BAB III

TINJAUAN KASUS
A.

BIODATA
1. Identitas pasien
a. Nama

: Ny. B

b. Umur

: 58 tahun

c. Jenis kelamin

: Perempuan

d. Status perkawinan

: Kawin

e. Suku/bangsa

: Bugis Makassar

f. Pendidikan

: SD

g. Pekerjaan

: -

h. Alamat

: BTP

2. Identitas penanggung
a. Nama

: Usman

b. Umur

: 63 tahun

c. Jenis kelamin

: Laki-laki

d. Status perkawinan

: Kawin

e. Suku/bangsa

: Bugis Makassar

f. Pendidikan

: SMA

g. Pekerjaan

: Pensiunan PNS

h. Agama

: Islam

59

i. Alamat

: BTP

j. Hubungan dg klien : Suami

3. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : Nyeri dan mual.
b. Riwayat keluhan utama : Dialami sejak 15 06 2002. Keluar darah dari
jalan rahim. Berobat ke Poli dan anjurkan untuk opname.
1.) Sifat keluhan : hilang timbul.
2.) Lokasi keluhan : pada bagian perut.
3.) Hal yang memperberat : Beraktivitas.
4.) Bila terjadi nyeri : usaha yang dilakukan pasien dengan berisitirahat.
5.) Mulai timbulnya keluhan sejak tanggal 13 06 2002 sampai
sekarang.
6.) Keluhan yang menyertai : muntah.
4. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Klien pernah diopname dengan penyakit yang sama.
b. Klien tidak ada riwayat alergi.
c. Klien pernah ditransfusi darah 4 kantong pada siklus ke II.
d. Klien tidak merokok.
e. Klien tidak pernah minum-minuman yang beralkohol.

59

Pola reproduksi :
-

Menarche

: 15 tahun

Siklus haid

: 5 7 hari

Sifat darah

: Encer

Warna

: Merah tua

Dysmenorrhoe

: Tidak ada

Riwayat kesehatan keluarga

Genogram 3 generasi
I

II

58 5

III

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Tinggal serumah

59

I1,2,3,4

: Meninggal tidak diketahui penyebabnya

II7

: Meninggal karena DM

III1

: Meninggal karena demam

III3

: Meninggal karena berak-berak

5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : tampak sakit sedang.
b. Kesadaran : composmentis.
c. Tanda-tanda vital :
1.) Tekanan darah

: 110/70 mmHg

2.) Nadi

: 90 x/menit

3.) Pernafasan

: 20 x/menit

4.) Suhu

: 36 0C

d. Berat badan : 48 kg.

e. Tinggi badan : 153 cm.
f. Kulit
Inspeksi :
-

Warna kulit sawo matang.

Kulit nampak bersih

Palpasi :
-

Kulit terasa lembab.

Tidak ada nyeri tekan.

59

g. Kepala
Inspeksi :
-

Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam bercampur uban.

Penyebaran rambut merata, rambut mudah rontok.

Palpasi :
-

Rambut mudah rontok.

Tidak ada nyeri tekan.

h. Muka
Inspeksi :
-

Bentuk muka nampak simetris kiri dan kanan.

Wajah tidak pucat.

Ekspresi wajah nampak meringis.

Palpasi :
-

Tidak ada nyeri tekan.

Tidak teraba adanya massa.

i. Mata
Inspeksi :
-

Nampak simetris kiri dan kanan.

Tidak nampak oedema palpebra.

Conjungtiva merah muda.

Tidak tampak icterus pada sclera.

Pupil isokor bila dirangsang cahaya.

59

Palpasi :
-

Tidak ada nyeri tekan.

Tidak ada peningkatan Tekanan Intra Okuler.

j. Hidung dan sinus

Inspeksi :
-

Tidak ada sekret.

Tidak ada perdarahan.

Palpasi :
-

Tidak ada nyeri tekan.

Fungsi : penciuman baik.

k. Telinga
Inspeksi :
-

Nampak simetris kiri dan kanan.

