5) 5. identifikasi keterbatasan finansial untuk 6. identifikasi
a. Mulut kering -kemampuan mengubah menyediakan makanan resiko(hal.120)
b. Paus meningkat perilaku(skala 1-5) Terapeutik untuk menemukan dan
Objektif -komitmen terhadap 1. persiapan materi media dan alat peraga menganalisis
a. Jumlah urine strategi(skala 1-5) 2. jadwal kan waktu yang tepat untuk memberikan kemungkinan faktor-
meningkat -kemampuan modifikasi pendidikan kesehatan faktor risiko yang dapat
gaya hidup(skala 1-5) 3. berikan kesempatan pasien dan keluarga mengganggu kesehatan
-kemampuan menghindari bertanya
faktor resiko(skala 1-5) 4. sediakan rencana makanan tertulis, jika perlu 7. konseling nutrisi
-kemampuan mengenali Edukasi (hal.135)
perubahan status 1. jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap Untuk memberikan
kesehatan(skala 1-5) kesehatan bimbingan dari
-kemampuan 2. informasikan makanan yang diperbolehkan dan melakukan modifikasi
berpartisipasi dalam dilarang asupan nutrisi
skrining resiko(skala 1- 3. informasikan kemungkinan interaksi obat dan
5) makanan jika perlu 8. pelibatan keluarga
-penggunaan fasilitas 4. anjurkan mempertahankan posisi fowler (30-45 (hal.237)
kesehatan(skala 1-5) derajat) 20-30 menit setelah makan untuk memfasilitasi
-penggunaan sistem 5. anjurkan mengganti bahan makanan sesuai partisipasi anggota
pendukung(skala 1-5) dengan diet yang diprogramkan keluarga dalam
-pemantauan perubahan 6. anjurkan melakukan olahraga sesuai toleransi perawatan emosional
 status kesehatan(skala 1- 7. anjurkan cara membaca label dan memilih dan fisik
5) makanan yang sesuai
-imunisasi(skala 1-5) 8. ajarkan cara merencanakan makanan yang sesuai 9. pemantauan nutrisi
program (hal.246)
3.Perilaku 9. rekomendasikan resep makanan yang sesuai Untuk mengumpulkan
mempertahankan berat dengan diet, jika perlu dan menganalisis data
badan (hal.89) Kolaborasi yang berkaitan dengan
-memantau berat 1. rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga, jika pasukan dan status gizi
badan(skala 1-5) perlu 10.pemberian obat
-menjaga asupan kalori (hal.257)
harian sesuai Edukasi kesehatan untuk mempersiapkan,
kebutuhan(skala 1-5) Observasi memberi, mengevaluasi
-mengimbangkan latihan 1. identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima efektivitas agen
dalam asuhan kalori(skala informasi farmakologi yang
1-5) 2. identifikasi faktor-faktor yang dapat diprogramkan
-memilih makanan meningkatkan dan menurunkan motivasi
bernutrisi(skala 1-5) perilaku hidup bersih dan sehat
-meminum air putih sesuai Terapeutik
kebutuhan(skala 1-5) 1. sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
-mempertahankan 2. jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
keseimbangan kesepakatan
cairan(skala 1-5) 3. berikan kesempatan untuk bertanya
-mengekspresikan Citra Edukasi
tubuh yang realistis(skala 1. jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi
1-5) kesehatan
-mempertahankan 2. ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
kecukupan tidur(skala 1- 3. ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
5) menyatakan perilaku hidup bersih dan sehat
4.Perilaku menurunkan Edukasi program pengobatan
berat badan (hal.91) Observasi
(Menurun-meningkat) 1. identifikasi pengetahuan tentang pengobatan
-menentukan target berat yang direkomendasikan
badan dalam rentang 2. identifikasi penggunaan pengobatan tradisional
normal(skala 1-5) dan kemungkinan efek terhadap pengobatan
-memiliki komitmen pada 3. Terapeutik
rencana makan yang 4. fasilitas informasi tertulis atau gambar untuk
sehat(skala 1-5) meningkatkan pemahaman
-menghindari makanan dan 5. berikan dukungan untuk menjalankan program
minuman tinggi pengobatan dengan baik dan benar
kalori(skala 1-5) 6. libatkan keluarga untuk memberikan dukungan
-memilih makanan dan pada pasien selama pengobatan
minuman bergizi(skala 1- terapetik
5) 1. jelaskan manfaat dan efek samping pengobatan
