PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa : Christanti Indriani Pontoh

NIM : A1C121009
No. RM : 123198
Tgl. Pengkajian : 16 Maret 2022
Ruangan/RS : Poli Obgyn/RSIA Sitti Khadijah 1 Makassar
A. Pengkajian
1. Data Umum Klien
a) Inisial Klien : Ny. H
b) Usia : 47 tahun
c) Status perkawinan : Kawin
d) Pekerjaan : IRT
e) Pendidikan : SMA
2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu
Keadaan
Jenis
Jenis Bayi Masalah
No. Tahun persalina Penolong
Kelamin waktu kehamilan
n
lahir
1. 2000 Normal Dokter Laki-laki Sehat Tidak ada
2. 2009 Normal Dokter Laki-laki Sehat Tidak ada
3. 2019 Normal Dokter Laki-laki Meninggal Tidak ada
Pengalaman menyusui : Ya Berapa lama : Hingga usia anak 2 tahun
3. Riwayat Ginekologi
a) Masalah ginekologi : Tidak ada
b) Riwayat KB : Ibu pernah mengonsumsi pil kb dan menggunakan suntik kb
4. Riwayat Kehamilann Saat Ini
HPHT : 26/06/2021 Taksiran Partus : 02/02/2022
BB sebelum hamil : 65 kg TD sebelum hamil : 110/80 mmhg
Letak/
Usia
TD BB/TB TFU presentasi DJJ Keluhan Data lain
Gestasi
janin
120/80 69 37 cm Kepala 145x/menit 38 minggu Nyeri -
mmHg kg/156 perut
 cm bagian
bawah
5. Riwayat Keluhan Saat Ini
Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah, nyeri dirasakan saat ibu banyak bergerak,
nyeri dirasakan seperti teriris-iris yang dirasakan kurang lebih 5 detik, nyeri dirasakan
hilang timbul dengan skala nyeri 3 (ringan), ibu tampak memegang lokasi nyeri, ibu
tampak gelisah.
6. Data Umum Kesehatan Saat Ini
a) Status obstetrik : G4 P2 A0
b) Usia gestasi : 38 Minggu
c) Keadaan umum : Baik
d) Kesadaran : Composmentris
e) BB/TB : 69 Kg/ 156 cm
f) Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36 ˚C
Pernapasan : 20 x/mnt
g) Kepala dan Leher
1. Kepala: Bentuk kepala normocephal, simetris kiri dan kanan, tidak terdapat benjolan, tida
terdapat luka, rambut tampak bersih, tidak ada ketombe, tidak terdapat perdarahan, tidak
ada nyeri tekan.
2. Mata: Tidak ada luka, tidak ada perdarahan, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
respon pupil isokor 2.5 mm/2.5 mm, tidak ada luka, tidak terdapat nyeri tekan.
3. Hidung: Simetris, tampak bersih, tidak ada perdarahan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
luka.
4. Telinga: Simetris, tidak terdapat serumen, tampak bersih, tidak ada perdarahan, tidak ada
luka, tidak ada nyeri tekan.
5. Mulut: Tampak bersih, mukosa bibir lembab, bibir simetris, gigi masing lengkap, tidak ada
sianosis, tidak ada perdarahan, tidak ada luka, tidak terdapat nyeri tekan.
6. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada luka, tidak terdapat benjolan, tidak
ada nyeri tekan
7. Masalah khusus : Tidak ada

h) Dada
 1. Jantung : BJ I dan BJ II reguler
2. Paru : Vesikuler
3. Payudara : Simetris kiri dan kanan
4. Puting susu : Menonjol dan menghitam
5. Pengeluaran ASI : Ada pengeluaran ASI
i) Abdomen : Pasien mengatakan nyeri di bawah perut
1. Uterus
- TFU : 37 cm
- Kontraksi : Ada
- Leopold I : Kepala
- Leopold II : Puka, puki
- Leopold III : Bagian terendah bokong
- Leopold IV : Belum masuk PAP
2. Pigmentasi
- Linea Nigra : Tampak sudah terlihat jelas garis linea nigra dengan warna hitam
- Striae :Tidak terlihat adanya garis striae atau stretch mark pada bagian tubuh
pasien
3. Fungsi Pencernaan
- Bising Usus: 8 x/menit
4. Perineum dan Genital
5. Vagina
- Varises : Tidak ada
- Kebersihan : Bersih
- Keputihan : Tidak ada
Jenis/warna : Putih
Konsistensi : Encer
Bau : Tidak ada
6. Hemorhoid : Tidak ada
- Derajat : Tidak ada
- Lokasi : Tidak ada
- Berapa lama : Tidak ada
- Nyeri : Tidak ada