Tidak nampak adanya perdarahan.

Tidak ada serumen.

Tidak memakai alat bantu.

Palpasi :
-

Tidak ada nyeri tekan.

l. Mulut dan gigi

Inspeksi :
-

Bibir nampak merah muda.

Gigi nampak bersih.

59

Klien memakai gigi palsu.

Mulut tidak berbau.

Palpasi :
-

Nampak bersih.

Warna merah muda.

Kemampuan bicara baik.

Fungsi mengecap baik.

Fungsi mengunyah baik.

m. Leher dan tenggorokan

Inspeksi :
-

Tidak nampak adanya pembesaran kelenjar tyroid.

Tidak nampak adanya pembesaran kelenjar limfe.

Tidak nampak adanya pembesaran vena jugularis.

Palpasi :
-

Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid.

Tidak teraba adanya pembesaran vena jugularis.

Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limfe.

n. Payudara
Inspeksi :
-

Bentuk simetris kiri dan kanan.

Tidak ada perubahan bentuk.

59

Palpasi :
-

Tidak ada nyeri tekan.

o. Thorax dan pernafasan

Inspeksi :
-

Bentuk dada simetris kiri dan kanan.

Frekuensi pernafasan 20 x/menit.

Irama pernafasan teratur.

Palpasi :
-

Tidak ada nyeri tekan.

Tidak teraba adanya massa.

Ekspansi dada simetris kiri dan kanan.

Vokal fremitus getaran seimbang kiri dan kanan.

Perkusi :
-

Terdengar sonor pada paru kanan dan kiri.

Batas paru dan jantung ICS ke 3. 4. 5 dada kiri.

Auskultasi :
-

Terdengar suara nafas vesikuler.

Ronchi tidak ada.

Wheezing tidak ada.

p. Jantung
Inspeksi :
-

Ictus cordis nampak pada ICS 5 sisi dada kiri.

59

Palpasi :
-

Ictus cordis teraba pada ICS 5 sisi dada kiri.

Perkusi :
-

Batas jantung linea sternalis kanan.

Batas jantung kiri 1 jari lateral kiri.

Bunyi perkusi pekak.

Auskultasi :
-

Bunyi jantung I dan II murni.

Tidak ada bunyi tambahan.

q. Abdomen
Inspeksi :
-

Nampak datar ikut gerak nafas.

Tidak adanya luka.

Warna perut sama dengan sekitarnya.

Palpasi :
-

Nyeri tekan pada perut.

Auskultasi :
-

Peristaltik 8 x/menit.

Perkusi :
-

Terdengar tympani.

r. Genetalia dan anus

1.)

Genetalia

59

Inspeksi :
-

Tidak nampak oedema pada genetalia.

Tidak ada sekret.

Tidak ada perdarahan.

Palpasi :
2.)

Tidak ada nyeri tekan.

Anus

Inspeksi :
-

Tidak tampak adanya benjolan.

Tidak nampak adanya perdarahan.

s. Ekstremitas
1.) Ekstremitas atas
-

Nampak simetris kiri dan kanan.

Tidak nampak adanya atropi.

Kedua lengan dapat digerakkan ke segalah arah.

Refleks :
-

Bicep kiri/kanan + / +

Tricep kiri/kanan + / +

2.) Ekstremitas bawah

-

Kekuatan kanan/kiri baik, nilai 5.

Tungkai dapat digerakkan ke segala arah.tidak nampak adanya

atropi.

59

Refleks :
-

KPR kiri kanan : baik

APR kiri kanan : baik.

Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 15/08/2002

Normal

Leucocyt : 7.0 103/mm3

5 10/mm3

Eritrocyt : 4.07 106/mm3

4.00 6.00/mm3

Hb

12 16 gr %

: 11,0 gr %

Ureum kreatinin : 25,6

10 50 mg/dl

Kreatinin : 1,04

< 1,1 mg/dl

SGOT

: 38

< 32 u/L

SGPT

: 29

< 31 u/L

USG tgl 21/6/2002

Hasil USG : uterus endometrium yang atropi

Biopsi tgl 19/6/2002 Hasil : karsinoma sel squamus differensial jelek.