-mengontrol porsi makan 2. jelaskan strategi pengolahan efek samping obat
menetapkan latihan 3. jelaskan cara penyimpanan, pengisian kembali
rutin(skala 1-5) atau pemberian kembali, dan pemantauan sisa
-memonitor berat obat
badan(skala 1-5) 4. jelaskan keuangan dan kerugian program
-monitor IMT(skala 1-5) pengobatan, jika perlu
-mendapatkan informasi 5. informasi dan fasilitas kesehatan yang dapat
mengenai strategi digunakan selama pengobatan
penurunan berat badan 6. anjurkan memonitor perkembangan ke efektifan
dari ahli kesehatan(skala pengobatan
1-5) 7. panggilkan bertanya jika ada sesuatu yang tidak
-mengidentifikasi kondisi dimengerti sebelum dan sesudah pengobatan
emosional yang dapat dilakukan
mempengaruhi asupan 8. ajarkan kemampuan melakukan pengobatan
makanan dan mandiri (self-medication)
minuman(skala 1-5)
 -menggunakan strategi Edukasi prosedur tindakan
modifikasi perilaku(skala Observasi
1-5) 1. identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
-memotivasi diri informasi
sendiri(skala 1-5) Terapeutik
-meminum air putih sesuai 1. sediakan materi dan media pendidikan
kebutuhan tubuh(skala 1- kesehatan
5) 2. jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
-menggunakan obat sesuai kesepakatan
instruksi atau jika Edukasi
ada(skala 1-5) 1. jelaskan tujuan dan manfaat tindakan yang akan
5.Status nutrisi (hal.121) dilakukan
(Menurut-meningkat) 2. jelaskan perlunya tindakan dilakukan
-porsi makan yang 3. jelaskan keuntungan dan kerugian jika tindakan
dihabiskan(skala 1-5) dilakukan
-kekuatan otot 4. jelaskan langkah-langkah tindakan yang akan
mengunyah(skala 1-5) dilakukan
-kekuatan otot menelan 5. jelaskan persiapan pasien sebelum tindakan
serum albumin(skala 1-5) dilakukan
-verbalisasi keinginan untuk 6. informasikan durasi tindakan dilakukan
meningkatkan 7. ajarkan kooperatif saat tindakan dilakukan
nutrisi(skala 1-5) 8. anjurkan teknik untuk mengantisipasi atau
-pengetahuan tentang mengurangi ketidaknyamanan akibat tindakan,
pilihan makan yang jika perlu
sehat(skala 1-5)
-pengetahuan tentang Identifikasi risiko
pilihan minuman yang Observasi
sehat(skala 1-5) 1. identifikasi resiko biologis, lingkungan dan
-pengetahuan tentang perilaku
standar asuhan nutrisi 2. identifikasi risiko secara berkala di masing-
yang tepat(skala 1-5) masing unit
-penyiapan dari
penyimpanan makanan
yang aman(skala 1-5)
-penyiapan dan
penyimpanan minuman
yang aman(skala 1-5)
-sikap terhadap makan atau
minum sesuai dengan
tujuan kesehatan (skala 1-
5)
(Meningkat-menurun)
-perasaan cepat
kenyang(skala 1-5)
-nyeri abdomen(skala 1-5)
-sariawan(skala 1-5)
-rambut rontok(skala 1-5)
-diare(skala 1-5)
(Memburuk-membaik)
-berat badan(skala 1-5)
-indikasi massa tubuh
(IMT)(skala 1-5)
-frekuensi makan(skala 1-5)
-nafsu makan(skala 1-5)
-bising usus(skala 1-5)
-tebal lipatan kulit
trisep(skala 1-5)
-membran mukosa (skala 1-
5)
3. identifikasi resiko baru sesuai perencanaan yang
telah ditetapkan
Terapetik
1. tentukan metode pengelolaan risiko yang baik
dan ekonomis
2. melakukan pengelolaan risiko secara efektif
3. lakukan update perencanaan secara reguler
4. buat perencanaan tindakan yang memiliki online
dan penanggung jawab yang jelas
5. dokumentasikan temuan resiko secara akurat
Konseling nutrisi
Observasi
1. identifikasi kebiasaan makan dan perilaku
makan yang akan diubah
2. identifikasi kemajuan modifikasi diet secara
reguler
3. monitor intake dan output cairan, nilai
hemoglobin karena tekanan darah, kenaikan
berat badan dan kebiasaan membeli makanan
Terapeutik
1. bina hubungan terapeutik
2. sepakati lama waktu pemberian konseling
3. tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka
panjang yang realistis
4. gunakan standar nutrisi sesuai program diet dan
mengevaluasi kecukupan asupan makanan
5. pertimbangkan faktor-faktor yang
mempengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi (mis.
