Tanggal pelayanan

Data dasar pasien

Dpjp
Diagnosa
Tindakan medis Infus, kateter, jahit luka, bedah minor, pasang n
gt, partus normal
Ringkasan penatalaksanaan (prosedur pelaksan
aan tm)

1. Ny. F, 21 tahun, G1P0H0A0, HPHT: 30 Juli 2021, HPL: 7 Mei 2022.

Tanggal pelayanan 26 April 2022

Data dasar pasien Ny. F, 21 tahun, G1P0H0A0, TD: 120/80, Nadi: 69 x/m, Suh
u: 36, HPHT: 30 Juli 2021, HPL: 7 Mei 2022.
Keluhan Utama: kenceng-kenceng teratur sejak malam

Dpjp dr. Usodo

Diagnosa G1P0A0H0 UK 38 minggu inpartu kala I fase aktif, JTHIU, pr
esentasi kepala
Tindakan medis Infus, kateter, jahit luka, bedah minor, pasang ngt, partus
normal
Ringkasan penatalaksanaan (prosedu 08.00:
r pelaksanaan tm) datang dengan keluhan kencang-kencang teratur sejak ma
lam. TFU: 32 cm, Leopold: preskep, PUKI, his: 3x/10 menit
durasi 35 detik. DJJ: 127x/m. VT: porsio tipis, pembukaan 8
cm, ketuban (+), kepala turun H-1.

10.00:
VT: pembukaan lengkap, ketuban pecah spontan, jernih, k
epala turun h-2

10.30:
Masuk kala II: ibu ingin meneran, ibu merasa tekanan sem
akin meningkat pada vagina, perineum menonjol, vulva-va
gina dan sfingter anal membuka.
- Memastikan perlengkapan, bahan, dan obat-obata
n esensial siap digunakan
- Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan
keadaan janin baik
- Hand-hygiene dan memakai APD
- Memposisikan ibu untuk meneran dan bimbing ib
u untuk meneran
- Episiotomi
- Lahirkan kepala bayi. Menyeka muka, mulut, dan h
idung bayi dengan lembut.
- Periksa lilitan tali pusat
- Lahirkan bahu anterior kemudian bahu posterior
- Lahirkan badan dan tungkai
- Menilai bayi dengan cepat, keringkan bayi
- Menjepit tali pusat dengan klem 3 cm dari pusat b
ayi dan 2 cm di depan perineum ibu. Gunting tali p
 usat diantara 2 klem tersebut
- Pemberian oksitosin IM 1/3 paha kanan atas ibu b
agian luar.

10.57:
Bayi lahir spontan, langsung menangis, gerak aktif kemera
han. Jenis kelamin laki-laki, BB: 3000 gram, PB 49 cm, LK 3
4 cm, LD 33 cm, Lila 10 cm. Vitamin K (+), Salep mata (+), B
AK (+), BAB (-)

Kala III:
- Peregangan tali pusat terkendali
- Plasenta lahir dalam waktu 10 menit, utuh (11.09)
- Masase uterus
- Evaluasi laserasi jalan lahir (11.10): ruptur perineu
m derajat 2. Hecting jelujur dengan anestesi lidoka
in 1 ampul

Kala IV:
- Evaluasi perdarahan, kontraksi uterus, vital sign ib
u tiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalin
an dan tiap 30 menit pada jam kedua pasca persali
nan.

2. Ny. R, 42 tahun, G4P2A1H2, HPHT: 28 Agustus 2021, HPL: 29 Mei 2022.

Tanggal pelayanan 16 mei 2022

Data dasar pasien Ny. R, 42 tahun, G4P2A1H2 UK 38 minggu, HPHT: 28
Agustus 2021, HPL: 29 Mei 2022. TD: 140/100 mmHg, Nadi
87 x/m. suhu: 36.
Keluhan Utama: kenceng-kenceng teratur

Dpjp dr. Pandu

Diagnosa G4P2A1H2 UK 38 minggu inpartu kala I fase aktif, JTHIU, pr
esentasi kepala
Tindakan medis Infus, kateter, jahit luka, bedah minor, pasang ngt, partus
normal
Ringkasan penatalaksanaan (prosedu 16.00:
r pelaksanaan tm) Datang dengan keluhan kencang-kencang teratur . TFU: 3
jari bawah procesus xyphoideus, Leopold: preskep, PUKI, h
is: 3x/10 menit durasi 30 detik. DJJ: 145x/m. VT: porsio tipi
s, pembukaan 6 cm, ketuban (+), kepala turun H-1.

17.30:
VT: pembukaan lengkap, ketuban pecah spontan, jernih, k
epala turun h-3
Masuk kala II: ibu ingin meneran, ibu merasa tekanan sem
akin meningkat pada vagina, perineum menonjol, vulva-va
gina dan sfingter anal membuka.
- Memastikan perlengkapan, bahan, dan obat-obata
n esensial siap digunakan
 - Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan
keadaan janin baik
- Hand-hygiene dan memakai APD
- Memposisikan ibu untuk meneran dan bimbing ib
u untuk meneran
- Episiotomi
- Lahirkan kepala bayi. Menyeka muka, mulut, dan h
idung bayi dengan lembut.
- Periksa lilitan tali pusat
- Lahirkan bahu anterior kemudian bahu posterior
- Lahirkan badan dan tungkai
- Menilai bayi dengan cepat, keringkan bayi
- Menjepit tali pusat dengan klem 3 cm dari pusat b
ayi dan 2 cm di depan perineum ibu. Gunting tali p
usat diantara 2 klem tersebut
- Pemberian oksitosin IM 1/3 paha kanan atas ibu b
agian luar.

17.50:
Bayi lahir spontan, langsung menangis, gerak aktif kemera
han. Jenis kelamin laki-laki, BB: 3400 gram, PB 51 cm, LK
35 cm, LD 34 cm. Vitamin K (+), Hb0, Salep mata (+),
mekonium (+), BAK (-)

Kala III:
- Peregangan tali pusat terkendali
- Plasenta lahir dalam waktu 10 menit, utuh (18.00)
- Masase uterus
- Evaluasi laserasi jalan lahir: ruptur perineum deraj
at 2. Hecting jelujur dengan anestesi lidokain 1 am
pul

Kala IV:
- Evaluasi perdarahan, kontraksi uterus, vital sign ib
u tiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalin
an dan tiap 30 menit pada jam kedua pasca persali
nan.