Pola kegiatan sehari-hari
1.

Nutrisi
a.

Sebelum sakit
-

Pola makan

: Nasi, sayur, lauk-pauk dan buah-buahan

Frekuensi makan/hari

: 2 3 kali/hari.

Nafsu makan

: Baik

Makanan yang disukai

: Buah-buahan

59

Banyak minum dalam sehari

: 6 7 gelas/hari.

Jenis minuman yang disukai

: Air putih.

b.

Selama dirawat
-

Pola makan

: Nasi, sayur, lauk-pauk dan buah-buahan

Frekuensi makan/hari

: 3 kali/hari.

Nafsu makan

: Kurang

Porsi yang disajikan tidak dihabiskan.

Banyak minum dalam sehari

2.

: 6 7 gelas/hari.

Eliminasi
a. BAK
Kebiasaan :
-

Frekwensi/hari

: 5 6 kali/hari

Warna

: Kuning

Bau

: Amoniak

Jumlah

: 1500 cc/hari

Selama dirawat :
-

Frekwensi/hari

: 5 6 kali/hari

Warna

: Kuning

Bau

: Amoniak

Jumlah

: 1500 1700 cc/hari

59

b. BAB
Kebiasaan :
-

Frekwensi/hari

: 1 kali/hari

Warna

: Kuning kecoklatan

Konsistensi

: Padat

Selama dirawat :
-

Frekwensi/hari

: 1 kali/hari

Warna

: Kuning kecoklatan

Konsistensi

: Padat

3.

Olah raga
Klien tidak suka berolah raga.

4.

Istirahat dan tidur

Sebelum sakit :
-

Tidur malam pukul 22.00 s.d 05.00

Tidur siang (kadang-kadang) pukul 11.00 s.d 12.00

Selama dirawat :
-

Tidur malam pukul 22.00 s.d 05.00

Tidur siang pukul 11.00 s.d 12.00

Klien kadang-kadang mudah terbangun

5.

Hygiene
Sebelum dirawat :
-

Mandi

: 2 x sehari

59

Menyikat gigi

: 2 x sehari

Mencuci rambut 2 x seminggu.

Selama dirawat :
-

Mandi 2 x sehari

Menyikat gigi 2 x sehari

Mencuci rambut 2 x seminggu.

Pola interaksi sosial

1. Orang yang terdekat degnan klien adalah anaknya.
2. Klien mudah bergaul dengan sesama pasien.
3. Mengatasi masalah keluarga : musyawarah.
4. Interaksi dengan keluarga baik (harmonis).
Kesehatan sosial
1. Keadaan rumah dan lingkungan baik.
2. Status rumah : tinggal dengan anaknya.
3. Lingkungan : tenang.
4. Tidak kebanjiran di saat musim hujan.
Kegiatan keagamaan
1. Klien beragama Islam
2. Klien rajin menjalankan ibadah 5 waktu.
Psikologi
1. Klien nampak cemas.

59

2. Klien selalu bertanya tentang penyakitnya.

3. Klien ingin cepat sembuh.
4. Ekspresi wajah kurang ceria.
Perawatan dan pengobatan
Perawatan
-

Istirahat

Diet TKTP

Support

Pemberian obat sesuai jadwal

Pengobatan
-

Sotatic lamp.

Ulsikur lamp.

Asam mefenamat.

59

KLASIFIKASI DATA
Data subyektif :
-

Klien mengeluh nyeri pada perut.

Klien mengeluh mual.

Klien mengeluh nafsu makan kurang.

Klien bertanya tentang penyakitnya.

Data obyektif :
-

Ekspresi wajah nampak meringis.

Klien selalu bertanya tentang penyakitnya.

Porsi makan yang disajikan tidak dihabiskan.