Usia, tahap pertumbuhan dan perkembangan,
penyakit)
6.Tingkat pengetahuan Edukasi
(hal.146) 1. informasikan perilaku modifikasi diet
(Menurun-meningkat) (mis.penurunan atau penambahan berat badan,
-perilaku sesuai pembatasan natrium atau cairan, pengurangan
anjuran(skala 1-5) kolesterol)
-verbalisasi minat dalam 2. jelaskan program gizi dan persepsi pasien
belajar(skala 1-5) terhadap diet yang diprogramkan
-kemampuan menjelaskan Kolaborasi
pengetahuan tentang suatu 1. rujuk pada ahli gizi, jika perlu
topik(skala 1-5)
-kemampuan Pelibatan keluarga
menggambarkan Observasi
pengalaman sebelumnya 1. identifikasi kesiapan keluarga untuk dalam
yang sesuai dengan perawatan
topik(skala 1-5) Therapeutic
-perilaku sesuai dengan 1. ciptakan hubungan terapeutik pasien dengan
pengetahuan(skala 1-5) keluarga dalam perawatan
(Meningkat-menurun) 2. diskusikan syarat perawatan di rumah (mis.
-pertanyaan tentang kelompok mama perawatan dirumah, atau
masalah yang rumah singgah)
dihadapi(skala 1-5) 3. motivasi keluarga mengembangkan aspek
-persepsi yang keliru positif secara perawatan
terhadap masalah(skala 1- Edukasi
5) 1. jelaskan kondisi pasien kepada keluarga
-menjalani pemeriksaan 2. informasikan tingkat ketergantungan pasien
yang tidak tepat(skala 1-5) kepada keluarga
(Memburuk-membaik) 3. informasikan harapan pasien kepada keluarga
-perilaku (skala 1-5) 4. anjurkan keluarga bersikap asertif dalam
perawatan
5. anjurkan keluarga terlibat dalam perawatan
Pemantauan nutrisi
Observasi
1. identifikasi faktor yang mempengaruhi asupan
gizi
2. identifikasi perubahan berat badan
3. identifikasi kelemahan pada kulit
4. identifikasikan kelainan pada rambut
5. identifikasi pola makan
6. identifikasi kemampuan menelan
7. identifikasi kelainan rongga mulut
8. monitor mual dan muntah
9. monitor warna konjungtiva
10. monitor asupan oral
Terapetik
1. timbang berat badan
2. ukuran antropometri komposisi tubuh
3. hitung perubahan berat badan
4. atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
5. dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. informasikan hasil pemantauan, jika perut

Pemberian obat
Observasi
1. identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan
kontraindikasi obat
2. verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
3. periksa tanggal kadaluarsa obat
4. monitor efek terapeutik obat
 5. monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi
obat

dx. Sdki Slki Siki 1. manajemen nutrisi

2 Defisit nutrisi Luaran utama : Intervensi utama: Untuk mengidentifikasi
(asupan nutrisi tidak cukup 1. Status nutrisi Manajemen nutrisi dan mengelola asupan
untuk memenuhi kebutuhan (menurun-meningkat) Observasi nutrisi yang seimbang
metabolisme)  porsi makannya dihabiskan 1. identifikasi status nutrisi
 kekuatan otot pengunyah 2. identifikasi alergi dan intoleransi makanan 2. dukungan kepadatuhan
Gejala dan tanda mayor  kekuatan otot menelan 3. identifikasi makanan di sukai program pengobatan
Subjektif : - serum albumin 4. identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi untuk memfasilitasi
Objektif :  verbalisasi keinginan untuk 5. identifikasi perlunya penggunaan selang ketepatan dan
1.berat badan menurun meningkatkan nutrisi nasogastrik keteraturan menjalani
minimal 10% di bawah  pengetahuan tentang pilihan 6. monitor asupan makanan program pengobatan
