Daftar Diagnosa Keperawatan NICNOC - Google Dokumen

CreatedBySam.
Ns

DaftarDiagnosaKeperawatanNANDA,NOCdanNIC
1. BersihanJalanNafastidakefektif (1)
2. PolaNafastidakefektif (2)
3. GangguanPertukarangas (3)
4. KurangPengetahuan (4)
5. RisikoAspirasi (4)
6. Hipertermia (5)
7. Ketidakseimbangannutrisikurangdarikebutuhantubuh (6)
8. DefisitVolumeCairan (7)
9. KelebihanVolumeCairan (8)
10. Risikoinfeksi (8)
11. Intoleransiaktivitas (9)
12. Kerusakanintegritaskulit (10)
13. Kecemasan (11)
14. Takut 12
15. Penurunancurahjantung 12
16. Perfusijaringankardiopulmonaltidakefektif 13
17. Perfusijaringancerebraltidakefektif 14
18. Perfusijaringangastrointestinaltidakefektif 15
19. Perfusijaringanrenaltidakefektif 16
20. Defisitperawatandiri 17
21. Risikogangguanintegritaskulit 17
22. Ketidakseimbangannutrisilebihdarikebutuhantubuh 18
23. Nyeriakut 19
24. NyeriKronis 20
25. Gangguanmobilitasfisik 21
26. Risikotrauma 22
27. RisikoInjury 23
28. Mual 24
29. Diare 24
30. Konstipasi 25
31. Gangguanpolatidur 26
32. Retensiurin 27
33. Kerusakanintegritasjaringan 27
34. Gangguanbodyimage 28
35. Manejemenregimenterapeutiktidakefektif 29
36. Kelelahan 29
PanduanPenulisanDxKep,NOC,NICUAP2011,
Page1
CreatedBySam.Ns
DiagnosaKeperawatan/Masalah Rencanakeperawatan
Kolaborasi
TujuandanKriteriaHasil Intervensi
BersihanJalanNafastidakefektif NOC:
berhubungandengan: Respiratorystatus:Ventilation Pastikankebutuhanoral/trachealsuctioning.
Infeksi,disfungsineuromuskular, Respiratorystatus:Airway BerikanO2l/mnt,metode
hiperplasiadindingbronkus,alergijalan patency Anjurkanpasienuntukistirahatdannapasdalam
nafas,asma,trauma AspirationControl Posisikanpasienuntukmemaksimalkanventilasi
Obstruksijalannafas:spasmejalan Setelahdilakukantindakan Lakukanfisioterapidadajikaperlu
nafas,sekresitertahan,banyaknya keperawatanselama..pasien Keluarkansekretdenganbatukatausuction
mukus,adanyajalannafasbuatan, menunjukkankeefektifanjalannafas Auskultasisuaranafas,catatadanyasuaratambahan
sekresibronkus,adanyaeksudatdi dibuktikandengankriteriahasil: Berikanbronkodilator:
alveolus,adanyabendaasingdijalan Mendemonstrasikan batuk efektif
nafas. dan suara nafas yang bersih,tidak .
DS: ada sianosis dan dyspneu(mampu
mengeluarkan sputum, bernafas Monitorstatushemodinamik
Dispneu dengan mudah, tidak ada pursed BerikanpelembabudaraKassabasahNaClLembab
DO: lips) Berikanantibiotik:
Penurunansuaranafas Menunjukkan jalan nafas yang .
Orthopneu
paten (klien tidak merasa tercekik, .
Cyanosis irama nafas, frekuensi pernafasan Aturintakeuntukcairanmengoptimalkankeseimbangan.
Kelainansuaranafas(rales,wheezing) dalam rentang normal, tidak ada MonitorrespirasidanstatusO2
Kesulitanberbicara suaranafasabnormal) Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
Batuk,tidakefekotifatautidakada Mampu mengidentifikasikan dan sekret
Produksisputum mencegahfaktoryangpenyebab. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
Gelisah SaturasiO2dalambatasnormal peralatan:O2,Suction,Inhalasi.
Perubahanfrekuensidaniramanafas Fotothorakdalambatasnormal

Kolaborasi
PolaNafastidakefektif berhubungan NOC: NIC:

dengan: Respiratorystatus:Ventilation Posisikanpasienuntukmemaksimalkanventilasi
Hiperventilasi Respiratorystatus:Airwaypatency Pasangmayobilaperlu
Penurunanenergi/kelelahan VitalsignStatus Lakukanfisioterapidadajikaperlu
Perusakan/pelemahanmuskuloskeletal Keluarkansekretdenganbatukatausuction
Kelelahanototpernafasan Setelahdilakukantindakan Auskultasisuaranafas,catatadanyasuaratambahan
Hipoventilasisindrom keperawatanselama..pasien Berikanbronkodilator:
Nyeri menunjukkankeefektifanpolanafas, ..
Kecemasan dibuktikandengankriteriahasil: .
DisfungsiNeuromuskuler Mendemonstrasikan batuk efektif BerikanpelembabudaraKassabasahNaClLembab
Obesitas dan suara nafas yang bersih, tidak Aturintakeuntukcairanmengoptimalkankeseimbangan.
Injuritulangbelakang ada sianosis dan dyspneu (mampu MonitorrespirasidanstatusO2
mengeluarkan sputum, mampu Bersihkanmulut,hidungdansecrettrakea
DS: bernafas dgmudah,tidakadapursed Pertahankanjalannafasyangpaten
Dyspnea lips) Observasiadanyatandatandahipoventilasi
Nafaspendek Menunjukkan jalannafasyangpaten Monitoradanyakecemasanpasienterhadapoksigenasi
DO: (klien tidak merasa tercekik, irama Monitorvitalsign
Penurunantekananinspirasi/ekspirasi nafas, frekuensi pernafasan dalam Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik
Penurunanpertukaranudarapermenit rentang normal, tidak ada suara relaksasiuntukmemperbaikipolanafas.
Menggunakanototpernafasan nafasabnormal) Ajarkanbagaimanabatukefektif
tambahan Tanda Tanda vital dalam rentang Monitorpolanafas
Orthopnea normal (tekanan darah, nadi,
Pernafasanpursedlip pernafasan)
Tahapekspirasiberlangsungsangat
lama
Penurunankapasitasvital
Respirasi:<1124x/mnt

Page2
CreatedBySam.Ns
Kolaborasi
GangguanPertukarangas NOC: NIC:

Berhubungandengan: RespiratoryStatus:Gasexchange Posisikanpasienuntukmemaksimalkanventilasi
ketidakseimbanganperfusiventilasi Keseimbangan asam Basa, Pasangmayobilaperlu
perubahanmembrankapileralveolar Elektrolit Lakukanfisioterapidadajikaperlu
DS: RespiratoryStatus:ventilation Keluarkansekretdenganbatukatausuction
sakitkepalaketikabangun VitalSignStatus Auskultasisuaranafas,catatadanyasuaratambahan
Dyspnoe Setelah dilakukan tindakan Berikanbronkodilator
Gangguanpenglihatan keperawatan selama . Gangguan .
DO: pertukaran pasien teratasi dengan .
PenurunanCO2 kriteriahasi: Barikanpelembabudara
Takikardi Mendemonstrasikan peningkatan Aturintakeuntukcairanmengoptimalkankeseimbangan.
Hiperkapnia ventilasi dan oksigenasi yang MonitorrespirasidanstatusO2
Keletihan adekuat Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaanotot
Iritabilitas Memelihara kebersihan paru paru tambahan,retraksiototsupraclaviculardanintercostal
Hypoxia dan bebasdaritandatandadistress Monitorsuaranafas,sepertidengkur
kebingungan pernafasan Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
sianosis Mendemonstrasikan batuk efektif hiperventilasi,cheynestokes,biot
warnakulitabnormal(pucat,kehitaman) dan suara nafas yang bersih, tidak Auskultasi suara nafas, catat areapenurunan/tidakadanya
Hipoksemia ada sianosis dan dyspneu (mampu ventilasidansuaratambahan
hiperkarbia mengeluarkan sputum, mampu MonitorTTV,AGD,elektrolitdanststusmental
AGDabnormal bernafas dengan mudah, tidak ada Observasisianosiskhususnyamembranmukosa
pHarteriabnormal pursedlips) Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan
frekuensidankedalamannafasabnormal Tanda tanda vital dalam rentang tindakandantujuanpenggunaanalattambahan(O2,Suction,
normal Inhalasi)
AGDdalambatasnormal Auskultasibunyijantung,jumlah,iramadandenyutjantung
Status neurologis dalam batas
normal
Kolaborasi
KurangPengetahuan NOC: NIC:

