TERM OF REFERENCE (TOR)

PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN (PBL)

KEPERAWATAN GERONTIK, KEPERAWATAN KELUARGA
DAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
MAHASISWA PROGRAM KHUSUS D III KEPERAWATAN KELAS PUSKESMAS
KABUPATEN SANGGAU









































PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT
DINAS KESEHATAN
AKADEMI KEPERAWATAN SINTANG
2014
2


KATA PENGANTAR

Puji syukur kita haturkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas tersusunnya Panduan
Pengalaman Belajar Lapangan Mata Kuliah Keperawatan Gerontik, Keperawatan
Keluarga Dan Keperawatan Komunitas Mahasiswa program khusus D III keperawatan
kelas puskesmas kabupaten sanggau Tahun 2014. Panduan ini berguna untuk Mahasiswa
dan Dosen/ Clinical Instructure (CI) agar lebih memahami peraturan dan prosedur
pengalaman belajar lapangan keperawatan gerontik, keperawatan keluarga yang
terintegrasi dalam keperawatan komunitas yang dilaksanakan dalam praktik lapangan di
masyarakat yang berbasis komunitas dengan Puskesmas sebagai centra rujukan
pelayanan kesehatan.
Panduan ini menjelaskan informasi tentang term of reference untuk masing-masing
praktik keperawatan antara lain: keperawatan gerontik, keperawatan keluarga,
keperawatan yang terintegrasi dalam keperawatan komunitas dan dilengkapi dengan
teknik penilaian serta kompetensi skill professional. Dengan demikian memudahkan
Mahasiswa dan Dosen/ CI dalam melaksanakan praktik keperawatan.
Panduan ini jauh dari sempurna, untuk itu kami mengharapkan saran yang konstruktif.
Semoga panduan ini bermanfaat dalam proses pembelajaran ahasiswa-mahasiswi
Akademi Keperawatan Sintang.


Sintang, Mei 2014
Direktur Akademi Keperawatan Sintang





FLORENSIA MASPUTRI, M.Kes
PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19670825 198703 2 007

3

DAFTAR ISI

Term Of Reference (Tor) ......................................................................................... 1
Kata Pengantar ....................................................................................................... 2
Daftar Isi .................................................................................................................. 3
Program Pengalaman Belajar Lapangan Terintegrasi Dalam Keperawatan
Komunitas ............................................................................................................... 4
Jadwal Kegiatan ............................................................................................... 7
Ketentuan Umum Pbl Program Khusus D Iii Keperawatan Kelas Puskesmas
Kabupaten Sanggau ........................................................................................ 8
Daftar Kompetensi Skill Profesional Pengalaman Belajar Lapangan
Keperawatan Komunitas .................................................................................. 9
Format Pengkajian Data Komunitas Praktek Belajar Lapangan Akademi
Keperawatan Pemprov Kalimantan Barat ...................................................... 10
Format Penilaian Mmd ................................................................................... 16
Format Penilaian Implementasi ...................................................................... 17
Penilaian Penyuluhan Kelompok ................................................................... 18
Format Penilaian Laporan Akhir ..................................................................... 19
Program Praktik Keperawatan Keluarga ............................................................... 20
Daftar Kompetensi Skill Profesional Pengalaman Belajar Lapangan
Keperawatan Keluarga................................................................................... 23
Form Pengkajian Keperawatan Keluarga ....................................................... 24
Format Penilaian Laporan Asuhan Keperawatan Keluarga ............................ 32
Program Praktik Keperawatan Gerontik ................................................................ 33
Daftar Kompetensi Skill Profesional Pengalaman Belajar Lapangan
Keperawatan Gerontik ................................................................................... 34
Format Pengkajian Keperawatan Gerontik .................................................... 35
Format Penilaian Laporan Asuhan Keperawatan Gerontik ............................ 40
Daftar Nama Mahasiswa ....................................................................................... 41
Daftar Nama Pembimbing ..................................................................................... 42
Daftar Kelompok ................................................................................................... 43




4

PROGRAM PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN TERINTEGRASI DALAM
KEPERAWATAN KOMUNITAS

1. PENDAHULUAN

Keperawatan merupakan suatu bentuk pelayanan profesional dan bagian
integral dari pelayanan kesehatan, didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan
berbentuk pelayanan bio-psiko-sosio-spiritual yang komprehensif ditujukan kepada
individu, keluarga, kelompok dan masyarakat baik sehat maupun sakit yang
mencakup seluruh proses kehidupan manusia. Pelayanan keperawatan berupa
bantuan yang diberikan karena adanya kelemahan fisik dan mental, keterbatasan
pengetahuan serta kurangnya kemauan menuju kepada kemampuan
melaksanakan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri. Berlandaskan
pemahaman tentang pengertian keperawatan tersebut, pendidikan keperawatan
berupaya menghasilkan perawat yang harus bertanggung jawab terhadap
profesinya dan senantiasa dapat mengembangkan diri sesuai dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi bidang keperawatan, yang dikenal
sebagai perawat profesional.
Upaya untuk mencapai tenaga perawat yang profesional pemula
khususnya untuk perawat dengan pendidikan DIII keperawatan, perlu disiapkan
baik secara intelektual, teknikal dan sikap profesional dalam menjalankan
pelayanan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan dan aturan yang
berlaku. Oleh karena itu, di tempuh melalui beragam pengalaman pembelajaran, di
antaranya pengalaman belajar praktik klinik dan lapangan.
Pengalaman belajar praktik baik klinik dan lapangan adalah upaya
strategi membekali mahasiswa dan melakukan uji pengetahuan yang telah
diperoleh saat perkuliahan di kampus untuk diaplikasikan di lahan praktik.
Pengalaman belajar praktik di masyarakat menuntut analisis dan kemampuan
pemecahan masalah kesehatan yang komprehensif dari mahasiswa, karena
kasus-kasus kesehatan di masyarakat sangatlah kompleks, baik kasus individu,
keluarga, kelompok-kelompok khusus dan komunitas.
Berkenaan dengan fenomena tersebut, Akper Sintang pada Tahun
Akademik 2013/2014 ini melakukan pengalaman praktik keperawatan pada
mahasiswa untuk mengaplikasikan pelayanan keperawatan keluarga dan gerontik
di masyarakat yang terintegrasi dalam pembelajaran praktik keperawatan
komunitas.

2. DESKRIPSI PEMBELAJARAN
Teknik pembelajaran ini menguraikan tentang praktik asuhan keperawatan
yang dilaksanakan pada keluarga, serta kelompok- kelompok khusus yang
diintegrasikan dalam praktek asuhan keperawatan komunitas di Pusat Kesehatan
5

Masyarakat dan wilayah kerjanya. Praktik keperawatan meliputi pemberian asuhan
keperawatan kepada keluarga risiko tinggi kesehatan, kelompok anak sekolah,
kelompok lansia yang dilaksanakan di masyarakat dengan Puskesmas dan Sarana
Kesehatan lain sebagai mitra kerja dan rujukan kesehatan.
Pembelajaran diawali dengan menempatkan sejumlah mahasiswa di
Puskesmas, kemudian mahasiswa melakukan need assessment wilayah binaan
sesuai dengan kriteria wilayah risiko tinggi masalah kesehatan meliputi terdapatnya
anak sakit, ibu hamil normal/ komplikasi, bersalin dan nifas, keluarga risiko tinggi
kesehatan seperti anggota penyakit kronik atau menular dan lain-lain, kelompok
anak sekolah dan lansia. Praktik keperawatan menggunakan pendekatan proses
keperawatan dan menggunakan strategi pemberdayaan komunitas dan kelompok,
pengorganisasian dan pengembangan komunitas, kemitraan, promosi kesehatan,
kerja tim serta lintas sektoral. Selama dalam proses pembelajaran praktik
keperawatan, praktik keperawatan komunitas merupakan lingkup utama.
Mahasiswa dapat mengorganisir kelompoknya untuk melakukan praktik di
puskesmas, klinik bersalin/ bidan praktek swasta dan komunitas.
Kegiatan pembelajaran tidak terlepas dari bimbingan para Dosen/ Clinical
Instructure untuk melaksanakan strategi bimbingan pembelajaran meliputi pre dan
post conference, supervisi, diskusi kelompok, Musyawarah Masyarakat Desa
(MMD) dan case conference. Pada akhir kegiatan, penilaian terhadap keberhasilan
praktik mahasiswa meliputi : kehadiran, laporan kasus baik individu dan kelompok,
target pencapaian skill professional dan penilaian sikap profesional selama
melaksanakan praktek keperawatan.

