UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ramidah

NPM : 1714901110094
Hari/Tanggal : Senin/23 April 2018
Ruangan : Ortopedhi

1. PENGKAJIAN
1.1.IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
- Nama (Inisial) : An.M.H
- Usia / Tanggallahir : 05 – 08 - 2004/14 Tahun
- Jenis Kelamin : Laki – Laki
- Alamat : D.K. Rt 3 K. L. B Kab. Barito
Kuala
- Pendidikan :SD
- Suku / Bangsa : Dayak / Indonesia
- Status Pernikahan : Belum Menikah
- Agama / Keyakinan : Islam
- Pekerjaan / Sumber Penghasilan : Pelajar
- Diagnosamedik : Malignant Bone Tumor Femur
- No. Medical Record : 1-38-Xx-Xx
- Tanggal Masuk : 21 April 2018
- Tanggal Pengkajian : 23 April 2018

Penanggungjawab
- Nama : Ny. J.Y.
- Usia : 35 Tahun
- Jeniskelamin : Perempuan
- Pekerjaan / Sumberpenghasilan : Ibu Rumah Tangga
- Hubungan Dengan Klien : Ibu Kandung

1
2. RIWAYAT KESEHATAN
2.1. Keluhan utama
Ibu pasien mengatakan kalau pasien mengalami nyeri yang berat juga pasien
mengatakan kalau nyeri yang dirasakan tidak terhingga nyerinya sampai
menangis merasakan nyeri, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk – tusuk, dan
hilang timbul nyerinya, nyeri yang dirasakan pada skala 7 nyeri berat. Ibu
Pasien mengatakan kalau pasien mengalami menggigil sudah mulai malam
tadi dan merasakan tidak enak badan merasa lemah dan letih pada seluruh
badan.
2.2. Riwayat kesehatan/penyakit sekarang
Pasien masuk ke IGD RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 21 April 2018
untuk menjalani perawatan lebih lanjut yang dirujuk dari RS Sari Mulia
Banjarmasin. Pasien pada saat bulan agustus mengalami kecelakaan
didorong oleh temannya dipesantren setelah 2 bulan berlalu terdapat
benjoloan dan membesar semakin hari semakin nyeri yang dirasakan oleh
pasien baru setelah itu pasien dibawa ke RS Muara Teweh baru dirujuk diRS
Sari Mulia Banjarmasin. Ibu pasien mengatakan kalau pasien mengalami
nyeri yang berat juga pasien mengatakan kalau nyeri yang dirasakan tidak
terhingga nyerinya sampai menangis merasakan nyeri, nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk – tusuk, dan nyerinya hilang timbul, nyeri yang dirasakan
pada skala 7 nyeri berat. Ibu Pasien mengatakan kalau pasien mengalami
menggigil sudah mulai malam tadi dan merasakan tidak enak badan merasa
lemah dan letih pada seluruh badan.
2.3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu
Ibu pasien mengatakan tidak ada memiliki riwayat penyakit yang parah
seperti maag dan lain – lain
2.4 Riwayat Kesehatan/penyakit keluarga
Pasien mengatakan kalau keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit
yang sama seperti pasien yang dialami sekarang ini

2
 Genogram:

Keterangan:
Pasien ;

Laki-laki :

Perempuan :

Klien :

Meninggal:

Tinggal serumah :

3. PEMERIKSAAN FISIK
3.1 Keadaan umum klien
3.1.1 Tingkat kesadaran :
Composmentis (15-14)
Pasien sadar sepenuhnya dan dapat menjawab pertanyaan yang diajukan
oleh perawat, dengan dibuktikan skala GCS :
E : 4 (spontan membuka mata)
V: 5 (orientasi baik pada saat ditanyakan waktu, hari apa, dan berada
dimana)
M : 6 (mengikuti perintah )
3.1.2 Tanda-tanda dari distress :
Pada akral pasien teraba hangat dan warna kulit kemerahan,
kongjungtiva anemis
3.1.3 Penampilan dihubungkan dengan usia:
Klien berpenampilan sesuai dengan usia.

