KEPERAWATAN JIWA

LAPORAN PENDAHULUAN & KASUS HARGA DIRI RENDAH

Disusun oleh :

Hana Irma Ainun Yasin 20214663033

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

2021
 BAB I

TINJAUAN TEORI

1.1 Definisi

Harga diri yang tinggi dikaitkan dengan kecemasan yang rendah, aktif
dalam kehidupan berkelompok mengenai penerimaan orang lain terhadap dirinya,
sedangkan masalah kesehatan dapat menyebabkan harga diri, sehingga harga diri
dikaitkan dengan hubungan interperonal yang buruk sehingga beresiko terjadinya
depresi sehingga perasaan negatif mendasari hilangnya kepercayaan diri dan harga
diri individu dan mengakibatkan gangguan harga diri (Wandono, 2017). Harga
diri rendah adalah disfungsi psikologis yang merupakan kunci penting terhadap
kemampuan diri dalam melakukan suatu perilaku dalam memperoleh hasil yang
diinginkan. Memiliki self-efficacy yang tinggi cenderung memiliki kenyakinan
dan kemampuan untuk memperoleh suatu tujuan (Pardede, Ariyo & Purba, 2020).
Jika dihadapkan dengan yang sulit maka dibutuhkan kepercayaan dan kemampuan
keluarga serta tindakan yang tepat untuk merawat anggota keluarga yang sakit
(Pardede, Harjuliska, & Ramadia, 2021).

1.2 Etiologi

Berbagai faktor menunjang terjadinya perubahan dalam konsep diri seseorang

menurut (Muhith, 2015)

a. Faktor predisposisi yaitu:

- Perkembangan individu yang meliputi

1) adanya penolakan dari orang tua, sehingga anak merasa tidak dicintai
kemudian dampaknya anak gagal mencintai dirinya dan akan gagal pula untuk
mencintaui orang lain.

2) Kurangnya pujian dan kurangnya pengakuan dari orang-orang tuanya atau

orang tua yang penting/dekat individu yang bersangkutan.

3) Sikap orang tua protekting, anak merasa tidak berguna, orang tua atau
orang terdekat sering mengkritik sering merevidasikan individu.
 4) Anak menjadi frustasi, putus asa merasa tidak berguna dan merasa rendah
diri.

- Ideal diri, seperti :

1) Individu selalu dituntut untuk berhasil.

2) Tidak mempunyai hak untuk gagal dan berbuat salah.

3) Anak dapat menghakimi dirinya sendiri dan hilangnya rasa percaya diri.

b. Faktor presipitasi atau stressor pencetus dari munculnya harga diri rendah
menurut (Pardede, Keliat, & Yulia 2020), mungkin ditimbulkan dari sumber
internal dan eksternal seperti:

1) Gangguan fisik dan mental salah satu anggota keluarga sehingga keluarga
merasa malu dan rendah diri.

2) Pengalaman traumatik berulang seperti penganiayaan seksual dan

psikologis atau menyaksikan kejadian yang mengancam kehidupan, aniaya fisik,
kecelakaan, bencana alam dalam perampokan. Respon terhadap trauma pada
umunya akan mengubah arti trauma tersebut dan kopingnya adalah represi dan
denial

c. Perilaku, dalam melakukan pengkajian, perawat dapat memulai dengan

mengobservasi penampilan klien misalnya kebersihan, dandanan, pakaian.
kemudian perawat mendiskusikannya dengan klien untuk mendapatkan
pandangan klien tentang gambaran dirinya. Perilaku berhubungan dengan harga
diri rendah merupakan masalah bagi banyak orang dan mengekspresikan melalui
tingkat kecemasan yang sedang - berat. Umumnya disertai oleh evaluasi diri yang
negatif, membenci diri sendiri dan menolak diri sendiri (Pardede, Keliat, &
Wardani, 2013).

1.3 Klasifikasi

Klasifikasi harga diri rendah dibagi menjadi 2 jenis, yaitu :

a. Harga Diri Rendah Situsional adalah keadaan dimana individu yang

sebelumnya memilki harga diri positif mengalami perasaan negatif mengenai diri
dalam berespon, terhadap suatu kejadian (kehilangan, perubahan)

b. Harga Diri Rendah Kronik adalah keadaan dimana individu mengalami evaluasi
diri yang negatif mengenai diri atau kemampuan dalam waktu lama. (Pardede,
Keliat, & Yulia, 2020),

1.4 Tanda dan gejala

 Berikut ini adalah tanda dan gejala harga diri rendah menurut yaitu :

a. Mengkritik diri sendiri

b. Perasaan tidak mampu

c. Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul

d. Menghindar dari orang lain (menyendiri)

e. Komunikasi kurang/tidak ada. Klien tidak tampak bercakap-cakap dengan klien

lain/perawat

f. Tidak ada kontak mata, klien sering menunduk, pandangan hidup yang pesimis

g. Berdiam diri di kamar/ klien kurang mobilitas atau penurunan produktivitas

h. Menolak berhubungan dengan orang lain, klien memutuskan percakapan atau

pergi jika diajak bercakap-cakap dan penolakan terhadap kemampuan sendiri i.
Tidak/ jarang melakukan kegiatan sehari-hari (Keliat, 2018)

1.5 Rentang respon

Keterangan : a. Respon adaptif : Aktualisasi diri dan konsep diri yang positif serta
bersifat membangun (konstruksi) dalam usaha mengatasi stressor yang
menyebabkan ketidakseimbangan dalam diri sendiri.

b. Respon maladaptif : Aktualisasi diri dan konsep diri yang negatif serta bersifat
merusak (destruktif) dalam usaha mengatasi stressor yang menyebabkan
ketidakseimbangan dalam diri sendiri.

c. Aktualisasi diri : Respon adaptif yang tertinggi karena individu dapat

mengekspresikan kemampuan yang dimilikinya.

d. Konsep diri positif : Individu dapat mengidentifikasi kemampuan dan

kelemahannya secara jujur dan dalam menilai suatu masalah individu berpikir
secara positif dan realistis.
e. Kekacauan identitas : Suatu kegagalan individu untuk mengintegritasikan
berbagai identifikasi masa kanak-kanak kedalam kepribadian psikososial dewasa
yang harmonis.

f. Depersonalisasi : Suatu perasaan yang tidak realistis dan keasingan dirinya dari
lingkungan. Hal ini berhubungan dengan tingkat ansietas panik dan kegagalan
dalam uji realitas. Individu mengalami kesulitan dalam membedakan diri sendiri
dan orang lain dan tubuhnya sendiri terasa tidak nyata dan asing baginya (Muhith,
2015)

1.6 Mekanisme koping

Mekanisme koping termasuk pertahanan koping jangka panjang atau

jangka pendek serta penggunaan mekanisme pertahanann ego untuk melindungi
diri sendiri dalam menghadapi persepsi diri yang menyakitkan (Eko, 2014).
Pertahanan tersebut mencakup jangka pendek yakni:

a. Aktivitas yang memberikan pelarian semestara dari krisis identitas diri

(misalnya, konser musik, bekerja keras, menonton tv secara obsesif)

b. Aktivitas yang memberikan identitas pengganti sementara (misalnya, ikut serta

dalam klub sosial, agama, politik, kelompok, gerakan, atau geng)

c. Aktivitas yang sementara menguatkan atau meningkatkan perasaan diri yang

tidak menentu (misalnya, olahraga yang kompetitif, prestasi akademik, kontes
untuk mendapatkan popularitas)

Menurut Pardede (2019), pertahanan jangka panjang yaitu :

a. Penutupan identitas : adopsi identitas prematur yang diinginkan oleh orang

terdekat tanpa memerhatikan keinginan,aspirasi,atau potensi diri individu

b. Identitas negatif : asumsi identitas yang tidak sesuai dengan nilai dan harapan
yang diterima masyarakat.

c. Mekanisme pertahanan ego termasuk penggunaan fantasi, disosiasi, isolasi,

proyeksi, pengalihan (displacement, berbalik marah terhadap diri sendiri, dan
amuk).