3. TUJUAN PEMBELAJARAN
Mahasiswa kompeten dalam memberikan pelayanan asuhan keperawatan,
keluarga, gerontik yang terintegrasi dalam keperawatan komunitas secara
komprehensif dengan pendekatan proses keperawatan di Puskesmas.

4. STRATEGI PEMBELAJARAN
Bentuk pelaksanaan kegiatan berupa :
1. Fase Orientasi
a. Pre conference antara mahasiswa/i dengan Dosen pembmbing/ Clinical
Instructure
b. Melakukan need assessment wilayah binaan
c. Melakukan identifikasi masalah meliputi keluarga, lansia dan
kelompok-kelompok khusus lainnya.
2. Fase Identifikasi
a. Mengidentifikasi masalah kesehatan/ keperawatan
b. Melaksanakan skrining kesehatan keluarga dan lansia
c. Melakukan kontrak keputusan pemilihan rencana keperawatan bersama
pembimbing
6

3. Fase Intervensi
a. Melaksanakan tindakan keperawatan secara individu ataupun berkelompok
b. Melaksanakan diskusi case conference
c. Memberikan penyuluhan kesehatan, terapi keperawatan, observasi dan
kolaborasi
4. Fase Terminasi
a. Mengevaluasi dan mendapatkan hasil dari implementasi yang telah dilakukan
b. Melaksanakan post conference bersama pembimbing

5. TARGET PENCAPAIAN
Mahasiswa berkewajiban memberikan asuhan keperawatan pada
keluarga risiko tinggi kesehatan dan lansia serta kelompok-kelompok khusus
lainnya dengan menggunakan prosedur asuhan keperawatan serta melaksanakan
tindakan yang sesuai dengan kompetensi klinik yang telah ditetapkan (terlampir).

6. WAKTU DAN TEMPAT PRAKTIK
Praktik Keperawatan dilaksanakan pada tanggal 2 14 Juni 2014
Tempat Praktik wilayah binaan Puskesmas .............

7. PESERTA
Mahasiswa Mahasiswa program khusus D III keperawatan kelas
puskesmas kabupaten sanggau Tahun 2014 sejumlah .......... orang (daftar nama
terlampir)

8. PENILAIAN
Penilaian meliputi : kehadiran, perfoma klinik baik individu/ kelompok,
target kompetensi, laporan kasus. Untuk masing-masing besarnya bobot penilaian
sebagai berikut :
a. Kehadiran : 10 %
b. Perfoma klinik : 20 %
c. Target kompetensi : 30 %
d. Laporan kasus : 30 %
e. Pelaksanaan : 10 %
7

J ADWAL KEGIATAN PBL KOMUNITAS, KELUARGA DAN GERONTIK PROGSUS SANGGAU 2014
NO KEGIATAN
WAKTU JUNI 2014
KET
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1. Penyelesaian administrasi surat menyurat dan pembentukan panitia
2. Persiapan kuesioner dan TOR
3. Uji Coba kuesioner oleh mahasiswa dan pembekalan TOR
4. Pembekalan materi oleh :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
2. Kepala Puskesmas
3. Camat

5. Pertemuan Pembimbing Akper Sintang dan CI lapangan
6. Persiapan Mahasiswa (kelengkapan pribadi, ATK)
7. Berangkat ke lokasi praktik
8. Pembukaan PBL dan pertemuan dengan tokoh masyarakat, kades, kader/ petugas
kesehatan (koordinasi)

9. Pengumpulan data dan tabulasi data
10. MMD
11. Pelaksanaan
12. Penutupan
13. Kembali ke Akper
14. Pengumpulan laporan/ evaluasi
8

KETENTUAN UMUM PBL PROGRAM KHUSUS D III
KEPERAWATAN KELAS PUSKESMAS KABUPATEN SANGGAU

Pengalaman belajar lapangan (PBL) merupakan salah satu model pembelajaran yang
telah ditetapkan untuk mencapai tujuan pendidikan yang telah ditentukan. Model
pembelajaran ini memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk mempraktikan dan
menguji coba secara nyata pengetahuan dan keterampilan keperawatan yang telah
diperoleh disertai sikap yang profesional. Penguasaan ranah kognitif, komunikasi,
keterampilan psikomotor diaplikasikan secara komprehensif dengan disertai sikap/ afektif
yang baik dari peserta didik.
Beberapa ketentuan umum mengenai pelaksanaan praktik keperawatan yang di
arahkan untuk membantu mahasiswa mencapai tujuan praktik yang telah ditentukan
sebagai berikut:
a. Mahasiswa wajib mengikuti jadwal yang sudah ditentukan Akademik di lapangan
b. Mahasiswa yang sakit harus dilengkapi oleh surat keterangan dokter
c. Mahasiswa yang tidak praktik tanpa keterangan akan dikenakan sanksi yang akan
ditentukan kemudian oleh pembimbing lapangan
d. Semua mahasiswa wajib mengisi absen praktik (terlampir)
e. Seluruh mahasiswa:
1) Tidak ber make up mencolok, atribut yang dipakai lengkap tidak menggunakan
perhiasan kecuali jam tangan
2) Kuku dipotong pendek
3) Tidak diperkenankan meninggalkan lahan praktik tanpa seizin pembimbing lahan
f. Setiap mahasiswa diwajibkan untuk berpenampilan rapi, bersih, lengkap dengan
atribut praktik, nama dan kap atau jilbab sesuai dengan Ketentuan Akademik
Keperawatan Sintang
g. Apabila karena suatu alasan yang dapat diterima sehingga mahasiswa tidak dapat
mengikuti praktik, mahasiswa harus membuat surat izin yang ditandatangani oleh
pembimbing praktik institusi dan praktiknya diganti hari lain
h. Menggunakan waktu yang tersedia dengan sebaik-baiknya untuk mempelajari kasus
yang ada dilapangan
i. Setiap mahasiswa diharapkan dapat membawa perlengkapan alat praktek sesuai
dengan kebutuhan, seperti stetoskop, spigmomanometer dan termometer serta
nursing Kid lengkap guna memperlancar dalam pelaksanaan praktik lapangan
j. Kewajiban mahasiswa:
1) Melaksanakan kompetisi sesuai dengan target yang telah ditetapkan
2) Membuat LP, SP dan Askep secara individu untuk kasus keperawatan keluarga
dan gerontik
3) Pengumpulan LP, SP dan Askep setelah selesai melakukan kegiatan praktik
lapangan

Sintang, Mei 2014
Direktur Akademi Keperawatan Sintang





FLORENSIA MASPUTRI, M.Kes
PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19670825 198703 2 007