Berhubungandengan:keterbatasan Kowlwdge:diseaseprocess Kajitingkatpengetahuanpasiendankeluarga
kognitif,interpretasiterhadapinformasi Kowledge:healthBehavior Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
yangsalah,kurangnyakeinginanuntuk Setelahdilakukantindakan berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara
mencariinformasi,tidakmengetahui keperawatanselama.pasien yangtepat.
sumbersumberinformasi. menunjukkanpengetahuantentang Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
prosespenyakitdengankriteriahasil: penyakit,dengancarayangtepat
Pasiendankeluargamenyatakan Gambarkanprosespenyakit,dengancarayangtepat
DS:Menyatakansecaraverbaladanya pemahamantentangpenyakit, Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang
masalah kondisi,prognosisdanprogram tepat
DO:ketidakakuratanmengikutiinstruksi, pengobatan Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
perilakutidaksesuai Pasiendankeluargamampu carayangtepat
melaksanakanproseduryang Sediakan bagikeluargainformasitentangkemajuanpasien
dijelaskansecarabenar dengancarayangtepat
Pasiendankeluargamampu Diskusikanpilihanterapiataupenanganan
menjelaskankembaliapayang Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
dijelaskanperawat/timkesehatan secondopiniondengancarayangtepatataudiindikasikan
lainnya Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
carayangtepat

Page3
CreatedBySam.Ns
Kolaborasi
RisikoAspirasi NOC: NIC:

DO: RespiratoryStatus:Ventilation Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan
Peningkatantekanandalamlambung Aspirationcontrol menelan
elevasitubuhbagianatas SwallowingStatus Monitorstatusparu
penurunantingkatkesadaran Setelahdilakukantindakankeperawatan Peliharajalannafas
peningkatanresidulambung selama.pasientidakmengalami Lakukansuctionjikadiperlukan
menurunnyafungsisfingteresofagus aspirasidengankriteria: Ceknasogastriksebelummakan
gangguanmenelan Kliendapatbernafasdengan Hindarimakankalauresidumasihbanyak
NGT mudah,tidakirama,frekuensi Potongmakanankecilkecil
Penekananreflekbatukdan pernafasannormal Haluskanobatsebelumpemberian
gangguanreflek Naikkankepala3045derajatsetelahmakan
Penurunanmotilitasgastrointestinal
Pasienmampumenelan,
mengunyahtanpaterjadiaspirasi,
danmampumelakukanoral
hygiene
Jalannafaspaten,mudah
bernafas,tidakmerasatercekik
dantidakadasuaranafas
abnormal
Kolaborasi
Hipertermia NOC: NIC:

Berhubungandengan: Thermoregulasi Monitorsuhuseseringmungkin
penyakit/trauma Monitorwarnadansuhukulit
peningkatanmetabolisme Setelahdilakukantindakan Monitortekanandarah,nadidanRR
aktivitasyangberlebih keperawatanselama..pasien Monitorpenurunantingkatkesadaran
dehidrasi menunjukkan: MonitorWBC,Hb,danHct
Suhutubuhdalambatasnormaldengan Monitorintakedanoutput
DO/DS: kreiteriahasil: Berikanantipiretik:
kenaikansuhutubuhdiatasrentang Suhu3637C KelolaAntibiotik:..
normal NadidanRRdalamrentang Selimutipasien
seranganataukonvulsi(kejang) normal Berikancairanintravena
kulitkemerahan Tidakadaperubahanwarnakulit Komprespasienpadalipatpahadanaksila
pertambahanRR dantidakadapusing,merasa Tingkatkansirkulasiudara
takikardi nyaman Tingkatkanintakecairandannutrisi
Kulitterabapanas/hangat MonitorTD,nadi,suhu,danRR
Catatadanyafluktuasitekanandarah
Monitor hidrasisepertiturgorkulit,kelembabanmembran
mukosa)
Page4
CreatedBySam.Ns
Kolaborasi
Ketidakseimbangannutrisikurang NOC: Kajiadanyaalergimakanan

darikebutuhantubuh a. Nutritionalstatus:Adequacyof Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
Berhubungandengan: nutrient dannutrisiyangdibutuhkanpasien
Ketidakmampuanuntukmemasukkanatau b. NutritionalStatus:foodandFluid Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencernanutrisiolehkarenafaktor Intake mencegahkonstipasi
biologis,psikologisatauekonomi. c. WeightControl Ajarkanpasienbagaimanamembuatcatatanmakananharian.
DS: Setelahdilakukantindakan MonitoradanyapenurunanBBdanguladarah
Nyeriabdomen keperawatanselama.nutrisikurang Monitorlingkunganselamamakan
Muntah teratasidenganindikator: Jadwalkanpengobatandantindakantidakselamajammakan
Kejangperut Albuminserum Monitorturgorkulit
Rasapenuhtibatibasetelahmakan Prealbuminserum Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan
DO: Hematokrit kadarHt
Diare Hemoglobin Monitormualdanmuntah
Rontokrambutyangberlebih Totalironbindingcapacity Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Kurangnafsumakan Jumlahlimfosit konjungtiva
Bisingususberlebih Monitorintakenuntrisi
Konjungtivapucat Informasikanpadakliendankeluargatentangmanfaatnutrisi
Denyutnadilemah Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuatdapatdipertahankan.
Aturposisisemifowlerataufowlertinggiselamamakan
Kelolapemberanantiemetik:.....
Anjurkanbanyakminum
PertahankanterapiIVline
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitasoval
Kolaborasi
DefisitVolumeCairan NOC: NIC:

Fluidbalance Pertahankancatatanintakedanoutputyangakurat
Berhubungandengan: Hydration
Kehilanganvolumecairansecaraaktif Nutritional Status:FoodandFluid
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Kegagalanmekanismepengaturan Intake nadiadekuat,tekanandarahortostatik),jikadiperlukan
Setelah dilakukan tindakan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
DS: keperawatan selama.. defisit volume (BUN,Hmt,osmolalitasurin,albumin,totalprotein)
Haus
DO:
cairanteratasidengankriteriahasil: Monitorvitalsignsetiap15menit1jam
Mempertahankan urine output KolaborasipemberiancairanIV
Penurunanturgorkulit/lidah sesuai dengan usia dan BB, BJ
Membranmukosa/kulitkering urinenormal, Monitorstatusnutrisi
Peningkatandenyutnadi,penurunan Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Berikancairanoral
tekanandarah,penurunan dalambatasnormal
volume/tekanannadi Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, 100cc/jam)
Pengisianvenamenurun Elastisitas turgor kulit baik,
Perubahanstatusmental membran mukosa lembab, tidak
Dorongkeluargauntukmembantupasienmakan
Konsentrasiurinemeningkat adarasahausyangberlebihan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
Temperaturtubuhmeningkat Orientasi terhadap waktu dan meburuk
Kehilanganberatbadansecara
tibatiba
tempatbaik Aturkemungkinantranfusi
Jumlah dan irama pernapasan Persiapanuntuktranfusi
Penurunanurineoutput dalambatasnormal
HMTmeningkat Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas Pasangkateterjikaperlu
Kelemahan normal Monitorintakedanurinoutputsetiap8jam
pHurindalambatasnormal
Intakeoraldanintravenaadekuat
Page5
CreatedBySam.Ns
Kolaborasi
KelebihanVolumeCairan NOC: NIC:

Berhubungandengan: Electrolitandacidbase Pertahankancatatanintakedanoutputyangakurat
Mekanismepengaturanmelemah balance
Asupancairanberlebihan Fluidbalance
Pasangurinkateterjikadiperlukan
DO/DS: Hydration Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
Beratbadanmeningkatpada Setelahdilakukantindakan (BUN,Hmt,osmolalitasurin)
waktuyangsingkat keperawatanselama.Kelebihan Monitorvitalsign
Asupanberlebihandibanding volumecairanteratasidengankriteria: Monitor indikasi retensi /kelebihancairan(cracles,CVP
output Terbebasdariedema,efusi, ,edema,distensivenaleher,asites)
Distensivenajugularis anaskara
Perubahanpadapolanafas, Bunyinafasbersih,tidakada Kajilokasidanluasedema
dyspnoe/sesaknafas, dyspneu/ortopneu Monitormasukanmakanan/cairan
orthopnoe,suaranafas Terbebasdaridistensivena Monitorstatusnutrisi
abnormal(Ralesataucrakles),, jugularis,
pleuraleffusion Memelihara tekanan vena
Berikandiuretiksesuaiinteruksi
Oliguria,azotemia sentral, tekanan kapiler paru, Kolaborasipemberianobat:
Perubahanstatusmental, output jantung dan vital sign ....................................
kegelisahan,kecemasan DBN Monitorberatbadan
Terbebas dari kelelahan, Monitorelektrolit
kecemasanataubingung Monitortandadangejaladariodema