j) Ekstremitas
 1. Ekstremitas Atas
- Edema : Tidak ada
- Varises : Tidak ada
2. Ekstremitas Bawah
- Edema : Tidak ada
- Varises : Tidak ada
3. Refleks patela : +2
k) Eliminasi
1. Urin : 6 x/hari
2. Fekal : 2 x/hari
l) Mobilisasi dan Latihan
1. Tingkat mobilisasi : Baik
2. Latihan/senam : Baik senam di rumah
m) Nutrisi dan Cairan
1. Asupan nutrisi : Nafsu makan baik 3x sehari
2. Asupan cairan : ± 5-8 gelas/hari
n) Keadaan Mental
1. Adaptasi psikologis: Ibu merasa cemas dengan kehamilannya dikarenakan usianya
yang sudah 47 tahun
2. Penerimaan terhadap kehamilan: Ibu menerima kehamilannya sekarang
3. Pola hidup yang meningkatkan risiko kehamilan : Tidak ada
o) Persiapan Persalinan
1. Senam hamil : Di rumah
2. Rencana tempat melahirkan : Di Rumah Sakit
3. Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : Sudah disiapkan
4. Kesiapan mental ibu dan keluarga : Ibu merasa cemas dan takut menantikan
kelahiran anaknya
5. Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan: Ibu mengetahui tentang tanda-tanda melahirkan karena ibu sudah
pengalaman melahirkan sebelumnya
6. Perawatan payudara: Belum dilakukan
p) Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :
- Vitamin 3x1 sehari
7. Hasil Pemeriksaan Penunjang
 USG 16/02/2022
Hasil :
- Berat Janin : 3700 gram
- Kepala terletak dibagian bawah dengan punggung kiri
- Fundus meluas ke anterior
- GU: 38 minggu
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah :
Dari hasil pengkajian yang telah di lakukan diperoleh Ny. H sedang hamil anak ketiga.
Keadaan umum pasien baik, Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah, nyeri dirasakan
saat ibu banyak bergerak, nyeri dirasakan seperti teriris-iris yang dirasakan kurang lebih 5
detik, nyeri dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri 3 (ringan), ibu tampak memegang
lokasi nyeri, ibu tampak gelisah. Ibu merasa cemas dengan kehamilannya dikarenakan
usianya yang sudah 47 tahun, ibu merasa cemas dan takut menantikan kelahiran anaknya.

B. Diagnosis Keperawatan
1. Klasifikasi Data
Data subyektif Data obyektif
1. Ibu mengatakan nyeri pada perut 1. Skala nyeri 3 (ringan)
bagian bawah, nyeri dirasakan saat 2. Ibu tampak memegang lokasi nyeri
ibu banyak bergerak, nyeri 3. Ibu tampak gelisah.
dirasakan seperti teriris-iris yang 4. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
dirasakan kurang lebih 5 detik, 5. Nadi
nyeri dirasakan hilang timbul : 80 x/menit
2. Ibu merasa cemas dengan 6. Suhu
kehamilannya dikarenakan usianya : 36 ˚C
yang sudah 47 tahun 7. Pernapasan : 20 x/mnt
3. Ibu merasa cemas dan takut
menantikan kelahiran anaknya.

2. Analisa Data
No Data Penunjang Masalah Keperawatan
1. Ds: Nyeri Akut (D.0077)
- Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian
bawah, nyeri dirasakan saat ibu banyak
bergerak, nyeri dirasakan seperti teriris-iris
yang dirasakan kurang lebih 5 detik, nyeri
dirasakan hilang timbul
Do:
- Skala nyeri 3 (ringan)
- Ibu tampak memegang lokasi nyeri
- Ibu tampak gelisah
- TTV
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu: 36 ˚C
Pernapasan : 20 x/mnt

2. Ds : Ansietas (D.0080)
- Ibu merasa cemas dengan kehamilannya
 dikarenakan usianya yang sudah 47 tahun
- Ibu merasa cemas dan takut menantikan
kelahiran anaknya
Do:
- Ibu tampak gelisah