1.7 Penatalaksanaan

Terapi pada gangguan jiwa dewasa sudah dikembangkan sehingga

penderita tidak mengalami diskriminasi bahkan metodenya lebih manusiawi dari
pada masa sebelumnya (Pardede, Keliat, & Yulia, 2015). Terapi yang dimaksud
meliputi :
 a. Psikofarmaka: jenis obat psikofarmaka yang beredar dipasaran hanya
didapatkan dengan resep dokter, dapat dibagi dalam 2 golongan yaitu golongan
generasi pertama (typical) misalnya chlorpromazine HCL (psikotropik untuk
menstabilkan senyawa otak), dan haloperidol (mengobati kondisi gugup).
Golongan kedua (atypical) misalnya, risperidone (untuk ansietas), aripiprazole
(untuk antipsikotik)

b. Psikoterapi: Terapi ini untuk mendorong penderita agar bisa bergaul lagi
dengan orang lain, penderita lain, perawat dan dokter, maksudnya supaya ia tidak
mengasingkan diri lagi karena bila ia menarik diri ia dapat membentuk kebiasaan
yang kurang baik. Dianjurkan untuk mengadakan permainan atau latihan bersama
(Rokhimma & Rahayu, 2020).

1.8 Konsep asuhan keperawatan

a. Pengkajian

1) Identifikasi klien

2) Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien
tentang: Nama klien, panggilan klien, Nama perawat, tujuan, waktu pertemuan,
topik pembicaraan

3) Keluhan utama / alasan masuk:

-Tanyakan pada keluarga / klien hal yang menyebabkan klien dan keluarga
datang ke Rumah Sakit, yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah
dan perkembangan yang dicapai.

-Tanyakan pada klien / keluarga, apakah klien pernah mengalami gangguan

jiwa pada masa lalu, pernah melakukan, mengalami, penganiayaan fisik, seksual,
penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal.

4) Psikologis keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi

respon psikologis dari klien.

5) Biologis gangguan perkembangan dan fungsi otak, pertumbuhan dan

perkembangan individu pada prenatal, neonatus dan anak-anak.

6) Sosial budaya seperti kemiskinan, konflik sosial budaya (peperangan,

kerusuhan, kerawanan), kehidupan yang terisolasi serta stress yang menumpuk.

7) Aspek fisik / biologis yakni mengukur dan mengobservasi tanda-tanda vital:

TD, nadi, suhu, pernafasan. Ukur tinggi badan dan berat badan, kalau perlu kaji
fungsi organ kalau ada keluhan
8) Aspek psikososial: - Membuat genogram yang memuat paling sedikit tiga
generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga, masalah yang
terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh.

- Konsep diri, meliputi

a) Citra tubuh: mengenai persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian yang

disukai dan tidak disukai.

b) Identitas diri: status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan klien
terhadap status dan posisinya dan kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan.

c) Peran: tugas yang diemban dalam keluarga / kelompok dan masyarakat dan
kemampuan klien dalam melaksanakan tugas tersebut

d) Ideal diri: harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas, lingkungan dan
penyakitnya

e) Harga diri: hubungan klien dengan orang lain, penilaian dan penghargaan
orang lain terhadap dirinya, biasanya terjadi pengungkapan kekecewaan terhadap
dirinya sebagai wujud harga diri rendah.

9) Hubungan sosial dengan orang lain yang terdekat dalam kehidupan, kelompok
yang diikuti dalam masyarakat.

10) Spiritual, mengenai nilai dan keyakinan dan kegiatan ibadah. i. Status mental
Nilai penampilan klien rapi atau tidak, amati pembicaraan klien, aktivitas motorik
klien, alam perasaan klien (sedih, takut, khawatir), afek klien, interaksi selama
wawancara, persepsi klien, proses pikir, isi pikir, tingkat kesadaran, memori,
tingkat konsentasi dan berhitung, kemampuan penilaian dan daya tilik diri

b. Diagnosa Keperawatan

Harga diri rendah situasional berhubungan dengan ketidakadekuatan pemahaman

c. Intervensi

No Diagnosa kep. Tujuan & KH Intervensi

1 Harga diri rendah Setelah dilakukan asuhan Promosi Harga diri
situasional keperawatan diharapkan Observasi
berhubungan perasaan posistif 1. Identifikasi budaya,
terhadap diri sendiri / agama, usia terhadap harga
dengan
kemampuan dalam diri
ketidakadekuatan berespon terhadap situasi 2. Monitor verbalisasi yang
pemahaman meningkat. Dengan merendahkan diri sendiri
kriteria hasil : 3. Monitor tingkat harga
1. Peniliaian diri positif diri setiap waktu, sesuai
meningkat kebutuhan
2. perasaan memiliki Terapeutik
kelebihan meningkat 4. motivasi terlibat dalam
3. penerimaan terhadap verbalisasi positif untuk
diri sendiri meningkat diri sendiri
5. diskusikan pernyataanpx
mengenai harga diri
6. diskusikan persepsi
negatif diri
Edukasi
7. Jelaskan kpd keluarga
pentingnya memberikan
dukungan kpd px
8. Latih memeberikan
pernyataan posisitif pada
diri
9. latih cara berfikirdan
berperilaku positif
10. latih cara meningkatkan
kepercayaan pada
kemampuan diri
 BAB II

KASUS I

Ruangan rawat XX Tanggal dirawat 1 oktober 2021

I. Identitas klien

Inisial : Ny. XX (P) TanggalPengkajian : 1 oktober 2021

Umur : 45 tahun RM No. : 2021XXX

Informan: pasien dan keluarga

II. Alasan masuk

Keluarga pasien mengatakan bahwa selama 2minggu pasien mengurung

diri, enggan bersosialisasi, bahkan enggan berbicara. Pasien mengatakan sedih
dan tidak berguna karena hingga saat ini ia belum bisa memberikan keturunan.
Selama pengkajian postur tubuh pasien menunduk, kontak mata kurang, pasif,
lesu dan tidak bergairah, berbicara pelan dan lirih.

III. Faktor predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

Ya Tidak

2. Pengobatansebelumnya.

Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/UsiaSaksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : Pasien tidak pernah melakukan aniaya

fisik, seksual, penolakan, kekerasan

MasalahKeperawatan :Tidak ada masalah kep.

 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat
pengobatan/perawaran

_____Tidak ada______ ____Tidak ada____ _Tidak ada_____

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah kep.

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien pernah mengalami pembullyan

saat sekolah. Namun ia telah melupakan dan memaafkan teman pelaku
pembullyan tersebut

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah kep.

IV.FISIK

1. Tanda vital : TD : 128/82 N : 115x/mnt S : 36,8c

2. Ukur : TB : 165cm BB : 85kg

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah kep.