Ekspresi wajah nampak cemas.

Tanda-tanda vital
-

T : 110/70 mmHg

N : 90 x/menit

P : 20 x/menit

S : 36 0C

59

ANALISA DATA
No.
1. DS :

DATA

PENYEBAB
Ca. Serviks

Klien mengeluh nyeri pada perut.

Klien mengeluh mual.

nyaman nyeri.

Penekanan syaraf perifer

DO :

Ekspresi wajah nampak me-ringis.

Tanda-tanda vital :
T

: 110/70 mmHg

: 90 x/menit

: 20 x/menit

Hypothalamus

MASALAH
Gangguan
rasa

Cortex cerebri

Efferent

: 36 C

Nyeri
2.

DS :

Ca. Serviks

Klien mengeluh mual.

Klien

mengeluh

nafsu

makan

kurang.

DO :
-

Pemberian sitostatica

Efek pada traktus

Porsi makan tidak dihabiskan.

digestivus

59

Nutrisi

kurang

dari kebutuhan.

No.

DATA

PENYEBAB
Nutrisi kurang dari

MASALAH

kebutuhan

3.

DS :
-

Ca. Serviks

Klien bertanya tentang penyakitnya.

Kurangnya pengetahuan

DO :
-

Kecemasan

dan informasi

Ekspresi wajah nampak cemas.

Persepsi salah tentang

keadaannya

Koping tidak efektif

Kecemasan

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan Ca. Serviks.

59

Data subyektif :
-

Klien mengeluh nyeri pada bagian perut.

Data obyektif :
-

Ekspresi wajah meringis.

Tanda-tanda vital :
T : 110/70 mmHg
N : 90 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36 0C

Nyeri tekan pada abdomen.

2. Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

berhubungan dengan efek pemberian sitostatika.
Data subyektif :
-

Klien mengeluh mual.

Nafsu makan kurang.

Data obyektif :
-

Porsi makan yang disajikan tidak dihabiskan.

3. Kecemasan

berhubungan

dengan

kurangnya

penyakitnya.
Data subyektif :
-

Klien selalu bertanya tentang penyakitnya.

59

pengetahuan

tentang

Data obyektif :
-

Eskpresi wajah klien nampak cemas.

59

ASUHAN KEPERAWATAN
Nama

: Ny. B

Tgl. Pengkajian

: 23-08-2002

Umur

: 58 tahun

Tgl. MRS

: 22-08-2002

Alamat

: BTP

No. Register

DX. Medis

: Ca. Servix stadium II B

NO
1.

TGL/
HARI
Jumat,

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan Rasa nyaman nyeri 1.
Kaji tingkat nyeri.
Dengan mengetahui tingkat nyeri

23/08/02

dengan Ca. Serviks.

terpenuhi

Data subyektif :

kriteria :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Klien mengeluh nyeri pada bagian perut. -

Data obyektif :
-

Ekspresi wajah meringis.

Tanda-tanda vital :

: 110/70 mmHg

: 90 x/menit

: 20 x/menit

: 36 0C

dengan

lanjutnya.

Klien

tidak

mengeluh nyeri.
-

untuk mengetahui intervensi se-

Ekspresi

2.

wajah

Ukur

tanda-tanda Tanda-tanda

vital

vital

merupakan

indikator untuk tindakan selanjut-

tenang.

nya.
Posisi yang nyaman dapat me3.

Beri

posisi

yang ngurangi nyeri.

nyaman.

Nyeri tekan pada abdomen.

Dengan melakukan gate control

4.

Menganjurkan

dapat menghambat reseptor nyeri

tehnik gate control.

ke hypotalamus sehingga tidak

dipersepsikan.

59

NO

TGL/
HARI

DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

INTERVENSI
RASIONAL
Dengan analgetik dapat mengu-

TUJUAN

5.

Kolaborasi

rangi rasa nyeri.

pemberian analgetik.
2.

Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan Pemenuhan nutrisi

nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan terpenuhi
dengan pemberian sitostatika.
-

Klien mengeluh mual.