Kolaborasi
Risikoinfeksi NOC: NIC:

ImmuneStatus Pertahankanteknikaseptif
Faktorfaktorrisiko: Knowledge:Infectioncontrol
ProsedurInfasif Riskcontrol
Batasipengunjungbilaperlu
Kerusakanjaringandanpeningkatan Setelah dilakukan tindakan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
paparanlingkungan keperawatan selama pasien tidak keperawatan
Malnutrisi mengalamiinfeksidengankriteriahasil: Gunakanbaju,sarungtangansebagaialatpelindung
Peningkatanpaparanlingkungan Klien bebas dari tanda dan gejala Ganti letak IV perifer dan dressingsesuaidenganpetunjuk
patogen infeksi umum
Imonusupresi Menunjukkan kemampuan untuk
Tidakadekuatpertahanansekunder mencegahtimbulnyainfeksi Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
(penurunanHb,Leukopenia,penekanan Jumlah leukosit dalam batas kandungkencing
responinflamasi) normal Tingkatkanintakenutrisi
Penyakitkronik Menunjukkanperilakuhidupsehat Berikanterapiantibiotik:.................................
Imunosupresi Status imun, gastrointestinal, Monitortandadangejalainfeksisistemikdanlokal
Malnutrisi genitourinariadalambatasnormal Pertahankanteknikisolasik/p
Pertahanprimertidakadekuat Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
(kerusakankulit,traumajaringan, panas,drainase
gangguanperistaltik) Monitoradanyaluka
Dorongmasukancairan
Dorongistirahat
Ajarkanpasiendankeluargatandadangejalainfeksi
Kajisuhubadanpadapasienneutropeniasetiap4jam

Page6
CreatedBySam.Ns
Kolaborasi
Intoleransiaktivitas NOC: NIC:

Berhubungandengan: SelfCare:ADLs Observasiadanyapembatasankliendalammelakukan
TirahBaringatauimobilisasi Toleransiaktivitas aktivitas
Kelemahanmenyeluruh Konservasieneergi Kajiadanyafaktoryangmenyebabkankelelahan
Ketidakseimbanganantarasuplei Setelahdilakukantindakankeperawatan Monitornutrisidansumberenergiyangadekuat
oksigendengankebutuhan selama.Pasienbertoleransiterhadap Monitorpasienakanadanyakelelahanfisikdanemosi
Gayahidupyangdipertahankan. aktivitasdenganKriteriaHasil: secaraberlebihan
Berpartisipasidalamaktivitasfisik Monitorresponkardivaskulerterhadapaktivitas
DS: tanpadisertaipeningkatantekanan (takikardi,disritmia,sesaknafas,diaporesis,pucat,
Melaporkansecaraverbaladanya darah,nadidanRR perubahanhemodinamik)
kelelahanataukelemahan. Mampumelakukanaktivitassehari Monitorpolatidurdanlamanyatidur/istirahatpasien
Adanyadyspneuatau hari(ADLs)secaramandiri KolaborasikandenganTenagaRehabilitasiMedikdalam
ketidaknyamanansaatberaktivitas. Keseimbanganaktivitasdanistirahat merencanakanprogranterapiyangtepat.
DO: Bantuklienuntukmengidentifikasiaktivitasyang
mampudilakukan
Responabnormaldaritekanan Bantuuntukmemilihaktivitaskonsistenyangsesuai
darahataunaditerhadapaktifitas dengankemampuanfisik,psikologidansosial
PerubahanECG:aritmia,iskemia Bantuuntukmengidentifikasidanmendapatkansumber
yangdiperlukanuntukaktivitasyangdiinginkan
Bantuuntukmendpatkanalatbantuanaktivitasseperti
kursiroda,krek
Bantuuntukmengidentifikasiaktivitasyangdisukai
Bantuklienuntukmembuatjadwallatihandiwaktuluang
Bantupasien/keluargauntukmengidentifikasi
kekurangandalamberaktivitas
Sediakanpenguatanpositifbagiyangaktifberaktivitas
Bantupasienuntukmengembangkanmotivasidiridan
penguatan
Monitorresponfisik,emosi,sosialdanspiritual

Kolaborasi
Kerusakanintegritaskulit berhubungan NOC : NIC PressureManagement

:
dengan : Tissue Integrity : Skin and Mucous Anjurkanpasienuntukmenggunakanpakaianyanglonggar
Eksternal: Membranes Hindarikerutanpadatempattidur
Hipertermiaatauhipotermia WoundHealing:primerdansekunder Jagakebersihankulitagartetapbersihdankering
Substansikimia Setelah dilakukan tindakan Mobilisasipasien(ubahposisipasien)setiapduajamsekali
Kelembaban keperawatan selama.. kerusakan Monitorkulitakanadanyakemerahan
Faktormekanik(misalnya:alatyang integritas kulit pasien teratasi dengan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
dapatmenimbulkanluka,tekanan, kriteriahasil: tertekan
restraint) Integritas kulit yang baik bisa Monitoraktivitasdanmobilisasipasien
Immobilitasfisik dipertahankan (sensasi, Monitorstatusnutrisipasien
Radiasi elastisitas, temperatur, hidrasi, Memandikanpasiendengansabundanairhangat
Usiayangekstrim pigmentasi) Kajilingkungandanperalatanyangmenyebabkantekanan
Kelembabankulit Tidakadaluka/lesipadakulit Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
Obatobatan Perfusijaringanbaik karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
Internal: Menunjukkan pemahamandalam tandatandainfeksilokal,formasitraktus
Perubahanstatusmetabolik proses perbaikan kulit dan Ajarkanpadakeluargatentanglukadanperawatanluka
Tonjolantulang mencegah terjadinya sedera KolaburasiahligizipemberiandiaeTKTP,vitamin
Defisitimunologi berulang Cegahkontaminasifesesdanurin
Berhubungandengandengan Mampu melindungi kulit dan Lakukantehnikperawatanlukadengansteril
perkembangan mempertahankan kelembaban Berikanposisiyangmengurangitekananpadaluka
Perubahansensasi kulitdanperawatanalami
Perubahanstatusnutrisi(obesitas, Menunjukkan terjadinya proses
kekurusan) penyembuhanluka
Page7
CreatedBySam.Ns
Perubahanstatuscairan
Perubahanpigmentasi
Perubahansirkulasi
Perubahanturgor(elastisitaskulit)

DO:
Gangguanpadabagiantubuh
Kerusakanlapisakulit(dermis)
Gangguanpermukaankulit(epidermis)

Kolaborasi
Kecemasan berhubungandengan NOC: NIC:

Faktorketurunan,Krisissituasional, Kontrolkecemasan AnxietyReduction(penurunankecemasan)
Stress,perubahanstatuskesehatan, Koping Gunakanpendekatanyangmenenangkan
ancamankematian,perubahankonsepdiri, Setelah dilakukan asuhan selama Nyatakandenganjelasharapanterhadappelakupasien
kurangpengetahuandanhospitalisasi klien kecemasan teratasi Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
dgnkriteriahasil: selamaprosedur
DO/DS: Klien mampu mengidentifikasi Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
Insomnia dan mengungkapkan gejala mengurangitakut
Kontakmatakurang cemas Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
Kurangistirahat Mengidentifikasi, mengungkapkan prognosis
Berfokuspadadirisendiri dan menunjukkan tehnik untuk Libatkankeluargauntukmendampingiklien
Iritabilitas mengontolcemas Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik
Takut Vitalsigndalambatasnormal relaksasi
Nyeriperut Postur tubuh, ekspresi wajah, Dengarkandenganpenuhperhatian
PenurunanTDdandenyutnadi bahasa tubuh dan tingkat Identifikasitingkatkecemasan
Diare,mual,kelelahan aktivitas menunjukkan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
Gangguantidur berkurangnyakecemasan kecemasan
Gemetar Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
Anoreksia,mulutkering ketakutan,persepsi
PeningkatanTD,denyutnadi,RR Kelolapemberianobatanticemas:........
Kesulitanbernafas
Bingung
Blokingdalampembicaraan
Sulitberkonsentrasi