V.PSIKOSOSIAL

1. Genogram
 Jelaskan : Pasien merupakan anak pertama dari 8 bersaudara, ibu pasien
meninggal saat ia berumur 8 tahun. Setelah menikah, px tinggal berdua dengan
suami, px memiliki hubungan yang cukup dekat dengan suaminya. Dalam
pengambilan keputusan rumah tangga ialah suami sebagai kepala rumah tangga.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah kep.
2. Konsepdiri
a Gambaran diri : Pasien mengatakan ingin memiliki tubuh langsing

b. Identitas : Pasien mengatakan bahwa ia anak pertama dari 8 bersaudara,

berjenis kelamin perempuan

c. Peran : Pasien mengatakan ia merupakan seorang istri, belum memiliki anak

d. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin memiliki anak kandung, dan memberikan
keturunan bagi suaminya

e. Harga diri : Pasien mengatakan ia merasa rendah diri kepada suami dan
tetangga karena belum bisa hamil hingga saat ini

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah situasional

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti : Pasien mengatakan suami dan orangtuanya adalah orang
yang penting dalam hidupnya

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Pasien mengatakan tidak

mengikuti kegiatan dilingkungannya

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pasien mengatakan bahwa

ia jarang berinteraksi dengan orang lain dan lebih sering dirumah.

Masalah keperawatan : Isolasi sosial

4. Spiritual
 a. Nilai dan keyakinan : Pasien mengatakan bahwa ia tidak terlalu percaya dan
yakin terhadap tuhan

b. Kegiatan ibadah : Pasien mengatakan beberapa bulan terakhir tidak pernah

melakukan ibadah

Masalah Keperawatan : Distress spiritual

VI. Status mental

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak

tidak sesuai biasanya

Jelaskan : Pasien tampak rapi

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah kep.

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan

Jelaskan : Selama pengkajian postur tubuh pasien menunduk, kontak mata kurang,
pasif, lesu dan tidak bergairah, berbicara pelan dan lirih.

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor

Kompulsif

Jelaskan : Pasien lebih banyak diam

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah kep.

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : Pasien mengatakan ia tidak bisa menjadi istri yang baik, karena tidak
bisa memberikan keturunan
 Masalah Keperawatan : Harga diri rendah situasional

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Selama pengkajian postur tubuh pasien menunduk, kontak mata kurang,
pasif, lesu dan tidak bergairah, berbicara pelan dan lirih.

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : saat wawancara pasien melakukan kontak mata sekali lalu menunduk

Masalah Keperawatan : Hambatan interaksi sosial

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan Penghidu

Jelaskan : Pasien tidak memliki persepsi maladaptif terhadap panca indranya

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah kep

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulanganpembicaraan/persevarasi

Jelaskan : saat ditanya, pasien menjawab dengan berbelit-belit namun dapat

pahami

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah kep

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

 nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : px mengatakan bahwa ia meyakini jika sebenarnya suaminya memiliki

perasaan kecewa terhadapnya karena ia tidak dapat memberikan keturunan

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

10. Tingkat kesadaran

Bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : Saat datang dan pengkajian px tampak bingung karena dibawa ke

rumah sakit oleh orangtuanya

Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka

pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : Pasien tidak mengalami gangguan memori

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah kep

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu

berhitung sederhana

Jelaskan : Pasien mampu menanggapi dan menjawab pertanyaan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah kep.

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : Pasien tidak mengalami gangguan penilaian

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah kep

14. Daya titik diri

 mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar
dirinya

Jelaskan : pasien tidak menyadari penyakit pada dirinya dan merasa tidak perlu
pertolongan.

Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Kemampuan klien memenuhi / Menyediakan kebutuhan :

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Makanan Pakaian Uang

√
Keamanan Transportasi

Perawatan Kes. √ Tempat tinggal

Jelaskan : Pasien mampu memenuhi kebutuhan dasarnya secara mandiri.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Kegiatan hidup sehari – hari :

a. Perawatan diri :

Bantuan Bantuan Bantuan Bantuan

Minimal Total Minimal Total

Mandi BAB/BAK

Kebersihan Ganti pakaian

Makan

Jelaskan : Pasien mampu melakukan perawatan diri secara mandiri.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

b. Nutrisi

Ya Tidak

- apakah anda puas dengan pola makan anda ? √

 - apakah anda makan memisahkan diri ? √

Jika iya, jelaskan alasannya ? ----

- Frequensi makan 3 kali

- Frequensi udapan sehari 2 kali
Meningkat Menurun Berlebih Sedikit -
sedikit

- Nafsu makan

- BB tertinggi 85 kg BB terendah 45 kg
- Diet khusus : Tidak ada diet khusus
Jelaskan : -----

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

c. Tidur

Ya Tidak

- Apakah ada masalah ?

- Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur ?

- Apakah anda kebiasaan tidur siang ?

- Apa yang menolong anda untuk tidur ? Tidak ada

- Waktu tidur malam : Jam 22.00 Waktu Bangun jam 06.00
Beri tanda sesuaidengan keadaan klien

- Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur

- Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur
- Semnabolisme Berbicara dalam tidur

Jelaskan : -----

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Kemampuan klien dalam

Ya Tidak

- Mengantisipasi kebutuhan sendiri

 - Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri

- Mengatur penggunaan obat

- Melakukan pemeriksaan kesehatan ( follow up)

Jelaskan : Pasien perlu bantuan untuk diingatkan

Masalah Keperawatan : Defisit Pengetahuan

4. Klien memliki sistem pendukung

Ya Tidak Ya Tidak

Keluarga Teman sejawat

Profesional / Terapis Kelompok sosial

Jelaskan : Pasien mengatakan sumber pendukung baginya adalah kedua orang

tuanya

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Ya Tidak

5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan atau

hobi

Jelaskan : Pasien hanya dirumah, tinggal berdua bersama suami

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

 Lainnya _______________ Lainnya : Menyendiri

Masalah Keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif

9. Kegiatan di luarrumah

Belanja Ya tidak

Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan : Pasien berbelanja kepasar 3hari sekali

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah kep

IX. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor prespitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya :

Masalah Keperawatan : Defisit pengetahuan

Daftar Masalah Keperawatan

1. Harga diri rendah situasional

2. Isolasi sosial

3. Distress spiritual

4. Hambatan interaksi sosial

5. Gangguan komunikasi verbal

6. Gangguan proses pikir

7. Defisit pengetahuan

8. Koping Individu Tidak Efektif

Diagnosa Keperawatan

Harga diri rendah situasional berhubungan dengan ketidakadekuatan pemahaman

Pohon Masalah

Menarik diri (Efect)

Gangguan konsep diri : Harga diri rendah (Core problem)

Mekanisme koping individu tidak efektif (Kausa)

Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Pasien mengatakan Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
sedih karena hingga saat Harga diri rendah situasional
ini ia tidak belum bisa
memberikan keturunan.
Mekanisme koping
DO : Selama pengkajian
postur tubuh pasien individu tidak efektif
menunduk, kontak mata
kurang, pasif, lesu dan
tidak bergairah, berbicara
pelan dan lirih.