Nafsu makan kurang.

Porsi

makan

dihabiskan.

yang

disajikan

tidak

memudahkan

tindakan

Kaji pola makan yang akan dilakukan.

klien.

Nafsu

makan

Makanan yang bervariasi dapat

baik.

Data obyektif :
-

dengan 1.

kriteria :

Data subyektif :
-

Akan

meningkatkan selere.

Klien tidak mual. 2.

Makanan

yang

disajikan

diha-

biskan.

Sajikan

makanan

yang bervariasi.

Makanan yang sedikit tapi sering

dapat mencegah timbulnya keje-

3.

Anjurkan

klien nuhan

klien

terhadap

maka-

makan dalam porsi kecil nannya.

tapi sering.
Agar klien merasa diperhatikan
dan merasa berada di rumahnya.
4.

Anjurkan keluarga
untuk

menemani

klien makan.

saat
Agar pasien mengerti dan mau
bekerjasama

5.
59

HE

dalam

tentang dan pengobatan.

perawatan

NO

TGL/
HARI

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN
Kecemasan berhubungan dengan kurangnya Kecemasan berku-

3.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

INTERVENSI
RASIONAL
pentingnya nutrisi bagi Untuk mengetahui tingkat kece-

rang dengan krite-

pengetahuan tentang penyakitnya.

tubuh.

masan,

ria :
Data subyektif :
-

Klien

selalu

bertanya

tentang

penyakitnya.

Klien

1.

merasa tenang.
-

Kaji

tingkat Agar klien bisa kooperatif dan

kecemasan.

bekerjasama dengan petugas.

Klien dapat
me-ngerti

Data obyektif :
-

Eskpresi wajah klien nampak

tentang

Klien merasa diperhatikan dan

2.

penyakitnya.

Ciptakan

merasa bebannya berkurang.

lingkungan terapeutik.

cemas.

Agar klien mengerti tentang pe3.

Dengarkan keluhan nyakitnya.

klien.

4.

Beri
tentang

penjelasan Dengan penjelasan, klien tidak

kondisi

yang merasa

dialami-nya.

takut

dan

ragu-ragu

menerima perawatan dan pengobatan.

5.

Beri

penjelasan

tentang perawatan dan Dapat mendekatkan diri dengan

pengo-batan.

Tuhan Yang Maha Esa dan

optimis dengan penyakitnya.

59

NO

TGL/
HARI

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

INTERVENSI
RASIONAL
6.

Beri
spiritual.

59

dorongan

CATATAN KEPERAWATAN
NO

TGL

1.

Jumat,

NO.
DX
1.

JAM
07.30

23/8/02

IMPLEMENTASI

HARI I
EVALUASI (SOAP)

Mengkaji tingkat nyeri S : Klien mengeluh nyeri

klien dengan hasil nyeri
sedang.

pada perut.
O : Ekspresi wajah nampak meringis.

08.00

Mengukur

tanda-tanda A : Masalah

vital, dengan hasil :

teratasi.

T : 130/80 mmHg

P : Intervensi masih di-

N : 90 x/menit

lanjutkan.

P : 20 x/menit
S : 36 0 C

09.00

Memberi

posisi

yang

nyaman dengan miring

ke kanan.

10.15

Mengajarkan tehnik gate

control dengan mengusap-ngusap

daerah

di

sekitar nyeri.
11.00

Memberikan obat analge-

59

sebagian

PARAF

NO

TGL

NO.
DX

JAM

IMPLEMENTASI

EVALUASI (SOAP)

tik 500 mg (1 tablet).

2.

Jumat

2.

07.30

23/8/02

Mengkaji

pola

makan S : Klien

klien : nasi, sayur, lauk,

buah-buahan.

mengatakan

nafsu makan kurang.

O : Makanan yang disajikan tidak dihabiskan.