rentang ideal minuman yang sehat 7. monitor berat badan yang sudah ditentukan
 pengetahuan tentang 8. monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Gejala dan tanda minor standar asuhan dan solusi terapetik 3. konseling
Subjektif : yang tepat 1. lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu nutrisi(hal.135)
1. cepat ringan setelah  penyiapan dari 2. fasilitasi menentukan pedoman diet Untuk memberikan
makan penyimpanan makanan 3. sajikan makanan secara menarik dan suhu yang bimbingan dalam
2. peran atau nyeri abdomen yang aman sesuai melakukan modifikasi
3. nafsu makan menurun  penyiapan dan 4. berikan makanan tinggi serat untuk mencegah asupan nutrisi
penyimpanan minuman konstipasi
Objektif: yang aman 5. beri makanan tinggi kalori dan tinggi protein 4. manajemen
1. bising usus hiperaktif  sikap terhadap makanan 6. berikan sedangkan makanan, jika perlu hiperglikemia (hal.180)
2. otot pengunyah lemah atau minuman sesuai 7. hentikan pemberian makan melalui selang Untuk mengidentifikasi
3. otot menelan lemah dengan tujuan kesehatan nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi dan pengelolaan kadar
4. membran mukosa pucat (Meningkat-menurun) Edukasi glukosa darah di atas
5. sariawan  perasaan cepat 1. anjurkan posisi duduk jika mampu normal
6. serum albumin turun kenyang(skala 12-5) 2. ajarkan diet yang diprogramkan
7. rambut rontok berlebihan
8. diare
 nyeri abdomen(skala 1-5)
 sariawan(skala 1-5)
 rambut rontok(skala 1-5)
 diare(skala 1-5)
(Memburuk-membaik)
 berat badan(skala 1-5)
 indeks massa tubuh(skala 1-
5)
 nafsu makan(skala 1-5)
 frekuensi makan(skala 1-5)
 bising usus(skala 1-5)
 tebal lipatan kulit
trisep(skala 1-5)
 membran mukosa (skala 1-
5)
Luaran tambahan:
Berat badan
(Memburuk-membaik)
 berat badan(skala 1-5)
 tebal lipatan kulit(skala 1-5) 4. diskusikan hal-hal yang dapat mendukung atau
 indeks massa tubuh(skala 1-
5)
Eliminasi fekal
(Menurun-meningkat)
 kontrol pengeluaran feses 1. informasikan program pengobatan yang harus
(skala 1-5)
(Meningkat-menurun)
 keluhan defekasi lama dan
sulit(skala 1-5)
 mengejan saat
Kolaborasi 5. manajemen
1. kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan hipoglikemia (hal.182)
misal pereda nyeri jetik Oma jika perlu Untuk mengidentifikasi
2. kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan dan mengelola kadar
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan gula darah rendah
jika perlu
6. pemantauan nutrisi
Intervensi pendukung: (hal.246)
Dukungan kepatuhan program pengawasan untuk mengumpulkan
Observasi dan menganalisis data
1. identifikasi kepatuhan menjalani program yang diberikan dengan
pengobatan asupan dan status gizi
Therapeutic
1. buat komitmen menjalani program pengobatan
dengan baik
2. buat jadwal pendampingan keluarga untuk
pergantian menemani pasien selama menjalani
program pengobatan, jika perlu
3. dokumentasikan aktivitas selama menjalani
proses pengobatan
menghambat berjalannya program pengobatan
5. libatkan keluarga untuk mendukung program
pengobatan yang dijalani
Edukasi
dijalani
2. informasikan manfaat yang akan diperoleh jika
teratur menjalani program pengobatan
3. anjurkan keluarga untuk mendampingi dan
merawat pasien selama menjalani program
 defekasi(skala 1-5)
 distensi abdomen(skala 1-5)
 terasa masa pada
rektal(skala 1-5)
 urgensi(skala 1-5)
 nyeri abdomen(skala 1-5)
 kram abdomen(skala 1-5)