Intervensi

No Diagnosa kep. Tujuan & KH Intervensi

1 Harga diri rendah Setelah dilakukan asuhan Promosi Harga diri
situasional keperawatan diharapkan Observasi
berhubungan perasaan posistif 1. Identifikasi budaya,
dengan terhadap diri sendiri / agama, usia terhadap harga
ketidakadekuatan kemampuan dalam diri
pemahaman berespon terhadap situasi 2. Monitor verbalisasi yang
meningkat. Dengan merendahkan diri sendiri
kriteria hasil : 3. Monitor tingkat harga
1. Peniliaian diri positif diri setiap waktu, sesuai
meningkat kebutuhan
2. perasaan memiliki Terapeutik
kelebihan meningkat 4. motivasi terlibat dalam
3. penerimaan terhadap verbalisasi positif untuk
diri sendiri meningkat diri sendiri
5. diskusikan pernyataanpx
mengenai harga diri
6. diskusikan persepsi
negatif diri
Edukasi
7. Jelaskan kpd keluarga
 pentingnya memberikan
dukungan kpd px
8. Latih memeberikan
pernyataan posisitif pada
diri
9. latih cara berfikirdan
berperilaku positif
10. latih cara meningkatkan
kepercayaan pada
kemampuan diri

SP PASIEN

SP 1: Mendiskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien,

membantu pasien menilai kemampuan yang masih dapat digunakan, membantu
pasien memilih/menetapkan  kemampuan yang akan dilatih, melatih kemampuan
yang sudah dipilih dan menyusun jadwal pelaksanaan kemampuan yang telah
dilatih dalam rencana harian

SP 2: Membantu pasien menilai kemampuan yang dapat dilakukan

SP 3: Membantu pasien memilih atau menetapkan kemampuan yang dipilih

SP 4: Melatih kemampuan yang dipilih pasien

SP KELUARGA

SP 1: Mendiskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien di

rumah, menjelaskan tentang pengertian, tanda dan gejala harga diri rendah,
menjelaskan cara merawat pasien dengan harga diri rendah, mendemonstrasikan
cara merawat pasien dengan harga diri rendah, dan memberi kesempatan kepada
keluarga untuk mempraktekkan cara merawat 

SP 2:   Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan  masalah

harga diri rendah langsung kepada pasien

SP 3: Membuat perencanaan pulang bersama keluarga

 LAPORAN PENDAHULUAN HALUSINASI

1.1 Pengertian
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana pasien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca
indra tanda ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu
persepsi melaluipanca indra tanpa stimullus eksteren : persepsi palsu. (Prabowo,
2014)
Halusinasi adaah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan
rangsangan internal (pikiran) dan rangsnagan eksternal (dunia luar). Klien
memberi persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek atau
rangsangan yang nyata. Sebagai contoh klien mengatakan mendengar suara
padahal tidak ada orang yang berbicara.(Kusumawati & Hartono, 2012)
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa di mana klien mengalamai
perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan,
pengecapan, perabaaan atau penghiduan. Klien merasakan stimulus yang
sebetulnya tidak ada. (Damaiyanti, 2012)
1.2 Etiologi
1. Faktor Predisposisi
a. Faktor Perkembangan
Tugas perkembangan pasien terganggu mislnya rendahnya kontrol dan
kehangatan keluarga menyebabkan pasien tidak mampu mandiri sehjak
kecil, mudah frustasi, hilangnya percaya diri dan lebih rentan terhadap
stress.
b. Faktor Sosiokultural
Seseorang yang merasa tidak diterima di ingkungannya sejak bayi akan
merasa disingkirkan, kesepian, dan tidak percaya pada lingkungannya.
c. Faktor Biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya stress
yang berlebih dialami seseorang maka di dalam tubuh akan dihasilkan zat
 yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia. Akibat stress
berkepanjangan menyebabakan teraktivasinya neutransmitter otak.
d. Faktor Psikologi
Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah terjerumus
padapenyalahgunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh pada
ketidakmampuan pasien dalam mengambil keputusan yang tepat demi
masa depannya. Pasien lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam
nyataa menuju alam hayal.
e. Faktor Genetik dan Pola Asuh
Penelitian menunjukkan bahwaanak sehat yang diasuh oleh orang tua
skizofrenia cenderung mengalamai skizofrenia. Hasil studi menunjukkan
bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat berpengaruh
padapenyakit ini. (Prabowo, 2014)
2. Faktor Presipitasi
a. Biologis
Gangguan dalam momunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur
proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam
otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif
menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterprestasikan.
b. Stress Lingkungan
Ambang toleransi terhadap tress yang berinteraksi terhadap stresosor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
c. Sumber Koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menamggapi stress.
(Prabowo, 2014)
d. Perilaku
Respons klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan,
perasaan tidak aman, gelisah, dan bingung, perilaku menarik diri, kurang
perhatian, tidak mampu mengambil keputusan serta tidak dapat
membedakan nyata dan tidak.
1) Dimensi fisik
Halusianasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti
kelelahan yang luar biasa, penggunaan obat-obatan, demam hingga
delirium, intoksikasi alkohol dan kesulitan untuk tidur dalamwaktu
yang lama.
2) Dimensi emosional
Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak dapat
diatasi merupakan penyebab halusianasi itu terjadi, isi dari halusinasi
dapat berupa peritah memaksa dan menakutkan. Klien tidak sanggup
lagi menentang perintah tersebut hingga dengan kondisi tersebut klien
berbuat sesuatu terhadap ketakutan tersebut.
3) Dimensi intelektual
Dalam dimensi intelektual ini menerangkan bahwa individu dengan
halusinasi akan memperlihatkan adanya penurunan fungsi ego. Pada
awalnya halusinasi merupakan usha dari ego sendiri untuk melawan
impuls yang menekan, namun merupakan suatu hal yang
menimbulkan kewaspadaan yang dapat mengambil seluruh perhatian
klien dan tak jarang akan mengotrol semua perilaku klien.
4) Dimensi sosial
Klien mengalami gangguan interaksi sosial dalam fase awal dan
comforting, klien menganggap bahwa hidup bersosialisasi dialam
nyata sangat membahayakan. Klien asyik dengan dengan
halusinasinya, seolah-olah ia merupakan tempat untuk memenuhi
kebutuhan akan interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang tidak
didapatkan dalam dunia nyata. Isi halusinasi dijadikan kontrol oleh
individu tersebut, sehingga jika perintah halusinasiberupa ancaman,
dirinya atau orang lain individu cenderung keperawatan klien dengan
mengupayakan suatu proses interkasi yang menimbulkan pengalaman
interpersonal yang memuaskan, serta mengusahakan klien tidak
 menyendiri sehingga klien selalu berinteraksi dengan lingkungannya
dan halusinasi tidak berlangsung.
5) Dimensi spiritual
Secara spiritualklien halusinasi mulai dengan kehampaan hidup,
rutinitas, tidak bermakna, hilangnya aktivitas ibadah dan jarang
berupaya secara spiritual untuk menyucikan diri, irama sirkardiannya
terganggu.(Damaiyanti, 2012)
1.3 Patofisiologi
Tahapan terjadinya halusinasi terdiri dari 4 fase dan setiap fase memiliki
karakteristik yang berdeda yaitu:
1. Fase I comporting (Halusinasi menyenangkan, Cemas ringan)
Pasien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa
bersalah dan takut serta mencoba berfokus pada pikiran yang menyenangkan
untuk meredakan ansietas. Di sini pasien tersenyum atau tertawa yang tidak
sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, diam
dan asyik sendiri.
2. Fase II comdeming (Halusinasi menjijikan, Cemas sedang)
Pengalaman sensori menjijikan dan menakutkan. Pasien mulai lepas kendali
dan mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber dipersepsikan.
Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas
seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan, dan
tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan
untuk membedakan halusinasi dengan reaita.
3. Fase III controlling (Pengalaman sensori berkusa, Cemas berat)
Pasien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah
pada halusinasi tersebut. Di sini pasien sukar berhubungan dengan orang ain,
berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah dari orang ain dan
berada dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama jika akan
berhubungan dengan orang lain.
4. Fase IV conquering (Melebur dalam pengaruh halusinasi, Panik)
 Pengalaman sensori menjadi mengancam jika pasien mengikuti perintah
halusinasi. Di sini terjadi perikalu kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak
mampu berespon terhadap perintah yang komplek dan tidak mampu berespon
lebih dari 1 orang. Kondisi pasien sangat membahayakan. ( Prabowo, 2014)
1.4 Klasifikasi
Halusinasi terdiri dari beberapa jenis, dengan karakteristik tertentu,
diantaranya :
1. Halusinasi Pendengaran ( akustik, audiotorik) 70%
Gangguan stimulus dimana pasien mendengar suara-suara terutama suara-
suara orang, biasanya pasien mendengar suara orang yang sedang
membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk
melakukan sesuatu.
2. Halusinasi Pengihatan (visual) 20%
Stimulus visual dalam bentuk beragam seperti bentuk pencaran cahaya,
gambaraan geometrik, gambar kartun dan/ atau panorama yang luas dan
kompleks. Bayangan bias bisa menyenangkan atau menakutkan.
3. Halusinasi Penghidu (Olfaktory)
Gangguan stimulus pada penghidu, yamg ditandai dengan adanya bau busuk,
amis, dan bau yang menjijikan seperti : darah, urine atau feses. Kadang-
kadang terhidu bau harum. Biasnya berhubungan dengan stroke, tumor,
kejang dan dementia.
4. Halusinasi Peraba (Taktil, Kinaestatik)
Gangguan stimulus yang ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak
tanpa stimulus yang terlihat. Contoh merasakan sensasi listrik datang dari
tanah, benda mati atau orang lain.
5. Halusinasi Pengecap (Gustatorik)
Gangguan stimulus yang ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk,
amis, dan menjijikkan.
6. Halusinasi sinestetik
 Gangguan stimulus yang ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti
darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan
urine. (Yosep Iyus, 2007)
7. Halusinasi Viseral
Timbulnya perasaan tertentu di dalam tubuhnya.
a. Depersonalisasi adalah perasaan aneh pada dirinya bahwa pribadinya
sudah tidak seperti biasanya lagi serta tidak sesuai dengan kenyataan yang
ada. Sering pada skizofrenia dan sindrom obus parietalis. Misalnya sering
merasa dirinya terpecah dua.
b. Derelisasi adalah suatu perasaan aneh tentang lingkungan yang tidak
sesuai dengan kenyataan. Misalnya perasaan segala suatu yang dialaminya
seperti dalam mimpi. (Damaiyanti, 2012)
1.5 Penatalaksanaan
Pengobatan harus secepat mungkin harus diberikan, disini peran keluarga
sangat penting karena setelah mendapatkan perawatan di RSJ pasien dinyatakan
boleh pulang sehingga keluarga mempunyai peranan yang sangat penting didalam
hal merawat pasien, menciptakan lingkungan keluarga yang kondusif dan sebagai
pengawas minum obat
1. Farmakoterapi
Neuroleptika dengan dosis efektif bermanfaat pada penderita skizofrenia yang
menahun,hasilnyalebih banyak jika mulai diberi dalam dua tahun
penyakit.Neuroleptika dengan dosis efek tiftinggi bermanfaat pada penderita
psikomotorik yang meningkat.
2. Terapi kejang listrik
Terapi kejang listrik adalah pengobatan untuk menimbulkan kejang grand
mall secara artificial dengan melewatkan aliran listrik melalui electrode yang
dipasang pada satu atau dua temples, terapi kejang listrik dapat diberikan pada
skizofrenia yang tidak mempan dengan terapi neuroleptika oral atau injeksi,
dosis terapi kejang listrik 4-5 joule/detik.
3. Psikoterapi dan rehabilitasi
 Psikoterapi suportif individual atau kelompok sangat membantu karena
berhubungan dengan praktis dengan maksud mempersiapkan pasien kembali
kemasyarakat, selain itu terapi kerja sangat baik untuk mendorong pasien
bergaul dengan orang lain, perawat dan dokter. Maksudnya supaya pasien
tidak mengasingkan diri karena dapat membentuk kebiasaan yang kurang
baik, dianjurkan untuk mengadakan permainan atau latihan bersama, seperti
therapy modalitas yang terdiridari :
4. Terapi aktivitas
a. Terapi music
Focus ; mendengar ; memainkan alat musik ; bernyanyi. yaitu menikmati
dengan relaksasi music yang disukai pasien.
b. Terapi seni
Focus: untuk mengekspresikan perasaan melalui beberapa pekerjaan seni.
c. Terapi menari
Focus pada: ekspresi perasaan melalui gerakan tubuh
d. Terapi relaksasi
Belajar dan praktik relaksasi dalam kelompok
Rasional : untuk koping/perilaku mal adaptif/deskriptif meningkatkan
partisipasi dan kesenangan pasien dalam kehidupan.
e. Terapi social
Pasien belajar bersosialisai dengan pasien lain
f. Terapi kelompok
1) Terapi group (kelompok terapeutik)
2) Terapi aktivitas kelompok (adjunctive group activity therapy)
3) TAK Stimulus Persepsi; Halusinasi
Sesi 1 : Mengenal halusinasi
Sesi 2 : Mengontrol halusinasi dengan menghardik
Sesi 3 : Mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan
Sesi 4 : Mencegah halusinasi dengan bercakap-cakap
Sesi 5 : mengontrol halusinasi dengan patuh minum obat
 g. Terapi lingkungan
Suasana rumah sakit dibuat seperti suasana d idalam keluarga( Home Like
Atmosphere).(Prabowo,2014)
1.6 Rentang Respon
Persepsi mengacu pada identifikasi dan interprestasi awal dari suatu
stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui panca indra. Respon
neurobiologis sepanjang rentang sehat sakit berkisar dari adaptif pikiran logis,
persepsi akurat, emosi konsisten, dan perilaku sesuai sampai dengan respon
maladaptif yang meliputi delusi, halusinasi, dan isolasi sosial. Rentang respon
dapat digambarkan sebagai berikut :