Kolaborasi
Takutberhubungandenganefekterhadap NOC:Anxietycontrol NIC:

gayahidup,kebutuhaninjeksisecaramandiri, Fearcontrol CopingEnhancement
komplikasiDM,ditandaidengan Setelah dilakukan tindakan Jelaskanpadapasiententangprosespenyakit
DS:Peningkatanketegangan,panik, keperawatan selama......takut klien Jelaskansemuatesdanpengobatanpadapasiendankeluarga
penurunankepercayaandiri,cemas teratasidengankriteriahasil: Sediakanreninforcementpositifketikapasienmelakukanperilaku
DO: Memiliki informasi untuk untukmengurangitakut
Penurunanproduktivitas,kemampuanbelajar, mengurangitakut Sediakanperawatanyangberkesinambungan
kemampuanmenyelesaikanmasalah, Menggunakantehnikrelaksasi Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan
mengidentifikasiobyekketakutan,peningkatan Mempertahankan hubungan misinterprestasi
kewaspadaan,anoreksia,mulutkering,diare, sosialdanfungsiperan Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi dan
mual,pucat,muntah,perubahantandatanda Mengontrolrespontakut rasatakutnya
vital Perkenalkandenganorangyangmengalamipenyakityangsama
Dorongklienuntukmempraktekantehnikrelaksasi

Page8
CreatedBySam.Ns
Kolaborasi
Penurunancurahjantung b/d NOC: NIC:

gangguaniramajantung,strokevolume, CardiacPumpeffectiveness Evaluasiadanyanyeridada
preloaddanafterload,kontraktilitas CirculationStatus Catatadanyadisritmiajantung
jantung. VitalSignStatus Catatadanyatandadangejalapenurunancardiacputput
Tissueperfusion:perifer Monitorstatuspernafasanyangmenandakangagaljantung
DO/DS: Setelah dilakukan asuhan Monitorbalancecairan
Aritmia,takikardia,bradikardia selamapenurunan kardiak output Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
Palpitasi,oedem :
klienteratasidengankriteriahasil antiaritmia
Kelelahan TandaVitaldalamrentangnormal Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
Peningkatan/penurunanJVP (Tekanandarah,Nadi,respirasi) kelelahan
Distensivenajugularis Dapatmentoleransiaktivitas,tidak Monitortoleransiaktivitaspasien
Kulitdingindanlembab adakelelahan Monitoradanyadyspneu,fatigue,tekipneudanortopneu
Penurunandenyutnadiperifer Tidakadaedemaparu,perifer, Anjurkanuntukmenurunkanstress
Oliguria,kaplarirefilllambat dantidakadaasites MonitorTD,nadi,suhu,danRR
Nafaspendek/sesaknafas Tidakadapenurunankesadaran MonitorVSsaatpasienberbaring,duduk,atauberdiri
Perubahanwarnakulit AGDdalambatasnormal AuskultasiTDpadakedualengandanbandingkan
Batuk,bunyijantungS3/S4 Tidakadadistensivenaleher Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
Kecemasan Warnakulitnormal aktivitas
Monitorjumlah,bunyidaniramajantung
Monitorfrekuensidaniramapernapasan
Monitorpolapernapasanabnormal
Monitorsuhu,warna,dankelembabankulit
Monitorsianosisperifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yangmelebar,
bradikardi,peningkatansistolik)
Identifikasipenyebabdariperubahanvitalsign
Jelaskanpadapasientujuandaripemberianoksigen
Sediakaninformasiuntukmengurangistress
Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin
dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus
perifer
Minimalkanstresslingkungan

Kolaborasi
Perfusijaringankardiopulmonal NOC: NIC:

tidakefektifb/dgangguanafinitasHb CardiacpumpEffectiveness Monitornyeridada(durasi,intensitasdanfaktorfaktor
oksigen,penurunankonsentrasiHb, Circulationstatus presipitasi)
Hipervolemia,Hipoventilasi,gangguan TissuePrefusion:cardiac, ObservasiperubahanECG
transportO2,gangguanaliranarteridan periferal Auskultasisuarajantungdanparu
vena VitalSignStatusl Monitoriramadanjumlahdenyutjantung
Setelahdilakukanasuhan MonitorangkaPT,PTTdanAT
DS: selamaketidakefektifanperfusi Monitorelektrolit(potassiumdanmagnesium)
Nyeridada jaringankardiopulmonalteratasidengan Monitorstatuscairan
Sesaknafas kriteriahasil: Evaluasioedemperiferdandenyutnadi
DO Tekanansystoledandiastole Monitorpeningkatankelelahandankecemasan
AGDabnormal dalamrentangyangdiharapkan Instruksikanpadapasienuntuktidakmengejanselama
Aritmia CVPdalambatasnormal BAB
Bronkospasme Nadiperiferkuatdansimetris Jelaskanpembatasanintakekafein,sodium,kolesterol
Kapilarerefill>3dtk Tidakadaoedemperiferdan danlemak
Retraksidada asites Kelolapemberianobatobat:analgesik,antikoagulan,
Penggunaanotototottambahan Denyutjantung,AGD,ejeksi nitrogliserin,vasodilatordandiuretik.
fraksidalambatasnormal Tingkatkanistirahat(batasipengunjung,kontrolstimulasi
Bunyijantungabnormaltidak lingkungan)
ada
Page9
CreatedBySam.Ns
Nyeridadatidakada
Kelelahanyangekstrimtidak
ada
Tidakadaortostatikhipertensi

Kolaborasi
Perfusijaringancerebraltidak NOC: NIC:

efektif
b/dgangguanafinitasHboksigen, Circulationstatus MonitorTTV
penurunankonsentrasiHb,Hipervolemia, Neurologicstatus MonitorAGD,ukuranpupil,ketajaman,kesimetrisandan
Hipoventilasi,gangguantransportO2, TissuePrefusion:cerebral reaksi
gangguanaliranarteridanvena Setelahdilakukanasuhan Monitoradanyadiplopia,pandangankabur,nyerikepala
selamaketidakefektifanperfusi Monitorlevelkebingungandanorientasi
DO jaringancerebralteratasidengankriteria Monitortonusototpergerakan
Gangguanstatusmental hasil: Monitortekananintrkranialdanresponnerologis
Perubahanperilaku Tekanansystoledandiastole Catatperubahanpasiendalammeresponstimulus
Perubahanresponmotorik dalamrentangyangdiharapkan Monitorstatuscairan
Perubahanreaksipupil Tidakadaortostatikhipertensi Pertahankanparameterhemodinamik
Kesulitanmenelan Komunikasijelas Tinggikankepala045 o
tergantungpadakonsisipasien
Kelemahanatauparalisisekstrermitas Menunjukkankonsentrasidan danordermedis
Abnormalitasbicara orientasi
Pupilseimbangdanreaktif
Bebasdariaktivitaskejang
Tidakmengalaminyerikepala

Kolaborasi
Perfusijaringangastrointestinal NOC: NIC:

tidakefektif
b/dgangguanafinitasHb BowlElimination MonitorTTV
oksigen,penurunankonsentrasiHb, Circulationstatus Monitorelektrolit
Hipervolemia,Hipoventilasi,gangguan ElectroliteandAcidBase Monitoriramajantung
transportO2,gangguanaliranarteridan Balance Catatintakedanoutputsecaraakurat
vena FluidBalance Kajitandatandagangguankeseimbangancairandan
Hidration elektrolit(membranmukosakering,sianosis,jaundice)
DS: Tissueperfusion:abdominal Kelolapemberiansuplemenelektrolitsesuaiorder
Nyeri organs Kolaborasidenganahligizijumlahkaloridanjumlahzat
perut Setelahdilakukanasuhan giziyangdibutuhkan
Mual selamaketidakefektifanperfusi PasangNGTjikaperlu
DO jaringangastrointestinalteratasidengan Monitoroutputgaster
Distensiabdominal kriteriahasil:
Bisingususturun/tidakada Jumlah,warna,konsistensidan
baufesesdalambatasnormal
Tidakadanyeriperut
Bisingususnormal
Tekanansystoledandiastole
dalamrentangnormal
Distensivenalehertidakada
Gangguanmental,orientasi
pengetahuandankekuatanotot
normal
Na,K,Cl,Ca,MgdanBiknat
dalambatasnormal
Tidakadabunyinafastambahan
Intakeoutputseimbang
Tidakadaoedemperiferdan
asites
Tdakadarasahausyang
abnormal
Membranmukosalembab
Page10
CreatedBySam.Ns
Hematokritdalambatasnormal