(Memburuk-membaik)
 konsistensi feses(skala 1-5)
 frekuensi deskripsi(skala 1-
5)
 peristaltik usus(skala 1-5)
Fungsi gastrointestinal
(Menurun-meningkat)
 toleransi terhadap Terapeutik
makan(skala 1-5)
nafsu makan(skala 1-5)
(Meningkat-menurun)
 mual muntah (skala 1-5)
 dispepsia(skala 1-5)
 nyeri abdomen (skala 1-5)
 distensi abdomen (skala 1-
5)
 regurgitasi (skala 1-5)
 jumlah residu cairan Edukasi
lambung saat aspirasi (skala 1. informasikan perlunya modifikasi diet
1-5)
 darah pada feses (skala 1-5)
 hematemesis(skala 1-5)
pengobatan
4. anjurkan pasien dan keluarga melakukan
konsultasi ke pelayanan kesehatan terdekat
rumah jika perlu
Konseling nutrisi
Observasi
1. identifikasi kebiasaan makan dan perilaku
makan yang akan diubah
2. identifikasi kemajuan modifikasi dia secara
reguler
3. monitor intake dan output cairan, nilai
hemoglobin normal tekanan darah normal
kenaikan berat badan, dan kebiasaan membeli
makanan
1. bina hubnungan terapetik
2. sepakati lama waktu pemberian konseling
3. tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka
panjang yang realistis
4. gunakan standar nutrisi sesuai program diet
dalam mengevaluasi kecukupan asupan
makanan
5. pertimbangan faktor-faktor yang mempengaruhi
pemenuhan kebutuhan gizi
2. jelaskan program gizi dan persepsi pasien
terhadap diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. rujuk pada ahli gizi, jika perlu
(Memburuk-membaik) Manajemen hiperglikemia
 frekuensi bab (skala 1-5) Observasi
 konsistensi feses (skala 1-5)
1. identifikasi kemungkinan penyebab
 peristaltik usus(skala 1-5) hiperglikemia
 jumlah feses (skala 1-5) 2. identifikasi situasi yang menyebabkan
 warna feses(skala 1-5) kebutuhan insulin meningkat
3. monitor kadar gula darah jika perlu
Nafsu makan 4. monitor & gejala hiperglikemia
(Menurun-meningkat) 5. monitor intake dan output cairan
 keinginan makan(skala 1-5) 6. monitor keton urin, kadar analisis gas darah,
 asupan makan(skala 1-5) elektrolit lemah tekanan darah ortostatik dan
 asupan cairan(skala 1-5) frekuensi nadi
 energi untuk makan(skala Terapetik
1-5) 1. berikan asupan cairan oral
 kemampuan merasakan 2. konsultasi dengan medis tiga tanda dan gejala
makanan(skala 1-5) hiperglikemia tetap ada atau memburuk
 kemampuan menikmati 3. fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
makanan(skala 1-5) Edukasi
 asupan nutrisi(skala 1-5) 1. anjurkan menghindari olahraga saat kadar
 simulasi untuk makan(skala glukosa darah lebih dari 250 mg/dl
1-5) 2. anjurkan monitor kadar gula darah secara
 kelaparan(skala 1-5) mandiri
3. anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
4. ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton
urin, jika perlu
5. ajarkan pengelolaan diabetes
kolaborasi
1. kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
2. kolaborasi pemberian IV, jika perlu
3. kolaborasi pemberian kalium, jika perlu
Manajemen hipoglikemia
Observasi:
1. identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
2. identifikasi kemungkinan penyebab
hipoglikemia
Therapeutic
1. berikan karbohidrat sederhana, jika perlu
2. berikan glukagon, jika perlu
3. berikan karbohidrat kompleks dan protein susu
diet
4. hubungi layanan medis darurat, jika perlu
5. pertahanan kepatenan jalan nafas
Edukasi
1. anjurkan membawa karbohidrat sederhana
setiap saat
2. anjurkan lembaga identitas darurat yang tepat
