I.

Pengkajian
A. Biodata
a. Nama ( nama lengkap, nama panggilan ) : Tn. L
b. Usia / tanggal lahir : 16th
c. Jenis kelamin : laki-laki
d. Alamat ( lengkap dengan no.telp ) :-
e. Suku / bangsa : Indonesia
f. Status pernikahan :-
g. Agama / keyakinan :-
h. Pekerjaan / sumber penghasilan :-
i. Diagnosa medik :-
j. No. medical record :-
k. Tanggal masuk :-
l. Tanggal pengkajian :-
m. Therapy medik :-
B. Penanggung jawab
a. Nama :-
b. Usia :-
c. Jenis kelamin :-
d. Pekerjaan / sumber penghasilan :-
e. Hubungan dengan klien :-
C. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
keluhan perdarahan gusi spontan sejak 2 hari yang lalu sering
merasa cepat lelah, pusing dan mata berkunang-kunang, dan tidak
nafsu makan
b. Riwayat kesehatan lalu pada sat klien masih kecil kadang perlu
penanganan serius pada sat kedokter gigi.
D. Riwayat kesehatan keluarga
E. Riwayat psikososial
F. Riwayat spiritual
G. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Kesadaran composmentis tampk lemah dan meringis
b. Tanda-tanda vital :
a) Suhu :38,4 C
b) Nadi : 80x/m
c) Pernafasan : 24x/m
d) Tekanan darah : 100/90mmHg
H. Pemeriksaaan fisik
a. Kepala
a) Rambut :-
b) Telinga :-
c) Mata : konjungtiva anemis
 d) Hidung :-
e) Mulut : mukosa bibir kering

b. Leher :-
c. Dada :-
a) Inspeksi :-
b) Palpasi :-
c) Perkusi :-
d) Auskultasi :-
d. Abdomen :-
a) Inspeksi :-
b) Auskutasi :-
c) Perkusi :-
d) Palpasi :-
e. Genital :-
f. Ekstremitas atas : petechia dan memar kebiruan
g. Eksremitas bawah :-
I. Pola nutrisi metablik :-
J. Pola eliminasi :-
K. Pola aktivitas latihan :-
L. Pola istirahat tidur :-
M. Pemeriksaan penunjang :
Pemeriksaan laboratorium darah : Hb 10mg/dL, trombosit
40.000/mm°, pemeriksaan sumsum tulang: megakariosit normal,
serum ferritin 90 ug/1 antibodi antiplatelet (IgG) positif, tes RL (+)
N. Analisa data

Data subjektif Data objektif

- Klien mengeluh pendarahan gusi
sejak 2 hari yang lalu dan dari
keterangan keluarga bahwa klien
mengalami pendarahan relatif
banyak pada saat menggosok gigi.
- Sering merasakan lelah, pusing dan
mata berkunang-kunang.
- Demam
- Mimisan
- Batuk dan pilek
- Tampak lemah dan fetigue
- Kesadaran composmentis
- Berat badan 41kg
- Konjungtiva anemis
- Mukosa bibir kering
- Ekspresi wajah meringis
- Tampak petechia
- Memar kebiruan pada daerah
lengan
- Pemeriksaan laboratorium darah :
Hb 10mg/dL, trombosit
40.000/mm°, pemeriksaan sumsum
tulang: megakariosit normal, serum
ferritin 90 ug/1 antibodi antiplatelet
(IgG) positif, tes RL (+)
 - Vital sign :
TD : 100/90mmHg
N : 80x/m
P : 24x/m
S : 38,4 C

II. Diagnosa keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan konsentrasi HB dan darah
ditandai dengan konjungtiva anemis, memar kebiruan pada daerah lengan
dan HB abnormal : 10mg/dL
2. Hipertermia b.d peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal ditandai
dengan demam dan suhu 38,4 C
3. Ketidakseimbangan nutrisi b.d kegagalan atau ketidakmampuan mencerna
makanan ditandai dengan BB abnormal, BB : 41kg
III. Intervensi
Diagnosa Noc Nic
Gangguan Domain II Kesehatan Fisiologi Domain II Fisiologi
perfusi jaringan Kelas E: Jantung Paru Kompleks
b.d penurunan Kode 0407 Perfusi Jringan : Kelas N: Manajemen
konsentrasi HB Perifer Perfusi Jaringan
dan darah
ditandai dengan Definisi: Kode 4180 Manajemen
DS :- Kecukupan alian darah melalui Hipovolemi
DO : lemah, pembuluh kecil diujung kaki Definisi : Ekspansi dari
konjungtiva dan tangan untuk volume cairan
anemis, memar mempertahankan fungsi intravaskuler pada
kebiruan pada jaringan. pasien yang cairannya
lengan dan HB berkurang.
abnormal : Setelah dilakukan asuhan 14. Timbang berat
10mg/dL keperawatan selama 24 jam badan di waktu yang
perfusi adekuat dengan kriteria sama
hasil: 15. Monitor status
4. Pengisian kapiler homeodinamik meliputi
ekstremitas nadi dan tekanan darah
5. Muka tidak 16. Monitor adanya
pucat tandatanda dehidrasi
6. Capilary Refill 17. Monitor asupan dan
Time <2 detik pengeluaran
18. Monitor adanya
hipotensi ortostatis dan
pusing saat berdiri
19. Monitor adanya
sumber-sumber
kehilangan cairan
(perdarahan,muntah,dia
re, keringat yang
berlebihan, dan
takipnea)
20. Monitor adanya
data laboratorium
terkait dengan
kehilangan darah
(misalnya hemoglobin,
hematokrit)
21. Dukung asupan
cairan oral
22. Jaga kepatenan
akses IV
23. Berikan produk
darah yang diresapkan
dokter
24. Bantu pasien
dengan ambulasi pada
kasus hipotensi postural
25. Intruksikan pada
pasien/keluarga untuk
mencatat intake dan
output dengan tepat
26. Intruksikan pada
pasien/keluarga
tindakan-tindakan yang
dilakukan untuk
mengatasi hipovolemia