Kolaborasi
Perfusijaringanrenaltidakefektif NOC: NIC:

b/dgangguanafinitasHboksigen, Circulationstatus Observasistatushidrasi(kelembabanmembran
penurunankonsentrasiHb,Hipervolemia, ElectroliteandAcidBase mukosa,TDortostatik,dankeadekuatandindingnadi)
Hipoventilasi,gangguantransportO2, Balance MonitorHMT,Ureum,albumin,totalprotein,serum
gangguanaliranarteridanvena FluidBalance osmolalitasdanurin
Hidration Observasitandatandacairanberlebih/retensi(CVP
DO TissuePrefusion:renal menigkat,oedem,distensivenaleherdanasites)
Penigkatanrasioureumkreatinin Urinarielimination Pertahankanintakedanoutputsecaraakurat
Hematuria Setelahdilakukanasuhan MonitorTTV
Oliguria/anuria selamaketidakefektifanperfusi PasienHemodialisis:
Warnakulitpucat jaringanrenalteratasidengankriteria Observasiterhadapdehidrasi,kramototdanaktivitas
Pulsasiarterialtidakteraba hasil: kejang
Tekanansystoledandiastole Observasireaksitranfusi
dalambatasnormal MonitorTD
Tidakadagangguanmental, MonitorBUN,Creat,HMTdanelektrolit
orientasikognitifdankekuatan TimbangBBsebelumdansesudahprosedur
otot Kajistatusmental
Na,K,Cl,Ca,Mg,BUN,Creat MonitorCT
danBiknatdalambatasnormal PasienPeritonealDialisis:
Tidakadadistensivenaleher Kajitemperatur,TD,denyutperifer,RRdanBB
Tidakadabunyiparutambahan KajiBUN,CreatpH,HMT,elektrolitselamaprosedur
Intakeoutputseimbang Monitoradanyarespiratorydistress
Tidakadaoedemperiferdan Monitorbanyaknyadanpenampakancairan
asites Monitortandatandainfeksi
Tdakadarasahausyang
abnormal
Membranmukosalembab
Hematokritdbn
Warnadanbauurindalambatas
normal

Kolaborasi
Page11
CreatedBySam.Ns
Defisitperawatandiri NOC: NIC:

Berhubungandengan:penurunanatau Selfcare:ActivityofDailyLiving SelfCareassistane:ADLs
kurangnyamotivasi,hambatanlingkungan, (ADLs) Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
kerusakanmuskuloskeletal,kerusakan Setelahdilakukantindakan mandiri.
neuromuskular,nyeri,kerusakanpersepsi/ keperawatanselama.Defisit Monitor kebutuhan klien untuk alatalat bantu untuk
kognitif,kecemasan,kelemahandan perawatandiriteratasdengankriteria kebersihandiri,berpakaian,berhias,toiletingdanmakan.
kelelahan. hasil: Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
Klienterbebasdaribaubadan untukmelakukanselfcare.
DO: Menyatakankenyamanan Dorong klien untuk melakukan aktivitas seharihariyang
ketidakmampuanuntukmandi, terhadapkemampuanuntuk normalsesuaikemampuanyangdimiliki.
ketidakmampuanuntukberpakaian, melakukanADLs Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
ketidakmampuanuntukmakan, DapatmelakukanADLSdengan bantuanketikaklientidakmampumelakukannya.
ketidakmampuanuntuktoileting bantuan Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampuuntukmelakukannya.
Berikanaktivitasrutinsehariharisesuaikemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitasseharihari.

Kolaborasi
Risikogangguanintegritaskulit NOC : NIC:PressureManagement

Tissue Integrity : Skin and Mucous Anjurkanpasienuntukmenggunakanpakaianyanglonggar
Faktorfaktorrisiko: Membranes Hindarikerutanpadaatempattidur
Eksternal: StatusNutrisi Jagakebersihankulitagartetapbersihdankering
Hipertermiaatauhipotermia TissuePerfusion:perifer Mobilisasipasien(ubahposisipasien)setiapduajamsekali
Substansikimia DialiysisAccessIntegrity Monitorkulitakanadanyakemerahan
Kelembabanudara Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Faktormekanik(misalnya:alatyang Setelah dilakukan tindakan tertekan
dapatmenimbulkanluka,tekanan, keperawatan selama. Gangguan Monitoraktivitasdanmobilisasipasien
restraint) integritas kulit tidak terjadi dengan Monitorstatusnutrisipasien
Immobilitasfisik kriteriahasil: Memandikanpasiendengansabundanairhangat
Radiasi Integritas kulit yang baik bisa Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko
Usiayangekstrim dipertahankan pasien(BradenScale,SkalaNorton)
Kelembabankulit Melaporkan adanya gangguan Inspeksi kulit terutama pada tulangtulang yang menonjol
Obatobatan sensasi atau nyeri pada daerah dantitiktitiktekananketikamerubahposisipasien.
Ekskresidansekresi kulityangmengalamigangguan Jagakebersihanalattenun
Internal: Menunjukkan pemahaman dalam Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein,
Perubahanstatusmetabolik proses perbaikan kulit dan mineraldanvitamin
Tulangmenonjol mencegah terjadinya sedera Monitorserumalbumindantransferin
Defisitimunologi berulang
Berhubungandengandengan Mampu melindungi kulit dan
perkembangan mempertahankankelembabankulit
Perubahansensasi danperawatanalami
Perubahanstatusnutrisi(obesitas, Statusnutrisiadekuat
kekurusan) Sensasidanwarnakulitnormal
Perubahanpigmentasi
Perubahansirkulasi
Perubahanturgor(elastisitaskulit)
Psikogenik
Kolaborasi
Page12
CreatedBySam.Ns
Ketidakseimbangannutrisilebihdari NOC: NIC:

kebutuhantubuh NutritionalStatus:foodand WeightManagement
Berhubungandengan: FluidIntake Diskusikanbersamapasienmengenaihubunganantara
Intakeyangberlebihanterhadapkebutuhan NutritionalStatus:nutrient intakemakanan,latihan,peningkatanBBdanpenurunan
metabolismetubuh Intake BB
Weightcontrol Diskusikanbersamapasienmenganikondisimedisyang
DS: Setelahdilakukantindakan dapatmempengaruhiBB
Laporanadanyasedikitaktivitasatau keperawatanselama.Ketidak Diskusikanbersamapasienmengenaikebiasaan,gaya
tidakadaaktivitas seimbangannutrisilebihteratasidengan hidupdanfactorherediteryangdapatmempengaruhiBB
DO: kriteriahasil: Diskusikanbersamapasienmengenairisikoyang
Lipatankulittricep>25mmuntuk Mengertifactoryang berhubungandenganBBberlebihdanpenurunanBB
wanitadan>15mmuntukpria meningkatkanberatbadan Dorongpasienuntukmerubahkebiasaanmakan
BB20%diatasidealuntuktinggi Mengidentfifikasitingkahlaku PerkirakanBBbadanidealpasien
dankerangkatubuhideal dibawahkontrolklien
Makandenganresponeksternal Memodifikasidietdalam NutritionManagement
(misalnya:situasisosial,sepanjang waktuyanglamauntuk Kajiadanyaalergimakanan
hari) mengontrolberatbadan Kolaborasi dengan ahli giziuntukmenentukanjumlahkalori
Dilaporkanataudiobservasiadanya Penurunanberatbadan12 dannutrisiyangdibutuhkanpasien.
disfungsipolamakan(misal: pounds/mgg AnjurkanpasienuntukmeningkatkanintakeFe
memasangkanmakanandengan Menggunakanenergyuntuk AnjurkanpasienuntukmeningkatkanproteindanvitaminC
aktivitasyanglain) aktivitasseharihari Berikansubstansigula
Konsentrasiintakemakananpada Yakinkandietyangdimakanmengandungtinggiseratuntuk
menjelangmalam mencegahkonstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
denganahligizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitorjumlahnutrisidankandungankalori
Berikaninformasitentangkebutuhannutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