9

DAFTAR KOMPETENSI SKILL PROFESIONAL PENGALAMAN
BELAJ AR LAPANGAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO KOMPETENSI YA TIDAK
PARAF
PEMBIMBING
1 Melakukan pengkajian keperawatan komunitas
2 Merumuskan diagnosa keperawatan komunitas
3 Menyusun rencana keperawatan komunitas
4 Melakukan promosi kesehatan
5 Memberdayakan komunitas
6 Berkolaborasi dengan lintas sektoral
7 Melaksanakan rujukan kesehatan
8 Melakukan evaluasi keperawatan komunitas
9 Melaksanakan dokumentasi keperawatan
komunitas


10


FORMAT PENGKAJ IAN DATA KOMUNITAS PRAKTEK BELAJ AR
LAPANGAN AKADEMI KEPERAWATAN PEMPROV KALIMANTAN
BARAT










KELUARGA 1
NO PERTANYAAN
ANGGOTA KELUARGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Inisial anggota keluarga
2. Hubungan dengan kepala keluarga
3. Jenis kelamin
4. Umur
5. Agama
6. Suku bangsa
7. Pendidikan
KELUARGA 2
NO PERTANYAAN
ANGGOTA KELUARGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Inisial anggota keluarga
2. Hubungan dengan kepala keluarga
3. Jenis kelamin
4. Umur
5. Agama
6. Suku bangsa
7. Pendidikan
KELUARGA 3
NO PERTANYAAN
ANGGOTA KELUARGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Inisial anggota keluarga
2. Hubungan dengan kepala keluarga
3. Jenis kelamin
4. Umur
5. Agama
6. Suku bangsa
7. Pendidikan
Nama Mahasiswa : ........................................
Alamat KK (RT/RW) : ........................................
Tanggal Pengkajian : ........................................

PETUNJUK PENGISIAN DATA MONOGRAFI KELUARGA :
1. Inisial anggota keluarga : sesuai nama
2. Isilah kode yang sesuai dengan jawaban responden :
a. Hubungan dengan kepala keluarga : (1) Kepala keluarga (2) Istri (3) Anak kandung (4) Anak angkat (5) Mertua (6) Kakek/nenek
(7) lain-lain
b. Jenis kelamin : (1) Laki-laki (2) Perempuan
c. Umur : (1) 0-4 th (2) 5-9 th (3) 10-14 th (4) 15-19 th (5) 20-24 th (6) 25-29 th (7) 30-34 th (8) 35-39 th (9) 40-44 th (10) 45-49 th
(11) 50-54 th (12) 55-59 th (13) 60-64 th (14) 65-69 th (15) 70-74 th (16) > 75
d. Agama : (1) Islam (2) Kristen Katolik (3) Kristen Protestan (4) Hindu (5) Buda (6) Lain-lain
e. Suku : (1) Dayak (2) Melayu (3) Jawa (4) Cina (5) Lain-lain
f. Pendidikan : (1) Bulum sekolah sekolah (2) Tidak tamat SD (3) Masih SD (4) Tamat SD (5) Tidak tamat SLTP (6) Masih SLTP (7)
Tamat SLTP (8) Tidak tamat
SLTA (9) Masih SLTA (10) Tamat SLTA (11) Tidak tamat PT (12) Masih PT (13) Tamat PT (14)Tidak pernah sekolah
11

KELUARGA 4
NO PERTANYAAN
ANGGOTA KELUARGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Inisial anggota keluarga
2. Hubungan dengan kepala keluarga
3. Jenis kelamin
4. Umur
5. Agama
6. Suku bangsa
7. Pendidikan
KELUARGA 5
NO PERTANYAAN
ANGGOTA KELUARGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Inisial anggota keluarga
2. Hubungan dengan kepala keluarga
3. Jenis kelamin
4. Umur
5. Agama
6. Suku bangsa
7. Pendidikan

PETUNJUK PENGISIAN :
1. Isilah kode Jawaban responden pada tempat yang tersedia !.
2. Bacalah dengan teliti dan pastikan jawaban respoden sesuai dengan maksud pertanyaan, sebelum anda menulis kode jawaban
responden.
3. Perhatikan dengan cermat adanya jawaban responden yang mengharuskan anda meloncat ke pertanyaan berikutnya !.

NO PERTANYAAN
JAWABAN KEPALA KELUARGA (KK)
KK1 KK2 KK3 KK4 KK5
A. KEBUTUHAN EKONOMI KELUARGA
8.

Pekerjaan kepala keluarga
(1) Petani (2) Nelayan (3) Buruh
(4) Wiraswasta (5) Pegawai swasta (6) Pegawai swasta
(7) Pegawai pemerintah (8) TNI/POLRI

9. Pendapatan/penghasilan keluarga perbulan (Rp)
(1) 500.000 (2) 600.000 2.000.000 (3) 2.100.000 3.000.000
(4) 3.100.000 4.000.000 (5) 4.100.000 5.000.000 (6) > 5.000.000

10. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
(1) Ya (2) Tidak

11. Apakah keluarga memiliki fasilitas jaminan kesehatan seperti ASKES, JPS, JAMKESDA atau
yang lainnya ?
(1) Ya (2) Tidak

B. KEBUTUHAN NUTRISI KELUARGA
12. Frekuensi makan perhari :
(1) 1 kali (2) 2 akli (3) 3 kali

13. Cara keluarga mengolah sayur sebelum dimasak :
(1) Dipotong cuci masak (2) Dicuci potong masak (3) Potong masak

14. Kebiasaan memasak sayuran :
(1) Matang (2) Setengah masak

15. Konsumsi lauk pauk seperti daging, tahu, tempe dan ikan :
(1) Setiap hari (2) Kadang - kadang (3) Tidak pernah

16. Konsumsi sayur sayuran :
(1) Setiap hari (2) Kadang - kadang (3) Tidak pernah

17. Konsumsi buah buahan :
(1) Setiap hari (2) Kadang - kadang (3) Tidak pernah

18. Konsumsi garam beryodium :
(1) Ya (30 80 ppm) (2) Tidak

C. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA
19. Cara keluarga menyimpan makanan sebelum dimakan :
(1) Terbuka (2) Kadang ditutup (3) Selalu tertutup

20. Kebiasaan mencuci tangan sebelum makan dengan menggunakan sabun :
(1) Selalu (2) Kadang - kadang (3) Tidak pernah

21. Apakah setelah digunakan, peralatan memasak dan makan langsung dicuci ?
(1) Ya (2) Tidak

22. Apakah air minum dimasak ?
(1) Ya (2) Kadang - kadang (3) Tidak pernah

23. Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?
(1) Ya (2) Tidak
(Jika Tidak lanjutkan ke pertanyaan nomor 25)

24. Jika Ya dimana tempat merokoknya ?
(1) Dekat anggota keluarga
yang tidak merokok
(2) Sendirian


12

NO PERTANYAAN
JAWABAN KEPALA KELUARGA (KK)
KK1 KK2 KK3 KK4 KK5
25. Bagaimana cara keluarga mengelola sampah ?
(1) Dibuang sembarangan (2) Dibuang ke sungai (3) Dibakar
(4) Ditimbun (5) Dibuang ke TPA (6) Diangkut petugas

26. Dimana biasanya anggota keluarga buang air besar ?
(1) Dijamban (2) WC (3) Sembarang tempat

27. Apakah keluarga selalu menggunakan kelambu, untuk menghindari gigitan nyamuk saat tidur
racun nyamuk atau alat lainnya?
(1) Selalu (2) Kadang-kadang (3) Tidak pernah