3
 3.1.4 Ekspresi wajah, bicara, mood :
Ekspresi wajah klien nampak baik
Bicara klien nyambung ketika ditanyai mengenai masalah keluhan
utama
Mood klien cukup baik ini dibuktikan dengan ketika diajak berbicara
klien sangat ramah.
3.1.5 Berpakaian dan kebersihan umum:
Di rumah :
Pola mandi yang dilakukan oleh keluarga pasien terhadap pasien ialah
dengan menyeka secara perlahan semua badan pasien 2 kali sehari dan
pasien menggosok giginya sebanyak 2 kali sehari.
Di RS :
Selama pasien di RS badan pasien hanya diseka oleh keluarganya
sebagian badan dan gosok gigi sebanyak 1 kali sehari.
3.1.6 Tinggi badan, BB, gaya berjalan :
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan ; 55 kg

3.2.Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmhg
N : 70 x/menit
Rr : 20 x/menit
T : 37.8 ℃

3.3.Sistem pernafasan
3.3.1.Hidung
a. jalan nafas/adanya sumbatan pada hidung :
tidak terdapat sumbatan pada hidung pasien seperti sekret didalam hidung
b. Peradangan :
Tidak ada peradangan pada penciuman dan hidung pasien
c. Sekret kental :
tidak terdapat sekret kental
d. Keluar darah melalui hidung :
Tidak ada keluar darah melalui pada hidung pasien
e. Kelainan bentuk hidung :
Tidak ada kelainan bentuk hidung pada pasien

4
 3.3.2 Dada :
Inspeksi :
Pernafasan pasien simetris antara dada sebelah kanan maupun sebelah kiri
Palpasi :
Traktil fremitus normal pada saat pasien disuruh menyebutkan angka 77
getaran sama antara dada sebelah kanan maupun kiri
Perkusi :
Sonor Sonor
Sonor Sonor

Auskultasi :
Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler

3.4. Sistem kardiovaskuler

3.4.1 Inspeksi :
Tidak terlihat ictus cordis pada dinding pasien menandakan tidak terjadi
pembesaran ictus cordis pada pasien.
3.4.2 Papasi :
Tidak ada pembesaran pada ictus cordis pada saat dilakukan perabaan.
Perkusi :
Redup
3.4.3 Auskultasi :
Tidak ada bunyi tambahan pada jantung selain bunyi S1 dan S2.
3.4.4 Conjungtiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis):
Congjungtivas : anemis
Bibir : pucat
3.4.5 Arteri carotis:
Teraba lemah dan lambat
3.4.6 Tekanan vena jugularis:
Tidak ada pembesaran vena jugularis
3.4.7 Ukuran jantung:
Batas jantung normal
3.4.8 Ictus cordis/apex:
Tidak terlihat ictus cordis pada dinding dada pasien

5
 3.4.9 Suara jantung (mitral, tricuspidalis, S1, S2, bising aorta, murmur,
gallop):
Suara jantung normal tidak ada bunyi tambahan
3.4.10 Capillary retilling time:
CRT kembali dalam < 3 detik

3.5 Sistem pencernaan

3.5.1 Bibir pasien kering
3.5.2 Pasien mampu menelan makanan dengan baik
3.5.3 Gerakan peristaltik usus normal atau bising usus normal 16x/menit
3.5.4 Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : terdapat luka jahitan colostomy sebelah kiri seluas kurang lebih 6
cm
Disekitar luka jahitan terlihat kemerahan
Auskultasi : Bising usus pasien normal dalam 1 menit terdapat 20x/menit
Perkusi : Timpani (normal)
Palpasi : ada massa pada daerah abdomen pada saat diraba.