3. anjurkan monitor kadar gula darah
4. anjurkan berdiskusi dengan tim perawat
diabetes tentang penyelesaian program
pengobatan
5. jelaskan interaksi antara diet insulin atau agen
oral dan olahraga
6. ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah
hipoglikemia
Kolaborasi
1. kalau berhasil pemerian dextrose dan glukagon
jika perlu
 Pemantauan nutrisi
Observasi
1. identifikasi faktor yang mempengaruhi asupan
gizi
2. identifikasi perubahan berat badan
3. identifikasi kelainan pada kulit
4. identifikasi kelainan pada
5. identifikasi pola makan
6. identifikasi kelainan pada kuku
7. identifikasi kemampuan menahan
8. identifikasi pelayanan eliminasi
9. monitor mual dan muntah asupan oral, warna
konjungtiva, hasil laboratorium
Terapetik
1. jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. informasikan hasil pemantauan, jika perlu

dx. Sdki Slki Siki Siki

3 Gangguan eliminasi urine Luaran utama : Intervensi umum: -dukungan perawatan diri:
(difusi eliminasi urine) Citra tubuh Dukungan perawatan diri : BAB/BAK BAB/b a k
(Memburuk-membaik) Observasi Untuk memfasilitasi
Gejala tanda mayor melihat bagian tubuh(skala 1-5) 1. identifikasi kebiasaan bab atau bak sesuai usia pemenuhan kebutuhan
Subjektif: menyentuh bagian tubuh(skala 2. monitor integritas kulit pasien buang air kecil (BAK) dan
1. desakan berkemih 1-5) Terapetik buang air besar (BAB)
(urgensi) verbalisasi kecacatan bagian 1. buka pakaian yang diperlukan untuk - manajemen eliminasi
2. urine menetes tubuh(skala 1-5) memudahkan eliminasi urine (hal.175)
3. sering buang air kecil verbalisasi kehilangan bagian 2. dukung penggunaan toilet atau accommodate Untuk mengidentifikasi dan
4. nakturia tubuh(skala 1-5) atau urinal secara konsisten mengelola gangguan pola
5. mengompol (Meningkat-menurun) 3. jaga privasi selama eliminasi eliminasi urine
6. enuresis verbalisasi perasaan negatif 4. ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jika perlu
Objektif tentang perubahan tubuh(skala
1. distensi kandung kemih 1-5)
2. berkemih tidak tuntas fertilisasi kekhawatiran pada
3. volume residu urin penolakan atau reaksi orang
meningkat lain(skala 1-5)
verbalisasi perubahan gaya
Gejala tanda minor hidup(skala 1-5)
Subjektif :- menyembunyikan bagian tubuh
Objektif:- berlebihan(skala 1-5)
menunjukkan bagian tubuh
berlebihan(skala 1-5)
fokus pada bagian tubuh(skala
1-5)
fokus pada penampilan masa
lalu(skala 1-5)
fokus pada kekuatan masa
lalu(skala 1-5)
(Memburu-membaik)
respon non verbal pada
perubahan tubuh(skala 1-5)
hubungan sosial(skala 1-5)
Luaran tambahan
1.Kontinensia urine
(Menurun-meningkat)
 kemampuan berkemih 4. ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot
(skala 1-5)
(Meningkat-menurun)
 nokturia(skala 1-5)
 residu volume urine setelah 6. anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
berkemih(skala 1-5)
5. bersihkan alat bantu bab atau bak setelah
digunakan
6. latih bakar atau bab sesuai jadwal, jika perlu
7. sediakan alat bantu
Edukasi
1. anjurkan bab atau bak secara rutin
2. anjurkan ke kamar mandi atau toilet, jika perlu
Manajemen eliminasi urine
Observasi
1. identifikasi tanda dan gejala retensi atau
inkontinuitas urin
2. identifikasi faktor yang menyebabkan retensi
atau inkontinuitas urin
3. monitor eliminasi urine
Terapetik
1. catat waktu-waktu dan haluan berkemih
2. batasi asupan cairan, jika perlu