28. Kebiasaan keluarga membersihkan bak mandi dan tempat penampungan air :
(1) Rutin (2) Kadang-kadang (3) Tidak pernah

29. Apakah tempat penampungan air dirumah selalu tertutup ?
(1) Selalu (2) Kadang-kadang (3) Tidak pernah

30. Apakah keluarga teratur memeriksakan kesehatan (dalam keadaan sehat) ke pelayanan kesehatan
(1) Teratur (2) Tidak teratur (3) Tidak pernah

31. Apakah keluarga sesekali meluangkan waktu untuk berolah raga ?
(1) Selalu (2) Kadang kadang (3) Tidak pernah

D. KESAKITAN
32. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit dalam 1 tahun terakhir ?
(1) Ya (2) Tidak
(Jika Tidak lanjutkan ke soal nomor 35)


33. Jika Ya, sakit apa ? (simpulkan penyakit yang diderita, sesuai dengan gejala yang diuraikan
responden)
(1) ISPA (2) TBC (3) Asma
(4) Typhoid (5) Diare (6) DBD
(7) Rheumatik (8) Penyakit kulit (9) Hipertensi
(10) Lain lain (11) Malaria (12) Gastritis/maag

34. Apa yang dilakukan untuk mengatasinya jika ada anggota keluarga yang sakit ?
(1) Dibiarkan (2) Diobat sendiri (3) Berobat ke dukun
(4) Berobat ke bidan
(5) Berobat ke puskesmas
(6) Berobat ke perawat
(7) Berobat ke RS
(8) Berobat ke dokter
(9) Lain lain

E. KEMATIAN
35. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam 1 tahun terakhir ?
(1) Ya (2) Tidak
(Jika Tidak lanjutkan ke soal nomor 37)

36. Jika Ya, penyebabnya apa ?
(1) Sakit (2) Kecelakaan (3) Lain - lain

F. KIA/KB
37. Apakah dikeluarga ini ada pasangan usia subur (pasangan menikah yang berumur 20 45 tahun)
(1) Ya (2) Tidak
(Jika Tidak, lanjutkan ke soal nomor 41)

38. Jika Ya, apakah menggunakan KB ?
(1) Ya (2) Tidak
(Jika Tidak, lanjutkan ke nomor 40)

39. Jika Ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan ?
(1) Pil (2) Suntik (3) Kondom
(4) Implan (5) IUD (6) Tubektomi
(7) Vasektomi (8) Alami

40. Jika Tidak, mengapa tidak menggunakan KB ?
(1) Dilarang suami (2) Tidak ada yang cocok (3) Lain lain

41. Apakah dikeluarga ini ada anggota keluarga yang sedang hamil ?
(1) Ya (2) Tidak
(Jika Tidak, lanjut ke nomor 52)

42. Jika Ya, berapakah umur kehamilannya ?
(1) 1 12 minggu (2) 13 24 minggu (3) 25 36 minggu
(4) > 36 minggu

43. Apakah kehamilannya termasuk dalam salah satu factor resiko berikut atau tidak ?
(1) Usia bumil < 20 tahun (2) Usia bumil > 35 tahun (3) Tinggi badan < 150 cm
(4) Jarak kehamilan < 2tahun (5) Kehamilan > 4 kali (6) Ada riwayat keguguran
(7) Riwayat TD > 140/90 (8) Hb < 10 gr% (9) Muntah berlebihan
(10) Sering pusing (11) Kaki bengkak (12) Menderita penyakit
(jantung, asma, DM,
dll)
(13) Protein urine + (14) Tidak memiliki faktor
resiko

44. Apakah bumil teratur memeriksakan kehamilannya ?
(1) Y teratur a (2) Ya tapi tidak teratur (3) Tidak pernah
(Jika Tidak, lanjutkan ke nomor 47)

45. Kemanakah periksa kehamilannya ?
(1) Bidan (2) Perawat (3) Dokter
(4) Dukun




13

NO PERTANYAAN
JAWABAN KEPALA KELUARGA (KK)
KK1 KK2 KK3 KK4 KK5
46. Sudah berapa kali bumil memeriksakan kehamilannya ?
(1) 1 kali (2) 2 kali (3) 3 kali
(4) 4 kali (5) > 4 kali

47. Selama kehamilan, apakah bumil pernah menerima suntikan TT ?
(1) Sudah (2) Belum

48. Apakah bumil mengkonsumsi tablet penambah darah ?
(1) Ya (2) Tidak

49. Apakah bumil berencana melahirkan ke petugas kesehatan ?
(1) Ya (2) Tidak
(Jika Ya, lanjutkan ke nomor 52)

50. Mengapa bumil tidak berencana melahirkan di tempat petugas kesehatan ?
(1) Mahal (2) Tidak percaya (3) Jauh
(4) Lain lain

51. Apakah Bumil memilik buku KIA ?
(1) Ada (2) Tidak Ada

52. Apakah ada anggota keluarga yang melahirkan dalam 1 tahun terakhir ?
(1) Ada (2) Tidak Ada
(Jika Tidak Ada, lanjutkan ke nomor 54)

53. Bagaimana kondisi bayinya ?
(1) Lahir dan hidup normal (2) BBLR (BB<2500gr) (3) Lahir hidup tapi cacat
(4) Lahir meninggal

54. Apakah ada neonatus (usia < 28 hari ) yang meninggal dalam 1 tahun terakhir ?
(1) Ada (2) Tidak Ada
(Jika Tidak Ada, lanjutkan ke nomor 56)

55. Apakah penyebab meninggalnya neonates ?
(1) Tetanus (2) Diare (3) ISPA
(4) Lain-lain

56. Apakah keluarga ini memiliki balita usia 1 5 tahun ?
(1) Ada (2) Tidak Ada
(Jika Tidak Ada, lanjutkan ke nomor 67)

57. Apakah ibu menyusui balitanya ?
(1) Ada (2) Tidak
(Jika Tidak, lanjutkan ke nomor 60)

58. Jika Ya, sampaiJ usia berapa rencana ibu menyusui bayinya ?
(1) < 2 tahun (2) 2 tahun

59. Apakah ibu melakukan perawatan payudara selama menyusui ?
(1) Ya (2) Tidak

60. Apa alasannya sehingga ibu tidak menyusui ?
(1) Asi sedikit (2) Asi tidak keluar (3) Penyakit
(4) Pekerjaan (5) kecantikan (6) lain - lain

61. Apakah bayi pernah diberi makanan selain ASI sebelum umur 6 bulan ?
(1) Ya (2) Tidak

62. Apakah bayi/balitanya di imunisasi ?
(1) Ya (2) Tidak

63. Apakah anak memiliki KMS ?
(1) Ya (2) Tidak ada
(Jika Tidak ada, lanjutkan ke nomor 65)

64. Bagaimana berat badan anak ?
(1) Di bawah garis merah (2) Di atas garis merah

65. Mengapa anak tidak memiliki KMS ?
(1) Belum diberi (2) Pernah diberi tapi hilang

66. Mengapa bayi/balitanya tidak diimunisasi ?
(1) Takut anak sakit (2) Tidak ada manfaatnya (3) Tidak tahu
(4) Lain lain

G. KADER KESEHATAN DAN DUKUN BERANAK
67. Adakah anggota keluarga yang menjadi kader ?
(1) Ya (2) Tidak ada
(Jika Tidak, lanjutkan ke nomor 71)

68. Apakah masih aktif menjadi kader ?
(1) Ya (2) Tidak aktif
(Jika Tidak, lanjutkan ke nomor 70

69. Apakah sudah mendapat pelatihan ?
(1) Ya (2) Belum

70. Mengapa tidak aktif lagi menjadi kader ?
(1) Tidak ada waktu (2) Posyandunya tidak aktif (3) Malas
(4) Lain lain

71. Adakah anggota keluarga yang menjadi dukun beranak ?
(1) Ada (2) Tidak ada
(Jika Tidak ada, lanjutkan ke nomor 77 )


14

NO PERTANYAAN
JAWABAN KEPALA KELUARGA (KK)
KK1 KK2 KK3 KK4 KK5
72. Apakah sudah mendapat pelatihan ?
(1) Pernah (2) Tidak pernah
(Jika Tidak pernah, lanjutkan ke nomor 74