Normal Normal
Normal Normal

3.6 Anus :
Anus berfungsi dengan baik dalam proses eliminasi

3.7 Sistem indra

a. Keadaan umum penglihatan dan mata :
1) Kongjungtiva
Keadaan kongjungtiva anemis yang dimana daerah sekitar kongjungtiva
pasien tersebut pucat.
2) Abnormalitas pada kelopak mata
Tidak ada keabnormalan pada mata seperti tidak ada cairan edema yang
terkumpul pada kelopak mata.
3) Ikterik
Tidak ada ikterik pada mata pasien.
4) Daya akomodasi mata

6
 Daya akomodasi mata pada pasien kurang bagus pasien mengalami rabun
jauh ini dibuktikan dengan pasien mempunyai alat bantu kacamata.
5) Tekanan bola mata
Tidak ada tekanan pada bola mata pasien.
b. Hidung :
1) Penciuman
Penciuman pasien cuku baik ini dibuktikan dengan pasien mengetahui
bau – bau yang khas seperti kopi
2) perih dihidung
hidung pasien tidak mengalami perih
3) trauma
tidak terjadi trauma pada hidung pasien
4) mimisan
hidung pasien tidak mengalami mimisan
5) secret yang menghalangi penciuman
tidak terdapat secret pada hidung pasien
c. Telinga
1) Fungsi pendengaran :
Fungsi pendengaran pasien normal dibuktikan dengan pasien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran
2) Tidak terdapat sekret kental, bernanah, ataupun darah pada pasien
tersebut.
3) Gangguan saat mendengar
Tidak ada gangguan pada saat mendengar objek yang distimulasikan
kepada pasien.
4) Penggunaan alat bantu pendengaran
Pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
5) Adanya kelainan bentuk telinga
Pada pasien tidak terdapat kelainan bentuk telinga.

3.8 Sistem saraf

a. Fungsi cerebral
1) Status mental pasien baik ini dibuktikan dengan pasien mengingat
orientasi waktu dengan benar
2) Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS:

7
 Composmentis (15-14). Pasien sadar sepenuhnya dan dapat menjawab
pertanyaan yang diajukan oleh perawat, dengan dibuktikan skala GCS :
E : 4 (spontan membuka mata)
V: 5 (orientasi baik pada saat ditanyakan waktu, hari apa, dan berada
dimana)
M : 6 (mengikuti perintah )
b. Fungsi motorik keadaan umum ektremitas atas dan bawah
Kekuatan otot dengan menggunakan skala :
0 (tidak ada) : tidak ada gerakan kontraktilitas
1 (sedikit) : ada sedikit kontraktilitas
2 (buruk) : rentang gerak komplit dengan batasan gravitasi.
3 (sedang) : rentang gerak komplit terhadap gravitasi.
4 (baik) : rentang gerak dengan beberapa resitensi.
5 (normal) : rentang gerak komplit terhadap gravitasi dengan
beberapa resistensi penuh.

5555 5555
5555 3300
Kesimpulan :
Ektremitas bawah sebelah kiri tidak ada gerakan kontraktilitas dikarenakan
ada massa tumor tetapi pada jari – jari kaki rentang gerak komplit terhadap
gravitasi

3.9 Sistem musculoskeletal

a. Kepala (bentuk kepala)
Bentuk kepala pasien lonjong
b. Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM):
Bentuk vertebrata simteris, dan gerakan aktif
c. Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM):
Tidak ada trauma pada tulang pelvis pasien
d. Kaki (keutuhan ligament, ROM):
Kaki kiri pasien terdapat massa tumor
e. Bahu :
Bahu pasien sebelah kanan bisa digerakkan
f. Tangan :
Gerakan tangan sebelah kanan bisa bergerak

8
3.10 Sistem integument
1) Rambut (distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan):
a) Distribusi rambut pasien berkurang dari yang normal dikarenakan efek
dari kemoterapi
b) Kelembaban rambut pasien kering
c) Kebersihan rambut pasien cukup bersih
2) Kulit (perubahan warna, temperature, kelembaban, bulu kulit, erupsi, tahi
lalat, ruam, texture):
a) Warna kulit pasien sawo matang
b) Temperature suhu kulit pasien panas
c) Kulit pasien kering