Domain II Fisiologi
Kompleks
Kelas N: Manajemen
Perfusi Jaringan
Kode 4030 Pemberian
Produk-Produk darah

Definisi: memberikan
darah atau produk
darah dan memonitor
respon pasien
11. Cek kembali
intruksi dokter
12. Dapatkan riwayat
tranfusi pasien
13. Dapatkan atau
verifikasi kesediaan
Hipertermia b.d Thermoregulation Fever treatment
peningkatan suhu Kriteria Hasil - Monitor suhu
tubuh diatas  Suhu tubuh dalam sesering
kisaran normal rentang normal mungkin
ditandai dengan  Nadi dan RR dalam - Monitor IWL
DS :- rentang normal - Monitor warna
DO: demam dan  Tidak ada perubahan dan suhu kulit
suhu 38,4 C warna kulit dan tidak - Monitor tekanan
ada pusing darah, nadi dan
RR
- Monitor
penurunan
tingkat
kesadaran
- Monitor
WBC,Hb, dan
Hct
- Monitor intake
dan output
- Berikan anti
piretik
- Berikan
pengobatan
untuk mengatasi
demam
- Selimuti pasien
- Lakukan tapid
sponge
- Kolaborasi
pemberian
cairan intravena
- Kompres pasien
pada lipat paha
dan aksila
- Tingkatkan
sirkulasi udara
- Berikan
pengobatan
untuk mencegah
terjadinya
menggigil
Temperature
regulation
- Monitor suhu
minimal tiap 2
jam
- Rencanakan
monitoring suhu
secara kontinyu
- Monitor
TD,nadi,dan RR
- Monitor warna
dan suhu kulit
- Monitor tanda-
tanda hipertermi
dan hipotermi
- Tingkatkan
intake nutrisi
- Selimut pasien
untuk mencegah
hilangnya
kehangatan
tubuh
- Ajarkan pada
pasien cara
mencegah
keletihan akibat
panas
- Diskusikan
tentang
pentingnya
tentang
pengaturan suhu
dan
kemungkinan
efek negative
dari kedinginan
- Beritahukan
tentang indikasi
terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
di perlukan
- Ajurkan
indikasi dari
hipotermi dan
penanganan
yang diperlukan
- Berikan anti
piretik jika
perlu
Vital sign Monitoring
- Monitor
TD,nadi,suhu
dan RR
- Catat adanya
fluktuasi tekana
darah
- Monitor VS saat
pasien
berbaring,duduk
, atau berdiri
- Auskultasi TD
pada kedua
lengan dan
bandingkan
- Monitor TD,
nadi,
RR,sebelum,sel
ama dan setelah
aktivitas
- Monitor kualitas
dari nadi
- Monitor
frekuensi dan
irama
pernafasan
- Monitor suara
paru
- Monitor pola
pernafasan
abnormal
- Monitor
suhu,warna,dan
kelembapan
kulit
- Monitor
sianosis perifer
- Monitor adanya
cushing
triad(tekanan
nadi yang
melebar,
bradikardi,penin
gkatan sistolik)
- Identifikasi
penyebab dari
 perubahan vital
sign
Ketidakseimbang Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji riwayat
an nutrisi b.d keperawatan selama 3x24 jam nutrisi,
kegagalan atau kliean terpenuhi kebutuhan termasuk
ketidakmampuan nutrisinya dengan kriteria hasil: makanan yang
mencerna  Intake nutrisi adekuat disukai
makanan ditandai  Mual, muntah, anoreksi 2. Observasi dan
dengan hilang catat masukan
DS :-  Bebas dari tanda-tanda makanan klien
DO: berat badan malnutrisi 3. Observasi dan
abnormal 41kg  Tidak terjadi penurunan catat kejadian
BB mual/muntah
4. Timbang BB
setiap hari
5. Berikan
makanan sedikit
tetapi sering
ataumakan
diantara waktu
makan
6. Bantu hiegene
mulut yang baik
7. Kolaborasi
dengan ahli gizi