73. Jenis pelatihan apa yang sudah diikuti ?
(1) Pertolongan persalinan3B (2) Perawatan bayi (3) Deteksi bumil resti
(4) Lain lain

74. Apakah memiliki dukun kit ?
(1) Ada (2) Tidak ada
(Jika Tidak ada, lanjutkan ke nomor 76

75. Bagaimana kondisi dukun kitnya ?
(1) Lengkap (2) Tidak lengkap

76. Jika mendapat kesulitan dalam menolong persalinan apa yang dilakukan ?
(1) Ditangani sendiri (2) Minta bantuan dukun lain (3) Minta bantuan bidan
(4) Dirujuk ke puskesmas (5) Dirujuk ke RS (6) Lain - lain

H. LINGKUNGAN FISIK
77. Kepemilikan rumah :
(1) Milik sendiri (2) Sewa (3) Menumpang

78. Jenis bagunan rumah :
(1) Permanen (2) Semi permanen (3) Tidak permanen

79. Lantai rumah :
(1) Tanah (2) Papan (3) Keramik
(4) Lain lain

80. Ventilasi
(1) < 10 % luas lantai (2) > 10 % luas lantai (3) Tidak ada

81. Pencahayaan
(1) Baik (2) Kurang baik

82. Luas bangunan/orang
(1) < 8 m/orang (2) 8 m/orang (3) > 8 m/orang

83. Pemanfaatan pekarangan
(1) Sayuran (2) Buah buahan (3) Tanaman obat keluarga
(4) Tanaman hias (5) Kosong

84. Jenis WC yang digunakan
(1) Septiktank (2) Cemplung (3) Tidak ada
(Jika Tidak ada, lanjut ke nomor 87)

85. Jarak WC dengan sumber air
(1) < 10 m (2) > 10 m

86. Kondisi WC
(1) Terawat (2) Tidak terawat

87. Sumber air utama
(1) PDAM (2) Sumur (3) Sungai
(4) Mata air (5) Air hujan (6) Lain - lain

88. Tempat penampungan air
(1) Bak (2) Gentong (3) Ember
(4) Lain lain

89. Kondisi tempat penampungan air
(1) Tertutup (2) Terbuka

90. Kondisi air di dalam penampungan
(1) Berbau, berwarna, berasa (2) Tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna

91. Tempat pembuangan limbah
(1) Got (2) Sungai (3) Sembarang tempat
(4) Penampungan (5) Lain lain

92. Kepemilikan kandang ternak
(1) Ada (2) Tidak ada
(Jika Tidak ada, lanjutkan ke nomor 95)

93. Letak kandang ternak
(1) Menempel di rumah (2) < 10 m dari rumah (3) 10 meter dari rumah

94. Kondisi kandang ternak
(1) Terawat (2) Tidak terawat

I. PELAYANAN KESEHATAN, REMAJA, LANSIA DAN SOSIAL
95. Sarana kesehatan terdekat dengan rumah
(1) Rumah sakit (2) Puskesmas (3) Balai pengobatan
(4) Praktek swasta

96. Pemanfaatan sarana kesehatan
(1) Ya (2) Tidak
(Jika Ya, lanjutkan ke nomor 98)

97. Jika Tidak, apa alasannya ?
(1) Sulit dijangkau (2) Biaya (3) Lain - lain

98. Hubungan antar anggota keluarga
(1) Dekat (2) Kurang dekat




15

NO PERTANYAAN
JAWABAN KEPALA KELUARGA (KK)
KK1 KK2 KK3 KK4 KK5
99. Apakah dalam keluarga mempunyai anak sekolah / remaja ?
(1) Ada (2) Tidak ada
(Jika Tidak ada, lanjutkan ke nomor 102)

100. Apa yang dilakukan anak sekolah/remaja untuk mengisi waktu luang ?
(1) Melakukan kegiatan positif (2) Melakukan kegiatan negatif

101. Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan anak sekolah/remaja ?
(1) Merokok (2) Minum alkohol (3) Narkoba
(4) Lain lain

102. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (>60tahun) ?
(1) Ada (2) Tidak ada
(Jika Tidak ada, lanjutkan ke nomor 109)

103. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit ?
(1) Ada (2) Tidak ada
(Jika Tidak ada, lanjutkan ke nomor 105)

104. Jenis penyakit yang diderita lansia :
(1) Asma (2) TBC (3) Hipertensi
(4) Kencing manis (5) Rheumatik/arthritis (6) Katarak
(7) Osteoporosis (8) Penyakit kulit (9) Jantung
(10) Liver (11) Maag/gastritis (12) .Lain-lain

105. Apakah keluarga mengetahui dengan baik cara perawatan angota keluarganya yang lanjut usia
tersebut ?
(1) Tahu (2) Tidak tahu

106. Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan lansia :
(1) Merokok (2) Minum kopi (3) Tidak ada

107. Apakah lansia mengikuti Pos Yandu Lansia ?
(1) Ya
(Jika Ya, lanjutkan ke nomor 109)
(2) Tidak


108. Alasan tidak mengikuti Pos Yandu Lansia :
(1) Malas (2) Jauh (3) Belum ada Pos Yandu
(4) Lain-lain Lansia

109. Keterlibatan keluarga dengan kegiatan kegiatan dimasyarakat
(1) Aktif (2) Tidak aktif

110. Sarana transportasi yang sering digunakan anggota keluarga jika bepergian
(1) Bis (2) Angkot/angdes (3) Ojek
(4) Becak (5) Kendaraan sendiri (6) Jalan kaki

111. Sarana komunikasi anggota keluarga yang dimiliki
(1) Telp rumah (2) Handphone (3) Handitolky
(4) Lain lain

112. Bahasa yang digunakan
(1) Bahasa Indonesia (2) Bahasa daerah (3) Bahasa asing

113. Jika ada kegiatan dimasyarakat yang harus diikuti, biasanya diberitahu melalui
(1) Papan pengumuman (2) Speaker masjid (3) Dari mulut ke mulut
(4) Surat (5) Lain - lain








16

FORMAT PENILAIAN MMD


KELOMPOK :
KETUA :
ANGGOTA :






NO ASPEK YANG DINILAI
NILAI
1 2 3 4
1 Menyajikan hasil pengumpulan data secara
sitematis dan jelas

2 Menggali potensi masyarakat dalam
merumuskan masalah kesehatan masyarakat

3 Memprioritaskan masalah kesehatan bersama
masyarakat

4 Melibatkan masyarakat dalam menyusun
perencanaan untuk menyelesaikan masalah
kesehatan masyarakat

5 Melibatkan program dan sektor lain dalam
perencanaan keperawatan komunitas

6 Mendokumentasikan hasil MMD


Nilai = (1 x .) + ( 2 x .) + ( 3 x ) + ( 4 x .)
6
= ..




Sintang, 2014

Pembimbing





( )

17


FORMAT PENILAIAN IMPLEMENTASI


KELOMPOK :
KETUA :
ANGGOTA :




NO ASPEK YANG DINILAI
NILAI
1 2 3 4
1 Melakukan persiapan implementasi
2 Melaksanakan implementasi sesuai
perencanaan

3 Mampu mengintegrasikan kegiatan dengan
kegiatan yang ada di masyarakat

4 Bekerja sama dengan masyarakat dan sektor
lain

5 Meningkatkan peran serta aktif masyarakat saat
implementasi

6 Mampu mengkoordinasikan kegiatan
implementasi

7 Mendokumentasikan kegiatan yang telah
dilaksanakan


Nilai = (1 x .) + ( 2 x .) + ( 3 x ) + ( 4 x .)
7
= ..