WeightreductionAssistance
FasilitasikeinginanpasienuntukmenurunkanBB
PerkirakanbersamapasienmengenaipenurunanBB
TentukantujuanpenurunanBB
Beripujian/rewardsaatpasienberhasilmencapaitujuan
Ajarkanpemilihanmakanan

Kolaborasi
Nyeriakut berhubungandengan: NOC: NIC:

Ageninjuri(biologi,kimia,fisik,psikologis), PainLevel, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
kerusakanjaringan paincontrol, lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
comfortlevel presipitasi
DS: Setelah dilakukantinfakankeperawatan Observasireaksinonverbaldariketidaknyamanan
Laporansecaraverbal selama . Pasien tidak mengalami Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
DO: nyeri,dengankriteriahasil: dukungan
Posisiuntukmenahannyeri Mampu mengontrol nyeri (tahu Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
Tingkahlakuberhatihati penyebab nyeri, mampu suhuruangan,pencahayaandankebisingan
Gangguantidur(matasayu,tampak menggunakan tehnik nonfarmakologi Kurangifaktorpresipitasinyeri
capek,sulitataugerakankacau, untuk mengurangi nyeri, mencari Kajitipedansumbernyeriuntukmenentukanintervensi
menyeringai) bantuan) Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
Terfokuspadadirisendiri Melaporkan bahwa nyeri berkurang relaksasi,distraksi,kompreshangat/dingin
Fokusmenyempit(penurunanpersepsi dengan menggunakan manajemen Berikananalgetikuntukmenguranginyeri:...
waktu,kerusakanprosesberpikir, nyeri Tingkatkanistirahat
penurunaninteraksidenganorangdan Mampu mengenali nyeri (skala, Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
lingkungan) intensitas,frekuensidantandanyeri) berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
Tingkahlakudistraksi,contoh: Menyatakan rasa nyaman setelah ketidaknyamanandariprosedur
jalanjalan,menemuioranglaindan/atau nyeriberkurang Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberiananalgesik
aktivitas,aktivitasberulangulang) Tandavitaldalamrentangnormal pertamakali
Responautonom(sepertidiaphoresis, Tidakmengalamigangguantidur
perubahantekanandarah,perubahan
nafas,nadidandilatasipupil)
Perubahanautonomicdalamtonusotot
Page13
CreatedBySam.Ns
(mungkindalamrentangdarilemahke
kaku)
Tingkahlakuekspresif(contoh:
gelisah,merintih,menangis,waspada,
iritabel,nafaspanjang/berkeluhkesah)
Perubahandalamnafsumakandan
minum

Kolaborasi
NyeriKronis berhubungandengan NOC: NIC:

ketidakmampuanfisikpsikososialkronis Comfortlevel PainManajemen
(metastasekanker,injurineurologis, Paincontrol Monitorkepuasanpasienterhadapmanajemennyeri
artritis) Painlevel Tingkatkanistirahatdantiduryangadekuat
Setelahdilakukantindakan Kelolaantianalgetik...........
DS: keperawatanselama.nyerikronis Jelaskanpadapasienpenyebabnyeri
Kelelahan pasienberkurangdengankriteriahasil: Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase
Takutuntukinjuriulang Tidakadagangguantidur punggung)
DO: Tidakadagangguankonsentrasi
Atropiotot Tidakadagangguanhubungan
Gangguanaktifitas interpersonal
Anoreksia Tidakadaekspresimenahannyeri
Perubahanpolatidur danungkapansecaraverbal
Responsimpatis(suhudingin, Tidakadateganganotot
perubahanposisitubuh,hipersensitif,
perubahanberatbadan)

Kolaborasi
Gangguanmobilitasfisik NOC: NIC:

Berhubungandengan: JointMovement:Active Exercisetherapy:ambulation
Gangguanmetabolismesel MobilityLevel Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat
Keterlembatanperkembangan Selfcare:ADLs responpasiensaatlatihan
Pengobatan Transferperformance Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
Kurangsupportlingkungan Setelahdilakukantindakan ambulasisesuaidengankebutuhan
Keterbatasanketahankardiovaskuler keperawatanselama.gangguan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
Kehilanganintegritasstrukturtulang mobilitasfisikteratasidengankriteria dancegahterhadapcedera
Terapipembatasangerak hasil: Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
Kurangpengetahuantentangkegunaan Klienmeningkatdalamaktivitas teknikambulasi
pergerakanfisik fisik Kajikemampuanpasiendalammobilisasi
Indeksmassatubuhdiatas75tahun Mengertitujuandaripeningkatan Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLssecara
percentilsesuaidenganusia mobilitas mandirisesuaikemampuan
Kerusakanpersepsisensori Memverbalisasikanperasaan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
Tidaknyaman,nyeri dalammeningkatkankekuatan penuhikebutuhanADLsps.
Kerusakanmuskuloskeletaldan dankemampuanberpindah BerikanalatBantujikaklienmemerlukan.
neuromuskuler Memperagakanpenggunaanalat Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
Intoleransiaktivitas/penurunankekuatan Bantuuntukmobilisasi(walker) bantuanjikadiperlukan
danstamina
Depresimoodataucemas
Kerusakankognitif
Penurunankekuatanotot,kontroldan
ataumasa
Keenggananuntukmemulaigerak
Gayahidupyangmenetap,tidak
digunakan,deconditioning
Malnutrisiselektifatauumum
Page14
CreatedBySam.Ns
DO:
Penurunanwaktureaksi
Kesulitanmerubahposisi
Perubahangerakan(penurunanuntuk
berjalan,kecepatan,kesulitanmemulai
langkahpendek)
Keterbatasanmotorikkasardanhalus
KeterbatasanROM
Gerakandisertainafaspendekatau
tremor
Ketidakstabilanposisiselama
melakukanADL
Gerakansangatlambatdantidak
terkoordinasi

Kolaborasi
Risikotrauma NOC: NIC:

Knowledge:PersonalSafety EnvironmentalManagementsafety
Faktorfaktorrisiko SafetyBehavior:FallPrevention Sediakanlingkunganyangamanuntukpasien
Internal: SafetyBehavior:Falloccurance Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
Kelemahan,penglihatanmenurun, SafetyBehavior:PhysicalInjury kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
penurunansensasitaktil,penurunan TissueIntegrity:SkinandMucous penyakitterdahulupasien
koordinasiotot,tanganmata,kurangnya Membran Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
edukasikeamanan,keterbelakangan Setelahdilakukantindakan memindahkanperabotan)
mental keperawatanselama.klientidak Memasangsiderailtempattidur
mengalamitraumadengankriteriahasil: Menyediakantempattiduryangnyamandanbersih
Eksternal: pasienterbebasdaritraumafisik Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
Lingkungan dijangkaupasien.
Membatasipengunjung
Memberikanpeneranganyangcukup
Menganjurkankeluargauntukmenemanipasien.
Mengontrollingkungandarikebisingan
Memindahkanbarangbarangyangdapatmembahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebabpenyakit.

Kolaborasi
RisikoInjury NOC : NIC : Environment Management (Manajemen

RiskKontrol lingkungan)
Faktorfaktorrisiko: Immunestatus Sediakanlingkunganyangamanuntukpasien
Eksternal SafetyBehavior Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
Fisik(contoh:rancanganstrukturdan Setelah dilakukan tindakan kondisi fisik dan fungsikognitif pasiendanriwayatpenyakit
arahanmasyarakat,bangunandanatau keperawatan selama. Klien tidak terdahulupasien
perlengkapanmodetransporataucara mengalamiinjurydengankriterianhasil: Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
perpindahanManusiaataupenyedia Klienterbebasdaricedera memindahkanperabotan)
pelayanan) Klien mampu menjelaskan Memasangsiderailtempattidur
Biologikal(contoh:tingkatimunisasi cara/metode untukmencegah Menyediakantempattiduryangnyamandanbersih
dalammasyarakat,mikroorganisme) injury/cedera Menempatkan saklar lampu ditempatyangmudahdijangkau
Kimia(obatobatan:agenfarmasi, Klien mampu menjelaskan factor pasien.
alkohol,kafein,nikotin,bahan risiko dari lingkungan/perilaku Membatasipengunjung
pengawet,kosmetiknutrien:vitamin, personal Memberikanpeneranganyangcukup
jenismakananracunpolutan) Mampumemodifikasi gaya hidup Menganjurkankeluargauntukmenemanipasien.
Internal untukmencegahinjury Mengontrollingkungandarikebisingan
Psikolgik(orientasiafektif) Menggunakan fasilitas kesehatan Memindahkanbarangbarangyangdapatmembahayakan
Malnutrisi yangada Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
Bentukdarahabnormal,contoh: Mampu mengenali perubahan status pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
Page15
CreatedBySam.Ns
leukositosis/leukopenia kesehatan penyebabpenyakit.