3.11 Kuku (warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan):

a) Warna kuku pasien berwarna putih
b) Kuku pasien tidak mudah patah
c) Kuku pasien cukup bersih

3.12 Sistem endokrin

a) Kelenjar tiroid tidak terjadi pembesaran
b) Suhu tubuh yang tidak seimbang seperti peningkatan suhu tubuh

3.1.3 Sistem perkemihan

a) Edema palpebra:
Tidak terjadi edema palpebra pada sistem perkemihan pasien
b) Moon face:
Tidak terjadi moon face pada pasien
c) Edema anasarka:
Tidak ada edema ansarka pada sistem perkemihan pasien
d) Keadaan kandung kemih:
Kandung kemih pasien normal tidak terjadi pembengkakan
e) Nocturia, dysuria, kencing batu:
Pasien tidak mengalami nocturia
f) Penyakit hubungan sexual:
Pasien tidak mengalami penyakit hubungan sexcual seperti sifilis

9
3.14 Sistem reproduksi laki – laki
Tidak ada kelainan pada fungsi organ reproduksi

3.15 Sistem immun

a) Allergi (cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia):
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi seperti cuaca maupun debu
b) Immunisasi:
Pasien belum pernah diimunisasi
c) Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca:
Pasien tidak mempunyai penyakit yang berhubungan dengan cuaca

3.16. Aktivitas Sehari-Hari

1. Kebutuhan Nutrisi
a. Selera makan:
Selera makan pasien cukup berkurang
b. Menu makan dalam 24 jam:
Menu makanan dalam 24 jam yang diberikan ialah bubur dan nasi lembek
c. Frekuensi makan dalam 24 jam:
Frekuensi makan 1 porsi dalam 24 am
d. Makanan yang disukai dan makanan pantangan:
Tidak ada makanan pantangan bagi pasien
e. Pembatasan pola makanan:
Tidak ada pembatasan pola makanan hanya saja dianjurkan makan sedikit –
sedikit tapi sering
f. Cara makan (bersama keluarga, alat makan yang digunakan):
Pasien biasanya makan bersama
g. Ritual sebelum makan:
Pasien dan keluarganya mempunyai ritual sebelum makan biasanya mereka
berdoa

3.17 Kebutuhan Cairan

a. Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam:
Air putih dan susu yang diminum oleh pasien Frekuensi minum:
Frekuensi minuman yang diminum oleh pasien 3 gelas atau 750 ml dalam
seharinya
b. Kebutuhan cairan dalam 24 jam:

10
 Kebutuhan cairan pasien ialah infus RL 20 Tpm

3.18 Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)

a. Tempat pembuangan:
Pasien membuang eliminasi di toilet tapi dibantu oleh ibu dan ayahnya
b. Frekuensi? kapan? teratur?
Frekuensi BAK3/hari,

3.19 Kebutuhan Istirahat Tidur

Tidur pasien terganggu dikarenakan pada malam hari merasakan nyeri yang
hebat tidur pada malam hari 1 atau 2 jam

3.20 Kebutuhan Olahraga

Pasien biasanya tidak melakukan olahraga

3.21 Rokok alkohol dan obat-obatan

Pasien tidak mempunyai riwayat merokok.
3.22 Personal Hygiene
Pasien pada saat mengalami sakit kebutuhan personal hyginennya kurang
terpenuhi tetapi keluarga pasien selalu menyeka tubuh pasien
3.23 Aktivitas / mobilisasi fisik
Keterbatasan gerak atau aktivitas pasien dengan menggunakan skala :
1 : mandiri
2 : memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 : memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4 : memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat bantu
5 : tergantung secara total
Pada pasien skala aktivitas yang didapat ialah nilainya 5