Sintang, 2014

Pembimbing





( )


18


PENILAIAN PENYULUHAN KELOMPOK

KELOMPOK :
KETUA :
ANGGOTA :




NO ASPEK YANG DINILAI
NILAI
1 2 3 4
1 Judul ceramah sesuai dengan materi yang akan
disampaikan

2 Kelengkapan media sesuai dengan materi
ceramah

3 Penguasaan materi
4 Menjelaskan materi kepada audiens dengan
menggunakan alat peraga

5 Ketepatan menjawab pertanyaan yang diajukan
oleh audiens

6 Ketepatan penggunaan gambar sesuai dengan
materi yang diberikan

7 Penggunaan waktu sesuai dengan materi yang
tersedia

8 Melakukan evaluasi dari hasil ceramah yang
telah diberikan dengan menanyakan kembali
materi yang sudah diberikan

9 Daftar kepustakaan minimal 3 buku

Nilai = (1 x .) + ( 2 x .) + ( 3 x ) + ( 4 x .)
9
= ..




Sintang, 2014

Pembimbing





( )
19


FORMAT PENILAIAN LAPORAN AKHIR

KELOMPOK :
KETUA :
ANGGOTA :





NO ASPEK YANG DINILAI
NILAI
1 2 3 4
A. Cara Penulisan
1 Kesinambungan antar-alinea dan antar-bab
2 Sistematika penulisan dan pengulangan kalimat
yang digunakan

3 Tata bahasa yang digunakan
4 Kepustakaan
B. Isi Laporan
1 Pendahuluan
2 Tinjauan teoritis
3 Tinjauan kasus
4 Pembahasan
5 Kesimpulan dan saran

Nilai = (1 x .) + ( 2 x .) + ( 3 x ) + ( 4 x .)
9
= ..




Sintang, 2014

Pembimbing





( )
20

PROGRAM PRAKTIK KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENDAHULUAN
Mata kuliah keperawatan keluarga ditujukan bagi mahasiswa D III
Keperawatan yang diberikan pada semester V. Mata kuliah ini memberikan
konsep-konsep dan teori yang berhubungan dengan keperawatan keluarga dan
merupakan pengetahuan dasar untuk dapat mengikuti mata ajar ini pada tahap
praktik.
Mata kuliah ini membahas tentang konsep dasar kesehatan dan keperawatan
keluarga, kebijakan pemerintah terkait dengan kesehatan keluarga dan komunitas,
konsep keluarga sejahtera dan adaptasi keluarga pada tiap tahapan tumbuh
kembang keluarga yang meliputi keluarga: pasangan baru menikah, keluarga
dengan ibu hamil dan menyusui, keluarga dengan balita dan anak pra sekolah,
keluarga dengan anak usia sekolah, keluarga dengan remaja, keluarga dengan
dewasa, keluarga dengan lansia dan keluarga dewasa dengan masalah-masalah
kesehatan yang lazim di Indonesia, dengan penekanan pada upaya peningkatan
kesehatan di Indonesia, dengan penekanan pada upaya peningkatan kesehatan,
pencegahan penyakit dan pemeliharaan kesehatan keluarga.

B. DESKRIPSI MATA KULIAH
Pada mata kuliah ini membahas tentang konsep kesehatan keluarga
dalam konteks PHC dan memberi kesempatan kepada peserta didik untuk
menerapkan proses keperawatan keluarga. Mata kuliah ini juga membahas hal-hal
yang berhubungan dengan pencegahan penyakit, kesejahteraan dan
pemeliharaan kesehatan keluarga secara mandiri.

C. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Pada akhir perkuliahan mahasiswa mampu merencanakan asuhan
keperawatan kepada keluarga sesuai dengan konsep dan teori keperawatan
keluarga yang telah dipelajari

b. Tujuan Khusus
Setelah melalui program pembelajaran ini diharapkan mahasiswa dapat:
1. Melakukan pengkajian pada keluarga sesuai dengan konsep dan teori yang
telah dipelajari
2. Menganalisa data hasil pengkajian, sesuai dengan konsep dan teori yang
telah dipelajari
21

3. Menyusun rencana intervensi keperawatan keluarga sesuai dengan konsep
dan teori yang telah dipelajari
4. Melakukan implementasi keperawatan keluarga, sesuai dengan konsep dan
teori keperawatan keluarga yang telah dipelajari
5. Menerapkan keterampilan spesifik dalam asuhan keperawatan keluarga
6. Melakukan evaluasi terhadap implementasi keperawatan keluarga tersebut
dengan tepat, sesuai dengan konsep dan teori yang telah dipelajari
7. Mendokumentasikan seluruh proses dan hasil asuhan keperawatan
keluarga

D. STRATEGI PEMBELAJARAN
1. Persiapan
a) Mahasiswa dibagi dalam kelompok (terlampir)
b) Mahasiswa membuat kontrak kegiatan dengan pembimbing kelompok
c) Setiap kelompok dibentuk koordinator yang mengkoordinir kegiatan
dalam kelompoknya
d) Koordinator kelompok membuat laporan aktivitas anggotanya
e) Mahasiswa melakukan kegiatan sesuai kontrak
2. Substansi dan proses pembelajaran
a) Mahasiswa mengidentifikasi keluarga rawan yang memerlukan binaan
b) Masing-masing mahasiswa memilih keluarga yang dibina puskesmas
untuk dilakukan tindakan tindak lanjut Asuhan Keperawatan dengan
menerapkan proses keperawatan keluarga
c) Secara individu mahasiswa melakukan:
Asuhan Keperawatan keluarga
Memberikan pendidikan kesehatan keluarga
Mengadakan interaksi efektif
d) Dalam proses pembelajaran setiap kelompok dibimbing oleh seorang
pembimbing dari pendidikan dan seorang pembimbing dari lahan praktik
e) Laporan diserahkan pada pembimbing akademik dua hari setelah selesai
praktik
f) Keterlambatan pengumpulan laporan akan dikurangi 10% penilaian
g) Evaluasi praktik dilakukan oleh pembimbing melalui observasi selama
praktik berlangsung maupun berdasarkan laporan praktik

E. TARGET PENCAPAIAN
Mahasiswa berkewajiban menerapkan asuhan keperawatan keluarga sesuai
tahapan tumbuh kembang keluarga:
a. Asuhan keperawatan keluarga pada pasangan baru menikah
b. Asuhan keperawatan keluarga dengan ibu hamil dan menyusui
22

c. Asuhan keperawatan keluarga dengan balita dan anak pra sekolah
d. Asuhan keperawatan keluarga dengan anak usia sekolah
e. Asuhan keperawatan keluarga dengan remaja
f. Asuhan keperawatan keluarga dengan dewasa
g. Asuhan keperawatan keluarga dengan lansia
h. Asuhan keperawatan keluarga dengan masalah-masalah kesehatan yang lazim
di Indonesia