Perubahanfaktorpembekuan,
Trombositopeni
Sicklecell
Thalassemia,
PenurunanHb,
Imunautoimumtidakberfungsi.
Biokimia,fungsiregulasi(contoh:tidak
berfungsinyasensoris)
Disfugsigabungan
Disfungsiefektor
Hipoksiajaringan
Perkembanganusia(fisiologik,
psikososial)
Fisik(contoh:kerusakankulit/tidak
utuh,berhubungandenganmobilitas)
Kolaborasi
Mualberhubungandengan: NOC: NIC:

Pengobatan:iritasigaster,distensi Comfortlevel FluidManagement
gaster,obatkemoterapi,toksin Hidrasil Pencatatanintakeoutputsecaraakurat
Biofisika:gangguanbiokimia(KAD, NutritionalStatus Monitorstatusnutrisi
Uremia),nyerijantung,tumorintra Setelahdilakukantindakan Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa,
abdominal,penyakitoesofagus/ keperawatanselama.mualpasien vitalsignadekuat)
pankreas. teratasidengankriteriahasil: Anjurkanuntukmakanpelanpelan
Situasional:faktorpsikologisseperti Melaporkanbebasdarimual Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk
nyeri,takut,cemas. Mengidentifikasihalhalyang menekanreflekmual
mengurangimual Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan
DS: Nutrisiadekuat selamamakan
Hipersalivasi Statushidrasi:hidrasikulit Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang
Penigkatanreflekmenelan membranmukosabaik,tidakada menyengat
Menyatakanmual/sakitperut rasahausyangabnormal,panas, BerikanterapiIVkalauperlu
urinoutputnormal,TD,HCT Kelolapemberianantiemetik........
normal

Kolaborasi
Diare
berhubungandengan NOC: NIC:
psikologis:stressdancemas BowlElimination DiareManagement
tinggi FluidBalance Kelolapemeriksaankultursensitivitasfeses
Situasional:efekdarimedikasi, Hidration Evaluasi pengobatan yang berefek samping
kontaminasi,penyalahgunaan ElectrolitandAcidBaseBalance gastrointestinal
laksatif,penyalahgunaan Setelahdilakukantindakan Evaluasijenisintakemakanan
alkohol,radiasi,toksin, keperawatanselama.diarepasien Monitor kulit sekitarperianalterhadapadanyairitasidan
makananperNGT teratasidengankriteriahasil: ulserasi
Fisiologis:prosesinfeksi, Tidakadadiare Ajarkanpadakeluargapenggunaanobatantidiare
inflamasi,iritasi,malabsorbsi, Fesestidakadadarahdanmukus Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat
parasit Nyeriperuttidakada warna,volume,frekuensidankonsistensifeses
PolaBABnormal Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika
DS: Elektrolitnormal perlu
Nyeriperut Asambasanormal Kolaburasijikatandadangejaladiaremenetap
Urgensi Hidrasibaik(membranmukosa MonitorhasilLab(elektrolitdanleukosit)
Kejangperut lembab,tidakpanas,vitalsign Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator
DO: normal,hematokritdanurinoutput dehidrasi
Lebihdari3xBABperhari dalambatasnormaL Konsultasidenganahligiziuntukdietyangtepat
Bisingusushiperaktif

Page16
CreatedBySam.Ns
Kolaborasi
Konstipasi berhubungandengan NOC: NIC:

o Fungsi:kelemahanototabdominal,Aktivitas BowlElimination Manajemenkonstipasi
fisiktidakmencukupi Hidration Identifikasifaktorfaktoryangmenyebabkankonstipasi
o Perilakudefekasitidakteratur Setelahdilakukantindakan Monitortandatandarupturbowel/peritonitis
o Perubahanlingkungan keperawatanselama.konstipasi Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada
o Toiletingtidakadekuat:posisidefekasi, pasienteratasidengankriteriahasil: pasien
privasi PolaBABdalambatasnormal Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan
o Psikologis:depresi,stressemosi,gangguan Feseslunak penurunanbisingusus
mental Cairandanseratadekuat Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang
o Farmakologi:antasid,antikolinergis, Aktivitasadekuat menetap
antikonvulsan,antidepresan,kalsium Hidrasiadekuat Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat)
karbonat,diuretik,besi,overdosislaksatif, terhadapeliminasi
NSAID,opiat,sedatif. Jelaskan padaklienkonsekuensimenggunakanlaxative
o Mekanis:ketidakseimbanganelektrolit, dalamwaktuyanglama
hemoroid,gangguanneurologis,obesitas, Kolaburasidenganahligizidiettinggiseratdancairan
obstruksipascabedah,absesrektum, Dorongpeningkatanaktivitasyangoptimal
tumor SediakanprivacydankeamananselamaBAB
o Fisiologis:perubahanpolamakandanjenis
makanan,penurunanmotilitas
gastrointestnal,dehidrasi,intakeseratdan
cairankurang,perilakumakanyangburuk
DS:
Nyeriperut
Keteganganperut
Anoreksia
Perasaantekananpadarektum
Nyerikepala
Peningkatantekananabdominal
Mual
Defekasidengannyeri
DO:
Fesesdengandarahsegar
PerubahanpolaBAB
Fesesberwarnagelap
PenurunanfrekuensiBAB
Penurunanvolumefeses
Distensiabdomen
Feseskeras
Bisingusushipo/hiperaktif
Terabamassaabdomenataurektal
Perkusitumpul
Seringflatus
Muntah

Kolaborasi
Page17
CreatedBySam.Ns
Gangguanpolatidur berhubungandengan: NOC: NIC:

Psikologis:usiatua,kecemasan,agen AnxietyControl SleepEnhancement
biokimia,suhutubuh,polaaktivitas, ComfortLevel Determinasiefekefekmedikasiterhadappolatidur
depresi,kelelahan,takut,kesendirian. PainLevel Jelaskanpentingnyatiduryangadekuat
Lingkungan:kelembaban,kurangnya Rest:ExtentandPattern Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum
privacy/kontroltidur,pencahayaan, Sleep:ExtentangPattern tidur(membaca)
medikasi(depresan,stimulan),kebisingan. Setelahdilakukantindakan Ciptakanlingkunganyangnyaman
Fisiologis:Demam,mual,posisi,urgensiurin. keperawatanselama.gangguan Kolaburasipemberianobattidur
DS: polatidurpasienteratasidengan
Bangunlebihawal/lebihlambat kriteriahasil:
Secaraverbalmenyatakantidakfresh Jumlahjamtidurdalambatas
sesudahtidur normal
DO: Polatidur,kualitasdalambatas
Penurunankemempuanfungsi normal
PenurunanproporsitidurREM Perasaanfreshsesudah
Penurunanproporsipadatahap3dan4 tidur/istirahat
tidur. Mampumengidentifikasi
Peningkatanproporsipadatahap1tidur halhalyangmeningkatkan
Jumlahtidurkurangdarinormalsesuai tidur
usia
Kolaborasi
Retensiurin berhubungandengan: NOC: NIC:

Tekananuretratinggi,blockage,hambatan Urinaryelimination UrinaryRetentionCare
reflek,spingterkuat UrinaryContiunence Monitorintakedanoutput
DS: Setelahdilakukantindakan Monitorpenggunaanobatantikolinergik
Disuria keperawatanselama.retensiurin Monitorderajatdistensibladder
Bladderterasapenuh pasienteratasidengankriteriahasil: Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat
DO: Kandungkemihkosong outputurine
Distensibladder secarapenuh Sediakanprivacyuntukeliminasi
Terdapaturineresidu Tidakadaresiduurine>100200 Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada
Inkontinensiatipeluapan cc abdomen.
Urinoutputsedikit/tidakada Intakecairandalamrentang Kateterisaaijikaperlu
normal Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria,
BebasdariISK perubahanbaudankonsistensiurine)
Tidakadaspasmebladder
Balancecairanseimbang