08.00

Menganjurkan

kepada A : Masalah belum ter-

keluarga untuk menyaji-

atasi.

kan makanan yang berva- P : Intervensi dilanjutkan

riasi.

09.00

1, 2, 3 dan 4.

Menganjurkan klien makan dalam porsi kecil tapi

sering.

10.15

Menganjurkan
untuk

keluarga

menemani

saat

klien makan.

3.

Jumat

3.

07.30

Mengkaji tingkat kece- S : Klien masih mena-

59

PARAF

NO

TGL

NO.
DX

JAM

23/8/02

IMPLEMENTASI

EVALUASI (SOAP)

masan klien dengan hasil

nyakan tentang pe-

klien masih cemas.

nyakitnya.
O : Ekspresi wajah nam-

08.00

Menciptakan lingkungan
pak cemas.
yang terapeutik

dengan
A : Masalah belum ter-

menyapa ramah pasien

atasi.
apa kabar pagi ini bu!
P : Intervensi dilanjutkan
08.15

Mendengarkan

keluhan

klien bahwa :
Mualnya masih ada
Nyerinya masih ada.
09.00

Memberikan

penjelasan

tentang perawatan dan

pengobatan
11.00

Memberi dorongan spiritual dengan menganjurkan banyak berdoa untuk

kesembuhannya.

59

1, 2, dan 3.

PARAF

CATATAN KEPERAWATAN
NO

TGL

1.

Sabtu,

NO.
DX
1.

JAM
07.45

24/8/02

IMPLEMENTASI

HARI II
EVALUASI (SOAP)

Kaji ulang tingkat nyeri S : Klien masih mengeklien dengan hasil nyeri
sedang.

luh nyeri pada perut.

O : Ekspresi wajah sudah
tidak meringis.

08.15

Mengukur

tanda-tanda
A : Masalah

sebagian

vital, dengan hasil :

teratasi.
T : 130/90 mmHg
P : Intervensi 1, 2, 3, 5
N : 84 x/menit
dilanjutkan
P : 20 x/menit
S : 36 0 C
09.15

Memberi

posisi

yang

nyaman dengan miring

ke kanan.
10.00

Penyuluhan

tentang

penyakit Ca. Serviks.

11.00

Memberikan obat analgetik Asam Mefenamat 500

mg (1 tablet).

2.

Sabtu,

2.

07.40

Menyajikan

makanan S : Klien

59

mengatakan

PARAF

NO

TGL

NO.
DX

JAM

24/8/02

IMPLEMENTASI

EVALUASI (SOAP)

yang terdiri dari nasi, sa-

nafsu makan masih

yur, lauk tapi porsi tidak

kurang.

dihabiskan.

O : Makanan yang disajikan belum dihabiskan.

08.20

Memberikan

makanan A : Masalah belum ter-

bervariasi dan yang ma-

atasi.

kanan yang disukai oleh P : Intervensi dilanjutkan

klien.

09.10

1, 2, 3, 4.

Memberikan klien makan dalam porsi kecil tapi

sering.

10.25

Menemani klien bersama

keluarga pada saat klien
sementara makan.

3.

Sabtu,
24/8/02

3.

7.40

Kaji ulang tingkat kece- Jam 13.00

masan klien dengan hasil S : Klien
klien masih cemas.

59

mengatakan

sudah memahami ten-

PARAF

NO

TGL

NO.
DX

JAM

IMPLEMENTASI

EVALUASI (SOAP)
tang penyakitnya.

08.10

Menciptakan lingkungan O : Ekspresi wajah sudah

yang terapeutik

dengan

mulai rileks.

menyapa ramah pasien A : Masalah

apa kabar pagi ini bu!

teratasi.
P : -

08.25

Mendengarkan

keluhan

klien, hasil:
Klien mengatakan mual
dan nyerinya masih ada.

09.10

Memberikan

penjelasan

tentang perawatan dan

pengobatan

11.20

Memberi dorongan spiritual dengan menganjurkan banyak berdoa untuk

kesembuhannya.

59

kecemasan

PARAF