F. CARA PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN
Laporan Pendahuluan Kunjungan Ke...............................
Tanggal :.......................................
1. Latar belakang
a. Karakteristik keluarga
Tuliskan data keluarga, baik yang adaptif maupun yang maladaptive, yang
menjadi justifikasi kunjungan mahasiswa pada hari tersebut. Sertakan pula
analisis konsep yang terkait dengan data
b. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
Tuliskan data-data yang menurut mahasiswa perlu ditambahkan untuk
menegakkan diagnosa keperawatan
c. Tuliskan masalah keperawatan keluarga
2. Proses Keperawatan
a. Diagnosa keperawatan keluarga
b. Tujuan Umum
Tujuan yang akan dicapai pada hari kunjungan
c. Tujuan Khusus
Sebutkan secara detail sesuai dengan prinsip SMART
Contoh: Keluarga dapat menjelaskan kembali manfaat makanan yaitu
supaya kuat bekerja, supaya cepat besar dan supaya tidak mudah sakit.
Atau Keluarga dapat menyebutkan kembali manfaat makanan sesuai
standar pada rencana keperawatan
3. Implementasi Tindakan Keperawatan
a. Metode
b. Media dan alat
c. Waktu dan tempat
4. Kriteria Evaluasi
a. Kriteria Struktur
b. Kriteria Proses
c. Kriteria hasil (sebutkan presentasi pencapaian yang diinginkan)

23

DAFTAR KOMPETENSI SKILL PROFESIONAL PENGALAMAN
BELAJ AR LAPANGAN KEPERAWATAN KELUARGA
NO KOMPETENSI YA TIDAK
PARAF
PEMBIMBING
1 Melakukan pengkajian keperawatan
keluarga

2 Merumuskan diagnosa keperawatan
keluarga

3 Membuat perencanaan askep keluarga
4 Melakukan penkes pada keluarga
5 Memberdayakan keluarga
6 Melaksanakan evaluasi askep keluarga
7 Melaksanakan dokumentasi askep
keluarga

24

FORM PENGKAJ IAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Data Umum
Pengkajian terhadap data umum keluarga meliputi :
1. Nama kepala keluarga (KK) : ..........................................
2. Alamat dan telepon : ..........................................
3. Pekerjaan kepala keluarga :
a. PNS/BUMN/TNI/Polri
b. Karyawan Swasta
c. Petani
d. Buruh
e. Wir
4. Pendidikan kepala keluarga :
a. SD tidak tamat
b. SD
c. SLTP
d. SLTA
e. Akademi/PT

5. Komposisi keluarga dan genogram
No Nama Jenis
kelamin
Hub dg KK umur Pendidikan










Genogram












Keterangan

25




6. Tipe keluarga :
a. Inti (nuclear)
b. Besar (extended)
c. Campuran (Blended)
d. Ayah/Ibu + anak (single parent)
e. Dewasa sendiri (single adult)
f. Lansia
g. Lain-lain, sebutkan ...........................

7. Suku bangsa :
a. Sunda
b. Jawa
c. lain-lain, sebutkan .............................

8. Agama :
a. Islam
b. Protestan
c. Katholik
d. Hindu
e. Budha

9. Status sosial ekonomi keluarga :

10. Aktifitas rekreasi keluarga : ..........................................

II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
11. Tahap perkembangan keluarga saat ini
a. Keluarga pemula
b. Keluarga mengasuh anak
c. Keluarga dengan anak usia prasekolah
d. Keluarga dengan anak usia sekolah
e. Keluarga dengan anak remaja
f. Keluarga dengan anak dewasa
g. Keluarga usia pertengahan
h. Keluarga usia lanjut

12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi : ..........................................
13. Riwayat keluarga inti : ..........................................
14. Riwayat keluarga sebelumnya : ..........................................


26

III. Pengkajian lingkungan
15. Karakteristik rumah : .............................................
16. Karakteristik tetangga dan komunitas RW : ............................................
17. Mobilitas geografis keluarga : ............................................
18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat : .........................................

IV. Struktur keluarga
19. Sistim pendukung keluarga : .........................................
20. Pola komunikasi keluarga : .........................................
21. Struktur kekuatan keluarga : .........................................
22. Struktur peran : .........................................
23. Nilai atau norma keluarga : .........................................

V. Fungsi keluarga
24. Fungsi afektif : .........................................
25. Fungsi sosialisasi : .........................................
26. Fungsi perawatan kesehatan : .........................................
27. Fungsi reproduksi : .........................................
28. Fungsi ekonomi : .........................................

VI. Stress dan koping keluarga
29. Stressor jangka pendek dan panjang .........................................
30. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor : .........................................
31. Strategi koping yang digunakan : .........................................
32. Strategi adaptasi disfungsional : .........................................

VII. Pemeriksaan fisik







VIII. Harapan keluarga





27

FORMAT ANALISA DATA


Data Interpretasi data Masalah

S : ..




O : ..






















Kaitkan 5 Tugas Klg

NANDA

Daftar : Diagnosa keperawatan keluarga

1.
2.
3.
4.
dst
28



FORMAT PENAPISAN MASALAH


Diagnosa : .

Kriteria Skor Pembenaran
1. Sifat masalah
a. Aktual (tidak/kurang sehat)
b. Ancaman kesehatan
c. Keadaan sejahtera

2. Kemungkinan masalah dapat diubah
a. Mudah
b. Sebagian
c. Tidak dapat

3. Potensi masalah untuk dicegah
a. Tinggi
b. Cukup
c. Rendah

4. Menonjolnya masalah
a. Masalah berat dan harus segera ditangani
b. Ada masalah, tidak perlu segera ditangani
c. Masalah tidak dirasakan





29



FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA


No Diagnosa Tujuan Evaluasi Intervensi Rasional
Umum Khusus Kriteria Standar


































30


CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA

No Tanggal Diagnosa Tindakan Paraf
































31



EVALUASI KEPERAWATAN KELUARGA


Tanggal Diagnosa Catatan perkembangan Paraf






























32

FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
KELUARGA

Nama Mahasiswa : .

Judul Askep :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
I. PENGKAJIAN
1. Menggambarkan data secara obyektif dan subyektif untuk
menentukan masalah kesehatan keluarga
5
2. Menggambarkan data yang mengarah pada penyebab
masalah
5
3. Mengelompokkan data yang sesuai untuk mengarahkan
pada masalah
5
4. Melakukan analisa data dengan tepat dan logis
II. RUMUSAN DIAGNOSA
1. Formulasi diganosa tepat 5
2. Spesifik dan terukur 5
3. Mengarahkan pada tindakan keperawatan 5
4. Melakukan penapisan yang tepat 5
III. PERENCANAAN
1. Rumusan tujuan tepat (SMART) 5
2. Intervensi relevan dengan tujuan 5
3. Evaluasi : criteria dan standar 5
IV. IMPLEMENTASI
1. Sesuai dengan rencana 10
2. Tindakan variatif 10
3. Mengarahkan pada kemandirian keluarga 10
V. EVALUASI
1. Fokus pada tujuan 5
2. Memuat penilaian formatif dan sumatif 5
3. Memuat tindak lanjut 5
TOTAL 100


Sintang, 2014

Pembimbing





( )




33

PROGRAM PRAKTIK KEPERAWATAN GERONTIK

Asuhan keperawatan Gerontik adalah suatu rangkaian kegiatan proses keperawatan
yang ditujukan kepada lanjut usia. Kegiatan tersebut meliputi pengkajian kepada lansia
dengan memperhatikan kebutuhan bio/fisik/ psikologis, sosial dan spiritual: menganalisis
suatu masalah kesehatan/ keperawatan dan membuat diagnosa keperawatan, membuat
perencanaan, malaksanakan perencanaan dan melakukan evaluasi
Tujuan askep pada lansia adalah agar dapat:
1. Melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri dengan upaya promotif, preventif
dan rehabilitatif
2. Mempertahankan kesehatan dan kemampuan melalui tindakan keperawatan dan
pencegahan
3. Mempertahankan serta memiliki semangat hidup yang tinggi
Sasaran askep pada lansia adalah klien lanjut usia yang berada di keluarga, maupun
kelompok masyarakat.
Target kompetensi yang harus dicapai oleh mahasiswa dalam pelaksanaan PBL
keperawatan gerontik adalah sebagai berikut:
1. Mengkaji kebutuhan dan masalah keperawatan kesehatan lansia yang meliputi:
a. Mengidentifikasi data yang diperlukan
b. Mengumpulkan data dengan menggunakan metode/strategi yang sesuai
c. Menganalisa data yang diperlukan
d. Menentukan kebutuhan pelayanan kesehatan dan keperawatan yang
diperlukan
e. Menentukan prioritas kebutuhan pelayanan kesehatan dan keperawatan
berdasarkan kriteria tertentu