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
4.1.Hasil laboratorium pada tanggal: 25 April 2018

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODA

HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.6 14.00 – 18.00 g/dl Colorimetric
Leukosit 10.9 4.00-10.5 Ribu/ul Impedance
Eritrosit 3.44 4.00 – 5.30 Juta/ul Impedance
Hematokrit 27.6 32.00 – 44.00 Vol% Analyzer
Calculates
Trombosit 137 150 – 450 Ribu/ul Impedance
11
RDW-CV 16.7 12.1-14.0 % Analyzer
Calculates
MCV,MCH,MCHC
MCV 80.3 75.0 – 96.0 fl Analyzer
Calculates
MCH 27.9 28.0 – 32.0 pg Analyzer
Calculates
MCHC 34.7 33.0 – 37.0 % Analyzer
Calculates
HITUNG JENIS
Gran% 85.7 50.0 – 70.0 % Impedance
Limfosit% 9.4 25.0 – 40.0 % Impedance
Mid % 4.9 4.0 – 11.0 % Impedance
Basofil # 0.00 <1 Ribu/ul
Eosinofil # 0.06 <3 Ribu/ul
Gran# 9,4 2.50 – 7.00 Ribu/ul Impedance
Limfosit# 1 1.25 – 4.0 Ribu/ul Impedance
Mid # 0.5 Ribu/ul

4.2. pemeriksaan rontgen tanggal 8 – 1 – 2018

tampak fraktur komplit distal femur dengan displacement figmen distal
superomedine
tampak fraktur femur
kesimpulan fraktur distal femur dengan displancement figment distal dengan
soft swelly osteomylitis akut.

5. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Indikasi/
Nama obat Dosis Cara pemberian
kontraindikasi
Tramadol 2x1 drip
IV
2 ml/100 mg
Pct 1x10 mg Iv
Transfusi darah prc Indikasi ; mengtasi anemia dan
2 klof Iv
penggantian volume cairan

6. DATA FOKUS/ANALISIS DATA

No Tanggal/jam Data Fokus Problem Etiologi
1 23 april 2018 Ds ; Nyeri akut Agens cedera
09.00 wita Ibu pasien mengatakan kalau (00132) biologis neoplasma
pasien mengalami nyeri yang (penambahan
berat juga pasien mengatakan massa tulang
kalau nyeri yang dirasakan tumor)
tidak terhingga nyerinya
P : nyeri yang dirasakan
dikarenakan adanya massa
tumor pada paha
Q : nyerinya seperti ditusuk -
tusuk
R : tidak menjalar kedaerah lain
S : skala 7 dari rentan 1 – 10
nyeri berat
T ; hilang timbul tetapi
biasanya pada malam hari oleh
karena itu pasien tidak bisa
tidur pada malam hari

12
 Do
Pemeriksaan fisik
I:
tampak benjolan sebesar
kepalan tangan orang dewasa
berada di paha sebelah kiri
P : benjolan tidak bergerak pada
saat dilakukan perabaan pasien
mengatakan nyeri dipahanya

Pasien selalu memegang daerah

paha yang sakit dan mengelus –
elus daerah paha yang ada
massa tumornya

1.1. pemeriksaan rontgen tanggal

8 – 1 – 2018
tampak fraktur komplit distal
femur dengan displacement
figmen distal superomedine
tampak fraktur femur
kesimpulan fraktur distal
femur dengan displancement
figment distal dengan soft
swelly osteomylitis akut.

Terapi farmakologis
Tramadol 2x1 drip
2 ml/100 mg dengan lewat iv
2 23april 2018 Ds ; Hipertermia Penyakit
09.00 wita Pasien mengatakan kalau pasien (NANDA
mengalami menggigil sudah 00007)
mulai malam tadi

Do ;
Temperature suhu kulit pasien
panas

N : 70 x/menit
T : 37.8 ℃

Keadaan kongjungtiva anemis

yang dimana daerah sekitar
kongjungtiva pasien tersebut
pucat.