IV. Implementasi dan evaluasi

Waktu DX keperawatan implementasi Evaluasi
dan
tanggal
pengkajia
n
08.00 Gangguan perfusi Domain II Fisiologi S : pasien
WIB jaringan b.d Kompleks sudah tidak
penurunan Kelas N: Manajemen Perfusi mengatakan
konsentrasi HB Jaringan lemah
dan darah ditandai O:
dengan Kode 4180 Manajemen A : masalah
DS :- Hipovolemi teratasi
DO : lemah, Definisi : Ekspansi dari P:
konjungtiva volume cairan intravaskuler pertahanka
anemis, memar pada pasien yang cairannya n intervensi
kebiruan pada berkurang.
lengan dan HB 14. Timbang berat badan di
abnormal : waktu yang sama
10mg/dL 15. Monitor status
homeodinamik meliputi nadi
dan tekanan darah
16. Monitor adanya
tandatanda dehidrasi
17. Monitor asupan dan
pengeluaran
18. Monitor adanya
hipotensi ortostatis dan
pusing saat berdiri
19. Monitor adanya sumber-
sumber kehilangan cairan
(perdarahan,muntah,diare,
keringat yang berlebihan,
dan takipnea)
20. Monitor adanya data
laboratorium terkait dengan
kehilangan darah (misalnya
hemoglobin, hematokrit)
21. Dukung asupan cairan
oral
22. Jaga kepatenan akses IV
23. Berikan produk darah
yang diresapkan dokter
24. Bantu pasien dengan
ambulasi pada kasus
hipotensi postural
25. Intruksikan pada
pasien/keluarga untuk
mencatat intake dan output
dengan tepat
26. Intruksikan pada
pasien/keluarga tindakan-
tindakan yang dilakukan
untuk mengatasi
hipovolemia

Domain II Fisiologi
Kompleks
Kelas N: Manajemen Perfusi
Jaringan
Kode 4030 Pemberian
 Produk-Produk darah

Definisi: memberikan darah

atau produk darah dan
memonitor respon pasien
11. Cek kembali intruksi
dokter
12. Dapatkan riwayat
tranfusi pasien
13. Dapatkan atau verifikasi
kesediaan

09.00 Hipertermia b.d Fever treatment S : pasien

WIB peningkatan suhu - Monitor suhu masih
tubuh diatas sesering mungkin mengatakan
kisaran normal - Monitor IWL demam
ditandai dengan - Monitor warna dan O : suhu
DS :- suhu kulit pasien
DO: demam dan - Monitor tekanan masih
suhu 38,4 C darah, nadi dan RR abnormal
- Monitor penurunan 38, 2 C
tingkat kesadaran A : masalah
- Monitor WBC,Hb, belum
dan Hct teratasi
- Monitor intake dan P:
output lanjutkan
- Berikan anti piretik intervensi
- Berikan pengobatan berikan
untuk mengatasi pengobatan
demam untuk
- Selimuti pasien mengatasi
- Lakukan tapid demam
sponge
- Kolaborasi
pemberian cairan
intravena
- Kompres pasien pada
lipat paha dan aksila
- Tingkatkan sirkulasi
udara
- Berikan pengobatan
untuk mencegah
terjadinya menggigil
Temperature regulation
- Monitor suhu
minimal tiap 2 jam
 - Rencanakan
monitoring suhu
secara kontinyu
- Monitor TD,nadi,dan
RR
- Monitor warna dan
suhu kulit
- Monitor tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi
- Tingkatkan intake
nutrisi
- Selimut pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
- Ajarkan pada pasien
cara mencegah
keletihan akibat
panas
- Diskusikan tentang
pentingnya tentang
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek
negative dari
kedinginan
- Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang di
perlukan
- Ajurkan indikasi dari
hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
- Berikan anti piretik
jika perlu
Vital sign Monitoring
- Monitor
TD,nadi,suhu dan RR
- Catat adanya
fluktuasi tekana
darah
- Monitor VS saat
pasien
berbaring,duduk, atau
 berdiri
- Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
- Monitor TD, nadi,
RR,sebelum,selama
dan setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari
nadi
- Monitor frekuensi
dan irama pernafasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola
pernafasan abnormal
- Monitor
suhu,warna,dan
kelembapan kulit
- Monitor sianosis
perifer
- Monitor adanya
cushing triad(tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,peningkata
n sistolik)
- Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign
10.00 Ketidakseimbanga 1. Kaji riwayat S : pasien
WIB n nutrisi b.d nutrisi, termasuk mengatakan
kegagalan atau makanan yang sudah nafsu
ketidakmampuan disukai makan
mencerna makanan 2. Observasi dan O : bb
ditandai dengan catat masukan normal
DS :- makanan klien A : masalah
DO: berat badan 3. Observasi dan teratasi
abnormal 41kg catat kejadian P:
mual/muntah pertahanka
4. Timbang BB n intervensi
setiap hari
5. Berikan makanan
sedikit tetapi
sering ataumakan
diantara waktu
makan
6. Bantu hiegene
mulut yang baik
7. Kolaborasi
dengan ahli gizi