Rentang Respon Neurobiologist

Respon adaptif Respon maladaptif

1. Pikiran logis 1. Proses pikir terganggu 1. kelainan pikiran

2. Persepsi akurat 2. Ilusi 2. Halusinasi
3. Emosi konsisten 3. Reaksi emosional 3. Emosi
4. Perilaku sosial 4. Perilaku tidak azim 4. Perilaku tidak
5. Hubungan social 5. menarik diri terorganisi
5. Isos

Rentang respon neurobiologis (Stuart and Sundeen, 1998)

Keterangan;

1. Rentang Respon
a. Respon adaptif
Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima norma-norma social
budaya yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam batas
normal jika menghadapi suatu masalah akan dapat memecahkan masalah
tersebut. Respon adaptif :
1) Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan
 2) Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan
3) Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul dari
pengalaman ahli
4) Perilaku social adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam batas
kewajaran
5) Hubungan social adalah proses suatu interaksi dengan orang lain dan
lingkungan
b. Respon psikosossial
Meliputi :
1) Proses pikir terganggu adalah proses pikir yang menimbulkan
gangguan
2) Ilusi adalah miss interprestasi atau penilaian yang salah tentang
penerapan yang benar-benar terjadi (objek nyata) karena rangsangan
panca indra
3) Emosi berlebih atau berkurang
4) Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi batas
kewajaran
5) Menarik diri adalah percobaan untuk menghindari interaksi dengan
orang lain.
c. Respon maladapttif
Respon maladaptive adalah respon individu dalam menyelesaikan masalah
yang menyimpang dari norma-norma social budaya dan lingkungan, ada
pun respon maladaptive antara lain :
1) Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh dipertahankan
walaupun tidak diyakin ioleh orang lain dan bertentangan dengan
kenyataan social.
2) Halusinasi merupakan persepsi sensori yang salah atau persepsi
eksternal yang tidak realita atau tidak ada.
3) Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul dari
hati.
 4) Perilaku tidak terorganisi rmerupakan sesuatu yang tidak teratur
5) Isolasi sosisal adalah kondisi kesendirian yang dialami oleh individu
dan diterima sebagai ketentuan oleh orang lain dan sebagai suatu
kecelakaan yang negative mengancam.(Damaiyanti,2012)
1.6 Asuhan Keperawatan Jiwa Teori
1.6.1 Pengkajian
Wawancara
a. Identitas
b. Jenis Halusinasi
c. Isi Halusinasi
d. Waktu Munculnya Halusinasi
e. Frekusensi Munculnya Halusinasi
f. Situasi Munculnya Halusinasi
g. Pasien terhadap Halusinasi
h. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi Halusinasi
ObservasI
a. Bicara atau Tertawa sendiri
b. Marah Tanpa Sebab
c. Menutup Telinga
d. Menunjuk Ke arah tertentu
e. Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas

1.6.2 Pohon Masalah

Resiko perilaku Effect

kekerasan
 Gangguan Persepsi Cor problem
Sensori: Halusinasi

Isolasi
Causasosial : menarik
diri
1.6.3 Diagnosa Keperawatan
1. Resiko perilaku kekerasan
2. Halusinasi: Gg. Persepsi sensosri pendengaran/penglihatan
3. Isolasi sosial: menarik diri
1.6.4 Intervensi Keperawatan
A. Tindakan peperawatan
1. BHSP
2. Membantu pasien mengenal halusinasi
3. Melatih pasien mengontrol halusinasi
a. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi dengan:
a) Melawan: menghardik
b) Mengendalikan: minum obat
c) Distraksi: Bercakap-cakap dan melakukan kegiatan
b. Melatih cara mengontrol halusinasi:
Menghardik, minum obat, bercakap-cakap, dan melakukan
kegiatan.
4. Memberikan kesempatan pasien mempraktekkan cara mengontrol
dengan cara menghardik, minum obat, berсакар-сакар dan
melakukan kegiatan
5. Memberi pujian
6. Siap mendengarkan ekspres posin fetelah melakukan tindakan.
B. Strategi Pelaksanaan pasien Halusinasi
1. Fase orientasi
a. Salam
b. Evaluas
 c. Validasi
d. Kontrak (Topik d tujuan, waktu, tempat)
2. Fase kerja
a. Pengkajian
b. Diagnosis
c. Tindakan keperawatan “Belajar cara mengontrol Suara"
d. Menjelaskan 4 cara mengontrol halusinasi
e. Latih dengan cara menghardik
f. Tindakan keperawatan “belajar mengontrol dengan cara
bercakap-cakap”
3. Fase terminasi
a. Evaluasi subjektif
b. Evaluasi objektif
c. Rencana tindak lanjut pasien
d. Rencana tindak lanjut perawat
C. Tindakan untuk keluarga
1. BHSP
2. Diskusi terkait masalah yang di rasakan pasien
3. Jelaskan tentang halusinasi
4. Jelaskancara merawat halusinasi
5. Latih cara merawat ngoota keluarga yang mengalami halusinasi
6. Persiapan pulang

1.6.5 Implementasi
1. Sp1 pasien: membantu klien mengenali halusinasi dan menjelaskan cara
mengntrol dan mengajarkan pasien mengontrol dengan cara menghardik
2. Sp2 pasien: melatih pasien degan bercakap-cakap dengan orang lain
3. Sp3 pasien: melatih pasien dengan cara melakukan aktivitas terjadwal
4. Sp4 pasien: melatih pasien menggunakan obat secara teratur
1.6.6 Evaluasi
1. Evaluasi kemampuan pasien
Pasien mengenal halusinasi, mampu mengontrol halusinasi dengan
cara: menghardik, bercakap-cakap, membuat jadwal kegiatan, melakukan
jadwal kegiatan dan minum obat. Pasien mampu mengindentifikasi
manfaat Latihan yang dilakukan dalam mengontrol halusinasi
2. Evaluasi kemampuan keluarga
Keluarga mampu menejlaskan masakah halusinasi yang dialami oleh
pasien, menjelaskan cara merawat melalui 4 cara yaoti, menghardik,
bercakap-cakap, melakukan aktivitas dan minum obat. Keluarga mampu
memperagaka cara merawat halusinasi dan melaporkan keberhasilan
merawat pasien.
 KASUS II

Rangan rawat : R. Y Tanggal dirawat : 30 des 2020

I. Identitas klien

Inisial : Sdr. P (L) TanggalPengkajian:14Januari 2020

Umur : 31 Tahun RM No : 04XXXX
Informan : Pasien, perawat, dan RM

II. Alasan masuk

Pasien dibawa ke RS Jiwa Menur dalam kondisi marah-marah dan diikat,

alasan masuk pasien suka ngelantur, tidak mau minum obat 2 minggu, tidak tidur 2
hari, sering keluyuran dan merokok dijalanan 3 hari. Saat pengkajian pasien
mengatakan mendengar suara orang yang menyuruhnya untuk minum kopi dan
makan lauk tanpa makan nasi.

III. Faktor predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? √ Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil √ kurang berhasil tidak

berhasil

3. Pengalaman Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

 Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : Pasien rutin control, hanya saja tidak mau minum obat.
Pasien mengatakan bahwa ia pernah dijauhi oleh temannya
karena mempercayai hal-hal ghaib.

Masalah Keperawatan : Gangguan Regimen Terapeutik Inefektif

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

√
Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat

pengobatan/perawaran

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pasien mengatakan saat usianya 24 tahun pertama kali halusinasinya

muncul, saat ia menceritakan hal ghaib yang ia percayai kepada temannya
namun tidak ada yang mempercayainya, ia merasa tidak dihargai saat
berbicara sehingga ia menarik diri dan tidak mau berinteraksi dengan orang
lain.

Masalah Keperawatan : Respon Pasca Trauma

IV.FISIK

1. Tanda vital : TD : 130/87 mmHg N : 81X/mnt S : 36⁰C P : 20X/mnt

2. Ukur : TB : 157 cm BB : 50Kg

3. Keluhan fisik : Ya √ Tidak

Jelaskan : Tidak ada keluhan fisik

 Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan : pasien mengatkan bahwa ia 3 bersaudara ia merupakan anak pertama

dan satu-satu nya anak laki-laki dalam keluarganya. Mereka semua tingggal
bersama orangtuanya

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Pasien mengatakan ingin lengannya berotot dan perutnya
sixpack, alat kelaminnya lebih besar dan panjang

b. Identitas : Pasien mengatakan bahwa ia anak pertama dari 3 bersaudara

dan berjenis kelamin laki-laki

c. Peran : Pasien mengatakan dirumah ia sebagai anak, ia kadang

membantu bapaknya jualan ikan.

d. Ideal diri : Pasien mengatakan ia ingin membanggakan kedua

orangtuanya dan ingin memenuhi seluruh kebutuhan
keluarganya.

e. Harga diri : Pasien mengatakan ia merasa tidak dihargai saat berbicara

sehingga ia menarik diri dan tidak mau berinteraksi dengan
orang lain.

Masalah Keperawatan: Harga Diri Rendah Situasional

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti : pasien mengatakan orang yang berarti baginya adalah kedua
orangtuanya
 b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : pasien mengatakan tidak
pernah mengikuti kegiatan di lingkungan sekitarnya.

c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang lain : pasien mengatakan bahwa ia

jarang berinteraksi dengan orang lain dan lebih sering dirumah.

Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : Pasien mengatakan bahwa ia percaya dan yakin kepada
Allah SWT.

b. Kegiatan ibadah : Pasien mengatakan ia tidak pernah melakukan ibadah

selama di RSJ Menur.

Masalah Keperawatan : Distress Spiritual

GENOGRAM

Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara, belum menikah, tinggal

bersama kedua orang tua dan saudaranya, memiliki hubungan dekat dengan ayah
ibunya dan juga sebagai pengambil keputusan dalam keluarganya

Keterangan :

: Perempuan

: Laki – laki

------- : Tinggal serumah

: pasien
 VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya

Jelaskan : Penampilan pasien tampak rapi.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap √ Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan

Jelaskan : Pembicaraan pasien berpindah-pindah dari satu topik ke topik yang lain
dan tidak ada kaitannya.

Masalah Keperawan : Gangguan Komunikasi Verbal

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang √ Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor √ Kompulsif

Jelaskan : Pasien sering mondar-mandir, memegangi tangannya.

Masalah Keperawatan : Resiko Cidera

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira

berlebihan

Jelaskan : Pasien mengtakan ia merasa biasa-biasa saja

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Afek

Datar Tumpul √ Labil Tidak sesuai

 Jelaskan : saat ditanya pasien melakukan kontak mata sekali, lalu menunduk dan
senyum sendiri

Masalah Keperawatan : Gangguan Komunikasi Verbal

6. lnteraksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

√ Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : Saat wawancara pasien melakukan kontak mata sekali lalu menunduk.

Masalah Keperawatan : Hambatan Interaksi Sosial

7. Persepsi
√ Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : Pasien mengatakan mendengar suara yang menyuruhnya minum kopi,

makan lauk tanpa nasi. Ia mendengar 2-4 kali dalam sehari, biasanya saat akan
tidur, bangun tidur dan siang hari. Responnya saat mendengar suara tersebut pasien
menghiraukan jika itu perkataan kotor.

Masalah Keperawatan: Gangguan Persepsi Sensori = Halusinasi Pendengaran

8. Proses Pikir

sirkumtansial √ tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking √ pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : Ketika diberikan pertanyaan pasien tidak menjawab sesuai pertanyaannya

dan sering mengulang perkataannya.

Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi √ Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Ketika ditanya pembicaraan pasien meloncat ke satu topik ke topik yang
lain.

Masalah Keperawatan: Gangguan Proses Pikir

10. Tingkat kesadaran

√ Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan : Pasien tampak sering mondar-mandir.

Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka

pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : Pasien tidak mengalami gangguan memori.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

√ Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu

berhitung sederhana
 Jelaskan : pasien tidak mampu berkonsentrasi dengan lawan bicara dengan baik,
lebih suka pergi ketika berbincang dan kontak mata kurang

Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan √ Gangguan bermakna

Jelaskan : pasien tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu dengan

orang lain.

Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir

14. Daya titik diri

√ Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar
dirinya

Jelaskan : Pasien tidak menyadari penyakit pada dirinya dan merasa tidak perlu
pertolongan.

Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Kemampuan klien memenuhi / Menyediakan kebutuhan :

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Makanan √ Pakaian √ Uang √

√ √
Keamanan Transportasi
√ √
Perawatan Kes. Tempat tinggal

Jelaskan : Pasien mampu memenuhi kebutuhan dasarnya secara mandiri.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Kegiatan hidup sehari – hari :

a. Perawatan diri :

Bantuan Bantuan Bantuan Bantuan

Minimal Total Minimal Total

Mandi √ BAB/BAK √
√ √
Kebersihan Ganti pakaian
√
Makan

Jelaskan : Pasien mampu melakukan perawatan diri secara mandiri.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

b. Nutrisi

Ya Tidak

- apakah anda puas dengan pola makan anda ? √

- apakah anda makan memisahkan diri ? √

Jika iya, jelaskan alasannya ? ----

- Frequensi makan 3 kali

- Frequensi udapan sehari 2 kali
Meningkat Menurun Berlebih Sedikit - sedikit

- Nafsu makan √

- BB tertinggi 50 kg BB terendah 49 kg

- Diet khusus : Tidak ada diet khusus

Jelaskan : -----

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

c. Tidur

Ya Tidak
√
 - Apakah ada masalah ?
√
- Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur ?
√
- Apakah anda kebiasaan tidur siang ?

Lamanya 2 jam

- Apa yang menolong anda untuk tidur ? Tidak ada

- Waktu tidur malam : Jam 22.00 Waktu Bangun jam 06.00
Beri tanda √ sesuai engan keadaan klien

- Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur

- Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur
- Semnabolisme Berbicara dalam tidur

Jelaskan : pasien tidak mengalami gangguan istirahat/tidur

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Kemampuan klien dalam

Ya Tidak

- Mengantisipasi kebutuhan sendiri √

√
- Membuat keputusan sberdasarkan keinginan sendiri
√
- Mengatur penggunaan obat
√
- Melakukan pemeriksaan kesehatan ( follow up)

Jelaskan : Pasien perlu bantuan untuk diingatkan

Masalah Keperawatan : Defisit Pengetahuan

4. Klien memliki sistem pendukung

Ya Tidak Ya Tidak
√
Keluarga Teman sejawat

Profesional / Terapis Kelompok sosial

Jelaskan : Pasien mengatakan sumber pendukung baginya adalah kedua orang tuanya

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Ya Tidak

5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan atau hobi
√

Jelaskan : Pasien mengatakan kadang ia membantu bapaknya jualan ikan dan ia

menikmati kegiatan tersebut.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif
√
Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

√
Aktivitas konstruktif Menghindar
√
Olahraga Mencederai diri

Lainnya _______________ Lainnya : Menyendiri

Masalah Keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : pasien mengatakan dijauhi oleh

temannya karena mempercayai hal-hal ghaib.

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : pasien mengatakan dijauhi

lingkungan ia mempercayai hal-hal ghaib.
 Masalah dengan pendidikan, spesifik : pasien mengatakan bahwa pendidikan
terakhirnya SMA di Gresik.

Masalah dengan pekerjaan, spesifik : pasien mengatakan bahwa kadang ia

mambantu bapaknya jualan ikan.

Masalah dengan perumahan, spesifik : pasien mengatakan bahwa tidak ada

masalah dengan anggota keluarga nya.

Masalah ekonomi, spesifik : pasien mengatakan tidak ada masalah mengenai

ekonomi keluarganya.

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : ---

Masalah lainnya, spesifik : --

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

√ Penyakit jiwa System pendukung

√ Faktor presipitasi Penyakit fisik
√
Koping Obat-obatan

Lainnya :

Masalah Keperawatan : Defisit Pengetahuan

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan Regimen Terapeutik Inefektif

2. Respon Pasca Trauma
3. Harga Diri Rendah Situasional
4. Isolasi Sosial
5. DistressSpiritual
6. GangguanKomunikasi Verbal
7. Resiko Cidera
8. Hambatan Interaksi Sosial
9. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
10. Gangguan Proses Pikir
11. Defisit Pengetahuan
12. Koping Individu Tidak Efektif
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan Persepsi Sensori = Halusinasi Pendengaran
 Analisa Data

TGL DATA ETIOLOGI MASALAH TTD

14 DS : Resiko menciderai diri, Gangguan Persepsi

Jan orang lain, dan Sensori =
2020 - Pasien sekitarnya
mengatakan Halusinasi
mendengar suara
yang
menyuruhnya Gangguan Persepsi
minum kopi, Sensori = Halusinasi
makan lauk tanpa
nasi. Ia
mendengar 2-4
kali dalam sehari, Isolasi Sosial =
biasanya saat Menarik Diri
akan tidur,
bangun tidur dan
siang hari.
Responnya saat Gangguan Konsep Diri
mendengar suara = Harga Diri Rendah
tersebut pasien
menghiraukan
jika itu perkataan
kotor. Koping Individu Tidak
Efektif

DO :