Terapi farmakologi
Paracetamol 10 mg lewat jalur
iv
3 23 april 2018 Ds ; Hambatan Nyeri dan
09.00 wita Ibu pasien mengatakan kalau mobilitas fisik gangguan
pasien mengalami nyeri yang (00086) muskulskeletal
berat juga pasien mengatakan
kalau nyeri yang dirasakan
tidak terhingga nyerinya
P : nyeri yang dirasakan
dikarenakan adanya massa
tumor pada paha
Q : nyerinya seperti ditusuk -
tusuk
R : tidak menjalar kedaerah lain
S : skala 7 dari rentan 1 – 10
nyeri berat
T ; hilang timbul tetapi
13
 biasanya pada malam hari oleh
karena itu pasien tidak bisa
tidur pada malam hari

Do
Pemeriksaan fisik
I:
tampak benjolan sebesar
kepalan tangan orang dewasa
berada di paha sebelah kiri
P : benjolan tidak bergerak pada
saat dilakukan perabaan pasien
mengatakan nyeri dipahanya

Pasien selalu memegang daerah

paha yang sakit dan mengelus –
elus daerah paha yang ada
massa tumornya

Kekuatan otot dengan

menggunakan skala :
0 (tidak ada) : tidak ada gerakan kontraktilitas
1 (sedikit) : ada sedikit kontraktilitas
2 (buruk) : rentang gerak komplit dengan batasan gravitasi.
3 (sedang) : rentang gerak komplit terhadap gravitasi.
4 (baik) : rentang gerak dengan beberapa resitensi.
5 (normal) :
rentang gerak komplit terhadap
gravitasi dengan beberapa
resistensi penuh.

5555 5555
5555 3300
Kesimpulan :
Ektremitas bawah sebelah kiri
tidak ada gerakan kontraktilitas
dikarenakan ada massa tumor
tetapi pada jari – jari kaki
rentang gerak komplit terhadap
gravitasi

Aktivitas / mobilisasi fisik

Keterbatasan gerak atau
aktivitas pasien dengan
menggunakan skala :
1 : mandiri
2 : memerlukan bantuan dan
pengawasan orang lain
3 : memerlukan
bantuan/pengawasan/bimbingan
sederhana
4 : memerlukan bantuan dan
pengawasan orang lain dan alat
bantu
5 : tergantung secara total
Pada pasien skala aktivitas yang
didapat ialah nilainya 5

1.2. pemeriksaan rontgen tanggal

8 – 1 – 2018
tampak fraktur komplit distal
femur dengan displacement
figmen distal superomedine
tampak fraktur femur
kesimpulan fraktur distal
14
 femur dengan displancement
figment distal dengan soft
swelly osteomylitis akut.

Pasien nampak hambatan

kemampuan bergerak reposisi
dirinya sendiri ditempat tidur
dan hambatan kemampuan
bergerak antara posisi telentang
duduk, miring kanan dan kiri.

Terapi farmakologis
Tramadol 2x1 drip
2 ml/100 mg dengan lewat iv
4. 23 april 2018 Factor risiko Risiko infeksi Leucopenia dan
09.00 wita Leucopenia dan supresi respons (Nanda 00004) supresi respons
inflamasi inflamasi
Penurunan hemoglobin Penurunan
hemoglobin
Pemeriksaan laboratorium
tanggal 25 April 2018
Hb : 9.6 g/
Leukosit 10.9 ribu/ul

7. PRIORITAS MASALAH DIAGNOSA KEPERAWATAN

7.1. nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis neoplasma
(penambahan massa tulang tumor)
7.2. hipertermia berhubungan dengan penyakit
7.3. hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan gangguan
muskulskeletal
7.4. risiko infeksi berhubungan dengan leucopenia dan supresi respons inflamasi
penurunan hemoglobin

15