2. Melaksanakan askep dengan masalah kesehatan lansia dan program kesehatan
lansia dalam rangka mengembangkan kemampuan lansia dan program kesehatan
lansia dalam rangka mengembangkan kemampuan lansia untuk menanggulangi
masalah kesehatan dan keperawatan.
3. Melaksanakan askep dengan masalah kesehatan lansia dan program kesehatan
lansia sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat sesuai dengan potensi dan
sumber daya yang ada pada lansia, keluarga dan kelompok
4. Mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan membuat tindak
lanjut pelaksanaan rencana keperawatan sebagai upaya untuk mencapai
keberhasilan proses keperawatan dengan masalah kesehatan lansia
5. Melakukan pendokumentasian proses askep yang telah dilakukan
34

DAFTAR KOMPETENSI SKILL PROFESIONAL PENGALAMAN
BELAJ AR LAPANGAN KEPERAWATAN GERONTIK

NO KOMPETENSI YA TIDAK
PARAF
PEMBIMBING
1. Melaksanakan pengkajian pada kelompok
khusus

2. Merumuskan diagnosa keperawatan
kelompok khusus

3. Menyusun rencana keperawatan kelompok
khusus

4. Melaksanakan penkes kelompok khusus
5. melaksanakan kolaborasi dalam
pelaksanaan skrining kesehatan

6. Memberi bantuan ADL (Aktivitas Daily
Living) pada lansia

7. Membantu latihan kognitif pada lansia
8. Melaksanakan evaluasi askep kelompok
khusus

9. Melaksanakan dokumentasi kelompok
khusus


35

FORMAT PENGKAJ IAN KEPERAWATAN GERONTIK


A. PENGUMPULAN DATA
1. Data biografi
a. Nama :............................................
b. Tempat tanggal lahir :.............................................
c. Pendidikan terakhir :.............................................
d. Agama :.............................................
e. Suku :.............................................
f. TB/BB :.............................................
g. Penampilan umu :.............................................
h. Ciri-ciri tubuh :.............................................
i. Status perkawinan :.............................................
j. Alamat :..............................................
k. Orang yang mudah di hubungi :..............................................
l. Hubungan dengan klien :..............................................
m. Tanggal Pengkajian :..............................................
2. Riwayat keluarga
Genogram ( 3 Generasi)






Keterangan


3. Riwayat Kesehatan saat ini
.......................................................................................................
4. Riwayat Kesehatan masa lalu
.......................................................................................................
5. Riwayat Kesehatan keluarga
.......................................................................................................
6. Riwayat Pekerjaan
........................................................................................................
7. Riwayat Lingkungan Hidup
........................................................................................................
8. Riwayat Rekreasi
........................................................................................................
36

9. System Pendukung
........................................................................................................
10. Deskripsi kekhususan
........................................................................................................
11. ADL berdasarkan KATZ Indeks dan Modifikasi Barthel Indeks
KATZ Indeks :
Termasuk kategori manakah klien?
a. Mandiri dalam hal makan,kontinen dalam BAB / BAK, menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi
b. Mandiri, semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas
c. Mandiri, kecuali mandi dan salah satu lagi fungsi yang lain
d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
e. Mandiri, kecuali berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain
f. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi
yang lain
g. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
h. Lain-lain
Catatan : Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif
dari orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi
dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.
Modifikasi dari Barthel Indeks
Termasuk yang manakah klien?
No KRITERIA
Dengan
Bantuan
MANDIRI Keterangan
1. Makan 5 10 Frekuensi:
Jumlah
Jenis
2. Minum 5 10 Frekuensi:
Jumlah
Jenis
3. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan
sebaiknya
5 10 Frekuensi:
4. Personal Toilet (cuci muka, menyisir rambut,
menggosok gigi)
5 10
5. Keluar masuk toilet (mencuci pakaian,
menyeka tubuh dan menyiram)
5 10
6. Mandi 5 10 Frekuensi:
7. Jalan dipermukaan datar 5 10
8. Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol Bowel (BAB) 5 10 Frekuensi:
Konsistensi
11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12 Olah raga/ latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13. Rekreasi/ pemanfaatan waktu luang 5 10 Frekuensi:
Jenis :
SCORE =
Keterangan :
a. 130 = MANDIRI
b. 65 125 = KETERGANTUNGAN SEBAGIAN
c. 60 = KETERGANTUNGAN TOTAL

37

12. Tinjauan Sistem (persistem)
a. Keadaan umum :
b. Tingkat kesadaran :
c. GCS :
d. TTV :
e. Sistem cardiovaskuler :
f. Sistem pernafasan :
g. Sistem integumen :
h. Sistem perkemihan :
i. Sistem muskuloskeletal :
j. Sistem endokrin :
k. Sistem immune :
l. Sistem gastrointestinal :
m. Sistem reproduksi :
n. Sistem persarafan :

13. Status kognitif/ afektif/ sosial berdasarkan SPMSQ dan MMSE
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Questioner (SPMSQ)
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir (Minimal tahun lahir) ?
7 Siapa Presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara
menurun


SCORE =
Interpretasi :
a. Salah 0 3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 10 : kerusakan intelektual berat
38

Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)

Interpretasi Hasil:
24-30 : Tidak ada gangguan koqnitif
18-23 : Gangguan koqnitif sedang
0-17 : Gangguan koqnitif berat

14. Pemeriksaan Penunjang
................................................................................................................





39

B. ANALISA DATA
Nama :................................... Jenis Kelamin :.................................

Umur :..................................... Alamat :................................

40

FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK

Nama Mahasiswa : .

Judul Askep :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
I. PENGKAJIAN
1. Menggambarkan data secara obyektif dan subyektif untuk
menentukan masalah kesehatan keluarga
5
2. Menggambarkan data yang mengarah pada penyebab
masalah
5
3. Mengelompokkan data yang sesuai untuk mengarahkan
pada masalah
5
4. Melakukan analisa data dengan tepat dan logis
II. RUMUSAN DIAGNOSA
1. Formulasi diganosa tepat 5
2. Spesifik dan terukur 5
3. Mengarahkan pada tindakan keperawatan 5
4. Melakukan penapisan yang tepat 5
III. PERENCANAAN
1. Rumusan tujuan tepat (SMART) 5
2. Intervensi relevan dengan tujuan 5
3. Evaluasi : criteria dan standar 5
IV. IMPLEMENTASI
1. Sesuai dengan rencana 10
2. Tindakan variatif 10
3. Mengarahkan pada kemandirian keluarga 10
V. EVALUASI
1. Fokus pada tujuan 5
2. Memuat penilaian formatif dan sumatif 5
3. Memuat tindak lanjut 5
TOTAL 100


Sintang, 2014

Pembimbing





( )




41

DAFTAR NAMA MAHASISWA
42

DAFTAR NAMA PEMBIMBING
43

DAFTAR KELOMPOK