3. ambil sampel urine tengah atau kultur
Edukasi
1. ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
2. ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran
urine
3. ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu
yang tepat untuk berkemih
panggul atau berkemih
5. anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada
kontraindikasi
 distensi kandung Kolaborasi
kemih(skala 1-5) 1. kolaborasi memberikan obat suppositoria uretra,
 dribbling(skala 1-5) jika perlu
 hisitancy(skala 1-5)
 enuresis(skala 1-5) Intervensi pendukung:
 verbalisasi pengeluaran Irigasi kandung kemih
urine tidak tuntas(skala 1-5) Observasi
(Memburuk-membaik) 1. monitor keseimbangan cairan
 frekuensi berkemih(skala 1- 2. periksa aktivitas dan mobilisasi
5) 3. identifikasi kateter yang akan digunakan adalah
 sensasi berkemih(skala 1-5) three ways
4. identifikasi order obat irigasi kandung kemih
Kontrol gejala kembali
(Menurun-meningkat) 5. monitor cairan irigasi yang keluar
 kemampuan memonitor 6. monitor respon pasien selama dan setelah irigasi
munculnya gejala secara kandung kemih
mandiri(skala 1-5) 7. monitor hasil elektrolit darah
 kemampuan memonitor 8. monitor jumlah cairan intake dan output pada
lama bertahannya kartu cairan atau irigasi
gejala(skala 1-5) Trapeutik
 kemampuan memonitor 1. gunakan cairan isotonik untuk irigasi kandung
keparahan gejala(skala 1-5) kemih
 kemampuan memonitor 2. jaga privasi
frekuensi gejala(skala 1-5) 3. gunakan alat pelindung diri
 kemampuan memonitor 4. lakukan standar operasional prosedur dengan
variasi gejala(skala 1-5) teknik aseptik
 kemampuan melakukan 5. persiapkan alat-alat yang digunakan dengan
tindakan pencegahan(skala mempertahankan kesterilan
1-5) 6. siapkan cairan irigasi sesuai kebutuhan
 kemampuan melakukan 7. buka dan desinfeksi akses sport kateter dengan
tindakan untuk mengurangi alkohol
 gejala(skala 1-5)
 mendapatkan perawatan
kesehatan saat gejala bahaya
muncul(skala 1-5)
 kemampuan menggunakan
sumber-sumber daya yang
tersedia(skala 1-5)
 mencatat hasil pemantauan
gejala(skala 1-5)
 kemampuan melaporkan
gejala(skala 1-5)
8. hubungkan set cairan irigasi kateter urin
9. atur tetesan cairan irigasi sesuai kebutuhan
10. pastikan cairan irigasi mengalir ke kateter,
kantung kemih dan kateter ke kantong urine
11. berikan posisi nyaman
Edukasi
1. jelaskan tujuan dan prosedur irigasi kandung
kemih
2. hancurkan melaporkan jika mengalami keluhan
nyeri saat bak aku urin merah dan tidak dapat
bak
Perawatan retensi urine
Observasi
1. identifikasi penyebab retensi urine
2. monitor efek agen farmakologi
3. monitor intake dan output cairan
4. monitor tingkat distensi kandung kemih dengan
palpasi atau perkusi
Terapetik
1. sediakan privasi untuk berkemih
2. berikan rangsangan berkemih
3. lakukan manuver vrede, jika perlu
4. pasang kateter urin, jika perlu
5. fasilitasi berkemih dengan interval yang teratur
Edukasi
1. jelaskan penyebab retensio urine
2. anjurkan pasien atau keluarga mencatat output
urine
ajarkan cara melakukan rangsangan berkemih
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges E, Marilynn, dkk. (2002). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perancanaan dan Pendokumentasian
Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC
Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta
:EGC.
NANDA.(2012-2014). PanduanDiagnosakeperawatan. Prima Medika