Kolaborasi
Kerusakanintegritasjaringan NOC: NIC:

berhubungandengan: Tissueintegrity:skinandmucous Pressureulcerprevention
Gangguansirkulasi,iritasikimia(ekskresi membranes Woundcare
dansekresitubuh,medikasi),defisitcairan, Woundhealing:primaryand Anjurkanpasienuntukmenggunakanpakaianyanglonggar
kerusakanmobilitasfisik,keterbatasan secondaryintention Jagakulitagartetapbersihdankering
pengetahuan,faktormekanik(tekanan, Setelahdilakukantindakan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
gesekan),kurangnyanutrisi,radiasi,faktor keperawatanselama.kerusakan sekali
suhu(suhuyangekstrim) integritasjaringan Monitorkulitakanadanyakemerahan
DO: pasienteratasidengankriteriahasil: Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
Kerusakanjaringan(membran Perfusijaringannormal tertekan
mukosa,integumen,subkutan) Tidakadatandatandainfeksi Monitoraktivitasdanmobilisasipasien
Ketebalandanteksturjaringan Monitorstatusnutrisipasien
normal Memandikanpasiendengansabundanairhangat
Menunjukkan pemahaman Kajilingkungandanperalatanyangmenyebabkantekanan
dalam proses perbaikan kulit dan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
mencegahterjadinyacideraberulang karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
Menunjukkan terjadinya proses tandatandainfeksilokal,formasitraktus
penyembuhanluka Ajarkanpadakeluargatentanglukadanperawatanluka
Page18
CreatedBySam.Ns
KolaborasiahligizipemberiandietTKTP,vitamin
Cegahkontaminasifesesdanurin
Lakukantehnikperawatanlukadengansteril
Berikanposisiyangmengurangitekananpadaluka
Hindarikerutanpadatempattidur
Kolaborasi
Gangguanbodyimage berhubungan NOC: NIC:

dengan: Bodyimage Bodyimageenhancement
Biofisika(penyakitkronis),kognitif/persepsi Selfesteem Kaji secara verbal dan nonverbal respon klienterhadap
(nyerikronis),kultural/spiritual,penyakit,krisis Setelahdilakukantindakan tubuhnya
situasional,trauma/injury,pengobatan keperawatanselama.gangguan Monitorfrekuensimengkritikdirinya
(pembedahan,kemoterapi,radiasi) bodyimage Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan
DS: pasienteratasidengankriteriahasil: danprognosispenyakit
Depersonalisasibagiantubuh Bodyimagepositif Dorongklienmengungkapkanperasaannya
Perasaannegatiftentangtubuh Mampumengidentifikasi Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat
Secaraverbalmenyatakanperubahan kekuatanpersonal bantu
gayahidup Mendiskripsikansecarafaktual Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok
DO: perubahanfungsitubuh kecil
Perubahanaktualstrukturdanfungsi Mempertahankaninteraksi
tubuh sosial
Kehilanganbagiantubuh
Bagiantubuhtidakberfungsi

Kolaborasi
Manejemenregimenterapeutiktidak NOC: NIC:

efektifberhubungandengan: ComplienceBehavior SelfModificationassistance
Konflikdalammemutuskanterapi,konflik Knowledge:treatment Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi
keluarga,keterbatasanpengetahuan, regimen danpengobatan
kehilangankekuatan,defisitsupportsosial Setelahdilakukantindakan Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi
DS: keperawatanselama. masalahyangberhubungandenganregimenpengobatan
Pilihantidakefektifterhadaptujuan manejemenregimenterapeutik tehadapgayahidup
pengobatan/programpencegahan tidakefektifpasienteratasidengan Hargaialasanpasien
Pernyataankeluargadanpasientidak kriteriahasil: Hargaipengetahuhanpasien
mendukungregimen Mengembangkandan Hargailingkunganfisikdansosialpasien
pengobatan/perawatan, mengikutiregimenterapeutik Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan
Pernyataankeluargadanpasientidak Mampumencegahperilaku pengobatanyangdirekomendasikan
mendukung/tidakmengurangifaktor yangberisiko Dukung motivasi pasien untuk melanjutkanpengobatan
risikoperkembanganpenyakitatau Menyadaridanmencatat yangberkesinambungan
skuelle tandatandaperubahanstatus
DO: kesehatan
Percepatangejalagejalapenyakit

Kolaborasi
Page19
CreatedBySam.Ns
Kelelahan berhubungandengan NOC: NIC:

psikologis:kecemasan,gayahidup ActivityTollerance EnergyManagement
yangmembosankan,depresi, EnergyConservation Monitor responkardiorespirasiterhadapaktivitas(takikardi,
stress NutritionalStatus:Energy disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan
Lingkungan:kelembaban,cahaya, Setelahdilakukantindakan hemodinamikdanjumlahrespirasi)
kebisingan,suhu keperawatanselama.kelelahan Monitordancatatpoladanjumlahtidurpasien
Situasi:Kejadianhidupyang pasienteratasidengankriteriahasil: Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama
negatif, Kemampuanaktivitasadekuat bergerakdanaktivitas
Psikologis:Anemia,status Mempertahankannutrisi Monitorintakenutrisi
penyakit,malnutrisi,kondisifisik adekuat Monitorpemberiandanefeksampingobatdepresi
yangburuk,gangguantidur. Keseimbanganaktivitasdan Instruksikan pada pasien untuk mencatat tandatandadan
DS: istirahat gejalakelelahan
Gangguankonsentrasi Menggunakantehnikenergi Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah
Tidaktertarikpadalingkungan konservasi kelelahan
Meningkatnyakomplainfisik Mempertahankaninteraksi Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses
Kelelahan sosial penyakit
Secaraverbalmenyatakankurangenergi Mengidentifikasifaktorfaktor Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
DO: fisikdanpsikologisyang intakemakanantinggienergi
Penurunankemampuan menyebabkankelelahan Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan
Ketidakmampuanmempertahankanrutinitas Mempertahankankemampuan perasaannya
Ketidakmampuanmendapatkanenergi untukkonsentrasi Catataktivitasyangdapatmeningkatkankelelahan
sesudahtidur Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi
Kurangenergi (membaca,mendengarkanmusik)
Ketidakmampuanuntukmempertahankan Tingkatkanpembatasanbedrestdanaktivitas
aktivitasfisik Batasistimulasilingkunganuntukmemfasilitasirelaksasi

Page20

Daftar Diagnosa Keperawatan NICNOC - Google Dokumen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Diagnosa Keperawatan NICNOC - Google Dokumen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CreatedBySam.

PolaNafastidakefektif berhubungan NOC: NIC:

GangguanPertukarangas NOC: NIC:

KurangPengetahuan NOC: NIC:

RisikoAspirasi NOC: NIC:

Hipertermia NOC: NIC:

Ketidakseimbangannutrisikurang NOC: Kajiadanyaalergimakanan

DefisitVolumeCairan NOC: NIC:

KelebihanVolumeCairan NOC: NIC:

Risikoinfeksi NOC: NIC:

Intoleransiaktivitas NOC: NIC:

Kerusakanintegritaskulit berhubungan NOC : NIC PressureManagement

Kecemasan berhubungandengan NOC: NIC:

Takutberhubungandenganefekterhadap NOC:Anxietycontrol NIC:

Penurunancurahjantung b/d NOC: NIC:

Perfusijaringankardiopulmonal NOC: NIC:

Perfusijaringancerebraltidak NOC: NIC:

Perfusijaringangastrointestinal NOC: NIC:

Perfusijaringanrenaltidakefektif NOC: NIC:

Defisitperawatandiri NOC: NIC:

Risikogangguanintegritaskulit NOC : NIC:PressureManagement

Ketidakseimbangannutrisilebihdari NOC: NIC:

Nyeriakut berhubungandengan: NOC: NIC:

NyeriKronis berhubungandengan NOC: NIC:

Gangguanmobilitasfisik NOC: NIC:

Risikotrauma NOC: NIC:

RisikoInjury NOC : NIC : Environment Management (Manajemen

leukositosis/leukopenia kesehatan penyebabpenyakit.

Mualberhubungandengan: NOC: NIC:

Konstipasi berhubungandengan NOC: NIC:

Gangguanpolatidur berhubungandengan: NOC: NIC:

Retensiurin berhubungandengan: NOC: NIC:

Kerusakanintegritasjaringan NOC: NIC:

Gangguanbodyimage berhubungan NOC: NIC:

Manejemenregimenterapeutiktidak NOC: NIC:

Kelelahan berhubungandengan NOC: NIC:

Anda mungkin juga menyukai