LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL NY. R G3 P2 A0 DENGAN

(PEB) PREEKLAMPSIA BERAT DI RUANG MAWAR
RSUD RA KARTINI JEPARA

Disusun Guna Memenuhi Tugas Individu Stase Keperawatan Maternitas

Di Ruang Mawar RSUD RA Kartini Jepara

Disusun Oleh :

TRI SISWANTI
82021040086

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

Nama Mahasiswa : Tri Siswanti
Nim : 82021040086
Hari/Tanggal : Rabu, 26 Oktober 2021
Tempat Praktek : Ruang Mawar

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Tahunan RT 04/04 Jepara
Tgl masuk RS : 26 Oktober 2021 pukul 09.00 WIB
No. RM : 000822xxx
Diagnosa kep : G3P2A0 Hamil 41 minggu 3 hari dengan PEB

TGL/JAM KALA PEMBUKAAN KETERANGAN

26/10/2021 I 2 - Pasien masuk dari klinik kandungan RSUD RA
Jam 09.00 WIB Kartini dengan keluhan perutnya sakit dan
kencang-kencang.
dengan hasil
1. Pembukaan serviks 2-3 cm
Pemeriksaan luar
1. TFU 31cm
2. DJJ (+) 130x/menit
3. His 10’/15”
Jam 11.00 WIB I 5 Dilakukan pemeriksaan
1. DJJ 136x/menit
2. His dalam 10” ada 4v his lamanya 45”
3. Dorongan untuk miring ke kiri mengobservasi
3x dalam 10 menit
4. Drip oksitosin IV 5tpm dengan dosis 20cc
dalam ringer laktat
Jam 11.45 I 8 Dilakukan pemeriksaan
 DJJ 140x/menit
 Drip oksitosin IV dinaikkan 8 tpm
 Ibu merasakan kenceng-kenceng 2x
 Pada saat ibu sudah merasakan BAP dengan
merasakan adanya dorongan untuk meneran,
ada tekanan pada anus, perineum menonjol
dan vulva terbuka
  Menyiapkan alat
 Memakai celemek/aprone
 Mencuci tangan
Memakai sarung tangan untuk pemeriksaan
dalam, mengambil spuit dengan tangan
kanan yang telah dipakai sarung tangan isi
dengan oxytocin 1 amp dan diletakkan dalam
posisi terbalik dalam wadah ptt
 Membersihkan vulva dan pireneum
menggunakan kapas dengan gerakan dari
vulva ke perineum

Jam 11.55 I 10 - Melakukan pemeriksaan dalam hasilnya

pembukaan lengkap (10 cm) putaran posisi dalam
selesai, ketuban (-)
- Memeriksa DJJ hasilnya 144x/menit
- Memberitahukan ibu bahwa pembukaan sudah
lengkap dan keadaan baik dan meminta ibu untuk
meneran saat ada arahan dari bidan
- Saat kepala sudah nampak di vulva kurang lebih
5-6an pasang underpad di bokong ibu
- Membuka tutup partus set
- Memakai sarung tangan
- Tampak perineum meregang
- kepala melakukan defleksi maksimal, berhenti 2x
l, lahir dahi , dan seluruh kepala
Kepala mengadahan paksi luar dengan pegangan
biparietal kebawah dan keatas, lahir bahu depan
dan belakang dengan kaitan pada ketiak

Jam 12.42 II - Lahir bayi laki-laki ke_1

- BB: 1900gr
- PB: 43cm
- LD/LK: 34cm/37cm
- AS : 8-9-10
- Anus (=)
- Cacat (-)
- Lahir bayi laki-laki ke_2
- BB: 1700gr
- PB: 43cm
- LD/LK: 33cm/36cm
- AS : 8-9-10
- Anus (=)
- Cacat (-)

Jam 12.55 III - Lahir plasenta

- Spontan lengkap
- Berat 400 gr, ukuran 19x20cm tebal 2cm
- Panjang tali pusat 43 cm
- Insersio sentral
- Robekan : -
- Pasien mendapatkan terapi oxytoxin IM 1
 ampul dan oxytoxin drip 1 ampul

B. ANALISA DATA

N HARI/TGL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

O JAM (DO&DS)
1 Rabu, DS : Gangguan Proses
26/10/2021  Pasien mengatakan nyeri pada rasa aman inflamasi
Jam 16.00 perineum dan terasa begitu nyeri dan nyaman
WIB walaupun nyeri hilang timbul (nyeri)
 (O)nset : Ketika menggerakkan
tubuh

(P)rovovation: Menggerakkan
tubuh , berubah posisi
memperburuk nyeri

(Q)uality: Terasa senut-senut

(R)adiation: Menjalar di area jalan

lahir

(S)everity: 6 (Nyeri lebih berat)