3. Diagnosis Keperawatan
No Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0077)
2. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap kematian (D.0080)
C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa keperawatan Tujuan/ kriteria Hasil Intervensi keperawatan
Dx
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri
fisiologis yang ditandai dengan: 1x8 jam diharapkan tingkat nyeri menurun Observasi:
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Ds: dengan kriteria hasil:
kualitas, intensitas nyeri
- Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian 1. Keluhan nyeri menurun (5)  Identifikasi skala nyeri
Terapeutik:
bawah, nyeri dirasakan saat ibu banyak Skala 3 menjadi skala 2  Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa
bergerak, nyeri dirasakan seperti teriris- 2. Gelisah menurun (5) nyeri
Edukasi
iris yang dirasakan kurang lebih 5 detik,  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
nyeri dirasakan hilang timbul mengurangi rasa nyeri
Do: Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
- Skala nyeri 3 (ringan)
- Ibu tampak memegang lokasi nyeri
- Ibu tampak gelisah.
- TTV
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu: 36 ˚C
Pernapasan : 20 x/mnt
2. Ansietas berhubungan dengan ancaman Tujuan: Setelah dilakukan Reduksi Ansietas
terhadap kematian (D.0080) yang ditandai tindakan keperawatan 1x8 jam Observasi:
diharapkan tingkat ansietas  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
 dengan: menurun dengan kriteria hasil :  Identifikasi kemampuan mengambil
Ds : 1. Perilaku gelisah menurun (5) keputusan
- Ibu merasa cemas dengan 2. Verbalisasi khawatir akibat  Monitor tanda-tanda ansietas
kondisi yang dihadapi Terapeutik:
kehamilannya dikarenakan usianya menurun (5)  Ciptakan suasana teraupetik untuk menumbuhkan
kepercayaan
yang sudah 47 tahun
 Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
- Ibu merasa cemas dan takut memungkinkan
 Pahami situasi yang membuat ansietas
menantikan kelahiran anaknya  Dengarkan dengan penuh perhatian
Do:  Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
 Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
- Ibu tampak gelisah
kecemasan
Edukasi
 Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin
dialami
 Informasikan secara faktual mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
 Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
 Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
 Latih teknik relaksasi

D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Tgl Diagnosa Jam Implementasi Keperawatan Jam Evaluasi (SOAP)
Keperawatan
16/03/2022 Nyeri akut berhubungan 11.40 Wita 1. Mengidentifikasi lokasi, 12.55 Wita S:
dengan agen pencedera karakteristik, durasi, frekuenasi, - Ibu mengatakan nyeri pada
fisiologis (D.0077) kualitas, intensitas nyeri
 Hasil: Lokasi nyeri bagian perut
bagian bawah. Karakteristik nyeri
seperti teriris-iris, hilang timbul
dengan durasi 5 detik.
11.45 Wita 2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil: Skala nyeri 3 NRS (ringan)
11.48 Wita 3. Memberikan tehnik non
farmakologi untuk mengurangi rasa
nyeri (Relaksasi nafas dalam)
Hasil: Ibu mengatakan nyeri sedikit
berkurang
11.55 Wita 4. Mengajarkan teknik non-
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri berupa teknik relaksasi
napas dalam
Hasil: Teknik napas dalam
diperagakan oleh Ibu hingga nyeri
sedikit berkurang
16/03/2022 Ansietas berhubungan 12.00 Wita 1. Mengidentifikasi saat tingkat
dengan ancaman ansietas berubah
terhadap kematian Hasil: Pasien mengatakan merasa
(D.0080) cemas dan takut untuk proses
persalinan menjalani operasi
12.05 Wita 2. Memonitor tanda-tanda ansietas
Hasien: Ibu tampak gelisah
12.10 Wita 3. Menciptakan suasana teraupetik
perut bagian bawah sudah
sedikit berkurang, nyeri
dirasakan saat ibu banyak
bergerak, nyeri dirasakan
seperti teriris-iris yang
dirasakan kurang lebih 5
detik, nyeri dirasakan hilang
timbul
O:
- Skala nyeri 2 (ringan)
- Ibu tampak memegang
lokasi nyeri
- Ibu tampak lebih tenang
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi
13.0 Wita S:
- Ibu mengatakan cemasnya
sudah sedikit berkurang
O:
- Ibu tampak lebih tenang
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
 untuk menumbuhkan kepercayaan
Hasil: Pasien tampak lebih rileks
saat berkomunikasi
12.15 Wita 4. Melatih teknik relaksasi (Relaksasi
napas dalam)
Hasil: Pasien mengatakan rasa
cemasnya sedikt berkurang