- Pasien sering
mondar-mandir
- Pasien tampak
senyum sendiri
- Kontak mata
kurang, sering
menunduk
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TGL DX KEP IMPLEMENTASI
14 Gangguan Persepsi Latih mengontrol halusinasi
Jan Sensori = Halusinasi dengan cara menghardik
2021
1. Bina hubungan saling
percaya
- Senyum, salam, dan sapa
pasien
- Menanyakan nama dan
tempat tinggal pasien
- Menanyakan perasaan
pasien
- Menanyakan anggota
keluarga pasien
- Menanyakan alasan
masuk pasien
2. Identifikasi halusinasi
(Isi, Waktu, Frequensi,
Situasi, Pencetus, Respon
Pasien)
3. Latih pasien mengontrol
halusinasi dengan
menghardik
Latih mengontrol halusinasi
15 dengan cara menghardik
Jan
2021 1. Identifikasi halusinasi
(Isi, Waktu, Frequensi,
Situasi, Pencetus, Respon
Pasien)
2. Latih pasien mengontrol
EVALUASI TTD
S : Pasien menyebutkan
nama, tempat tinggal,
mengatakan kondisinya baik,
alasan masuk pasien, dan
tentang keluarga pasien.
- pasien mengatakan
mendengar suara seperti
dibisikin menyuruhnya
untuk minum kopi dan
makan lauk tanpa makan
nasi. Suara itu muncul saat
akan tidur, setelah bangun
tidur, dan siang hari. Suara
itu muncul sehari 2-4 kali.
Jika dibisikin kata kotor
pasien tidak
menggubrisnya.
O : - Pasien sering mondar-
mandir
- Pasien tampak senyum
sendiri
- Kontak mata kurang,
sering menunduk
A : Pasien belum mampu
memperagakan cara
menghardik. Masalah belum
teratasi
P : Ulangi SP 1
S : Pasien mengatakan bahwa
setelah bangun tidur ia
mendengar suara bisikan
yang menyuruhnya untuk
minum kopi, makan lauk
tanpa nasi. Pasien mencoba
 halusinasi dengan
menghardik
17 jan Latih pasien mengontrol
2021 halusinasi dengan cara
bercakap – cakap
1. Evaluasi Kegiatan
sebelumnya ( SP 1)
2. Identifikasi halusinasi
(Isi, Waktu, Frequensi,
Situasi, Pencetus, Respon
Pasien)
3. Latih pasien halusinasi
bercakap-cakap dengan
orang lain saat halusinasi
muncul
Latih pasien mengontrol
18 jan halusinasi dengan cara
2021 bercakap – cakap
1. Identifikasi halusinasi
(Isi, Waktu, Frequensi,
Situasi, Pencetus, Respon
Pasien)
2. Latih pasien halusinasi
bercakap-cakap dengan
orang lain saat halusinasi
muncul
mengikuti suara bisikan
tersebut.
O : - Pasien sering mondar-
mandir
- Pasien tampak senyum
sendiri
- Kontak mata kurang,
sering menunduk
A : Masalah belum teratasi
P : Ulangi SP 1
S : pasien mengatakan
bahwa ia mendengar suara
bisikan ”Yesus Berhala
Anjing” setelah bangun tidur.
O : - Pasien berteriak-teriak
mengatakan ”Yesus Berhala
Anjing”
- Pasien mondar – mandir
- Kontak Mata Kurang
A : Masalah belum Teratasi
P : Ulangi SP 2
S : pasien mengatakan masih
mendengar suara bisikan,
namun ia tidak menggubris
suara tersebut.
O : - Pasien duduk sebentar,
lalu mondar – mandir
- Kontak mata kurang,
sering menunduk
- Pasien tampak senyum
 sendiri
A : Masalah teratasi

P : Lanjutkan SP 3

Latih pasien mengontrol S : pasien mengatakan masih

halusinasi dengan cara mendengar suara bisikan,
melakukan kegiatan namun ia tidak menggubris
terjadwal suara tersebut.

1. Evaluasi kegiatan O : - Pasien duduk sebentar,

sebelumnya ( SP 2) lalu mondar – mandir
2. Identifikasi halusinasi
(Isi, Waktu, Frequensi, - Kontak mata kurang,
Situasi, Pencetus, Respon sering menunduk
Pasien) - Pasien tampak senyum
3. Latih pasien halusinasi sendiri
bercakap-cakap dengan A : Masalah Teratasi
orang lain saat halusinasi
muncul P:
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN GANGGUAN KONSEP DIRI : HALUSINASI PENDENGARAN

Tg No Dx Perencanaan
l Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional

14 Gangguan Pasien Mampu : Setelah dilakukan SP 1 - Kepercayaan dari

Ja Persepsi Sensori : pertemuan, pasien dapat klien merupakan
1. Mengenali 1. Bina Hubungan Saling Percaya hal yang mutlak
n Halusinasi menyebutkan :
halusinasi 2. Membantu pasien mengenali serta akan
20 Pendengaran yang halusinasinnya meliputi: isi,
1. Isi, frequensi, mempermudah
dialaminya waktu, situasi waktu, frequensi, situasi dalam melakukan
2. Mengontrol pencetus, repon pencetus, dan respon saat asuhan
halusinasi pasien terhadap terjadinya halusinasi keperawatan pada
yang halusinasi yang 3. Latih mengontrol halusinasi klien
dialaminya dialaminya dengan cara menghardik
3. Mengikuti 2. Mampu Tahapan tindakannya meliputi:
program memperagakan - Mengetahui cara
pengobatan cara mengontrol a. Jelaskan cara menghardik klien mengontrol
halusinasi nya halusinasi halusinasi
b. Peragakan cara menghardik
c. Minta pasien memperagakan
ulang
d. Pantau penerapan cara ini, beri
penguatan perilaku pasien
e. Masukan dalam jadwal kegiatan
pasien
Setelah dilakukan SP 2 Memperkenalkan
pertemuan, pasien hal yang
mampu : 1. Evaluasi kegiatan sebelumnya merupakan
(SP 1) realita pada klien
1. Menyebutkan 2. Latih berbicara atau bercakap
dengan orang lain saat
kegiatan yang sudah
halusinasi muncul
dilakukan 3. Masukan dalam jadwal kegiatan
pasien
2. Memperagakan cara
bercakap-cakap dengan
orang lain

SP 3 Melibatkan klien
dalam
1. Evaluasi kegiatan sebelumnya memperkenalkan
(SP 2)
2. Melatih kegiatan agar halusinasi halusinasinya
tidak muncul
Tahapannya :

a. Jelaskan pentingnya aktivitas

yang teratur untuk mengatasi
halusinasi
b. Diskusikan aktivitas yang bisa
dilakukan pasien
c. Latih pasien melakukan
aktivitas
d. Menyusun jadwal aktivitas
sehari-hari sesuai kebutuhan
pasien
 Setelah dilakukan SP 4 Pengobatan sangat
pertemuan, pasien penting bagi
mampu : 1. Evaluasi kegiatan sebelumnya kesembuhan klien
( SP 1, 2, 3)
1. Menyebutkan 2. Tanyakan program pengobatan
kegiatan yang sudah 3. Jelaskan pentingnya
2. Menyebutkan penggunaan obat pada gangguan
manfaat dari jiwa
program pengobatan 4. Jelaskan akibat bila putus obat
5. Jelaskan cara mendapatkan obat
/ berobat
6. Latih pasien minum obat
7. Masukan dalam jadwal hariann
pasien

SP KELUARGA

SP 1: Memberikan edukasi tentang pengertian halusinasi, jenis halusinasi yang dialami pasien, tanda dan gejala halusinasi,
dan cara merawat pasien dengan halusinasi

SP 2: Melatih keluarga praktek merawat pasien langsung

SP 3: Membuat perencanaan pulang bersama keluarga