(T)ime : Hilang timbul

DO:
 Ekspresi wajah pasien tampak pucat

 Nada suara pasien terdengan lemah

dan sedang menahan saki

 TD: 120/80

 S: 36oC

 N: 90x/menit

 RR: 20x/menit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Gangguan rasa aman dan nyaman b.d proses inflamasi

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

N HARI/TGL DX KEP. TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

O JAM KRITERIA HASIL
1. Rabu, Gangguan Setelah dilakukan - Kaji tingkat, - Dengan mengetahui
26/10/2021 rasa aman tindakan keperawatan frekuensi tingkat nyeri, frekuensi
Jam 16.10 dan selama 1x24 jam dan reaksi nyeri dan reaksi dari
WIB nyaman b.d diharapkan: nyeri nyeri yang dialami
proses - Skala nyeri pasien, maka perawat
inflamasi berkurang dapat memilih
menjadi nyeri tindakan yang tepat
(3-4) untuk menurunkan
nyeri pasien, karena
- Tampak rileks setiap tingkatan nyeri
dan nyaman berbeda penanganan

- Mampu
mengontrol - Dengan mengetahui
nyeri dengan penyebab nyeri dan
cara nafas meciptakan
dalam lingkungan yang
tenang bagi pasien
maka kegelisahan
pasien dapat menurun
sehingga
memengaruhi pasien
- Jelaskan agar lebih tenang dan
pada dapat membantu
pasien menurunkan nyeri
penyebab yang dirasakan
nyeri dan
ciptakan
lingkungan
yang
tenang bagi
pasien

- Dengan posisi yang

nyaman dan
mengajarkan teknik
nafas dalam pada
- Atur posisi pasien maka proses
pasien penurunan nyeri akan
senyaman berlangsung signifikan
mungkin
dan ajarkan
teknik
nafas
dalam

- Dengan pemberian
- Kolaborasi obat analgetik, maka
dengan ahli nyeri dapat turun dan
medis lain terkontrol lebih efektif
untuk
pemberian
obat
analgetik
 E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO. HARI/TGL DX KEP IMPLEMENTASI KEPERAWATAN RESPON TTD

JAM
1. Rabu, 26 Gangguan - Mengkaji tingkat, frekuensi S:Pasien mengatakan setuju Tri
Oktober rasa aman dan reaksi nyeri (O)nset : Ketika menggerakk kaki Siswan
2020 dan (P)rovocation:menggerakkan ti
nyaman b.d tubuht, berubah posisi
proses memperburuk nyeri
pukul 17.05 inflamasi (Q)uality: Terasa senut-senut
WIB (R)adiation : Menjalar di
sekitar jalan lahir
(S)everity : 6 (Nyeri lebih
berat)

(T)ime : Hilang timbul

O: Pasien tampak meringis
menahan sakit

Pukul 17.15 - Menjelaskan pada pasien S : Pasien mengatakan setuju Tri

WIB penyebab nyeri dan O : Pasien mengatakan mengerti Siswan
menciptakan lingkungan dengan penjelasan perawat ti
yang tenang bagi pasien mengenai nyeri

Pukul 17.25 - Mengatur posisi pasien S : Pasien mengatakan bersedia Tri

WIB senyaman mungkin dan untuk di atur posisi senyaman Siswan
ajarkan teknik nafas dalam mungkin ti
 O : Pasien melukan yang
diinstruksikan perawat agar posisi
- dapat nyaman dan melakukan
dalam nafas yang diajarkan
perawat

Pukul 17.30 - Kolaborasikan dengan S : Pasien mengatakan bersedia Tri

WIB pasien, keluarga dan tim O : Pasien diberikan Ceftriaxone Siswan
kesehatan lainnya untuk 1gr ti
mengimplementasikan
tindakan pengurangan
nyeri

F. EVALUASI KEPERAWATAN

NO. HARI/TGL JAM DX KEP EVALUASI TTD

1. Rabu, Gangguan rasa S: Tri
26/10/2021 aman dan Pasien mengatakan nyerinya berkurang jika Siswan
Jam 18.30 nyaman b.d melakukan teknik nafas dalam ti
proses Pasien mengatakan dirinya lebih nyaman serta
inflamasi tenang dan tidak gelisah lagi
Pasien mengatakan walau nafas dalam membantu,
tapi nyerinya tidak mau hilang, hanya mampu
menurunkan saja. Pasien lebih suka dengan obat
analgetik sebagai penyembuhan
(O)nset : Ketika menggerakkan tubuh
(P)rovocation: Menggerakkan tubuh ,
berubahposisi memperburuk nyeri
(Q)uality: Terasa senut-senut, namun terkontrol
(R)adiation : Tidak menjalar
(S)everity : 4 (Nyeri)

(T)ime : Hilang timbul, dapat

dikontrol
O: Pasien tampak rileks dan dapat mengontrol
nyeri

TD 120/80 mmHg T 36,3oC

RR 20x/menit N 85x/menit

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi