Case Report Session

NASKAH PSIKIATRI

F.41.1 Gangguan Anxietas Menyeluruh

Oleh:

Catur Rakhmat Widi P P 2836 B

M. Rahmad Tisya P 2929 B

Preseptor:

Dr. dr. Yaslinda Yaunin, Sp.KJ

BAGIAN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ANDALAS / SMF PSIKIATRI
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
2020

1
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga laporan kasus dengan judul
“Gangguan Anxietas Menyeluruh” ini dapat kami selesaikan dengan baik dan sesuai
dengan waktu yang telah ditentukan.
Case report session ini ditulis untuk menambah pengetahuan dan wawasan
penulis mengenai Gangguan Anxietas Menyeluruh, serta menjadi salah satu syarat
dalam mengikuti kegiatan kepaniteraan klinik senior di bagian Psikiatri Fakultas
Kedokteran Universitas Andalas.
Kami sampaikan ucapan terima kasih kepada semua pihak yang telah
banyak membantu dalam pembuatan case report session, khususnya Dr. dr.
Yaslinda Yaunin, Sp.KJ sebagai preseptor yang telah bersedia meluangkan waktu
dan memberikan saran, perbaikan dan bimbingan kepada kami. Ucapan terima
kasih juga kami sampaikan kepada rekan-rekan sesama dokter muda dan semua
pihak yang telah banyak membantu dalam penyusunan case report session ini yang
tidak dapat kami sebutkan satu per satu disini.
Dengan demikian, kami berharap case report session ini dapat menambah
wawasan dan pengetahuan serta meningkatkan pemahaman semua pihak tentang
Gangguan Anxietas Menyeluruh.

Padang, Maret 2020

Penulis

2
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Anxietas merupakan gejala yang umum tetapi non-spesifik yang sering
merupakan satu fungsi emosi. Kumpulan gejala tertentu yang ditemui selama
kecemasan cenderung bervariasi, pada setiap orang tidak sama. Anxietas yang
patologik biasanya merupakan kondisi yang melampaui batas normal terhadap satu
ancaman yang sungguh-sungguh dan maladaptif.1,2 DSM-V mengkategorikan
beberapa ansietas, seperti selectove mutism, fobia spesifik, gangguan ansietas sosial
(fobia sosial), gangguan panik, agoraphobia, ansietas menyeluruh, ansietas akibat
penyalahgunaan zat. Pada DSM edisi sebelumnya, post traumatic dan obsessive
compulsive disorder juga dimasukkan ke dalam bab gangguan ansietas. 3
Gangguan anxietas adalah salah satu gangguan mental yang paling lazim
terjadi di masyarakat umum. Hampir 30 juta orang yang terkena gangguan ini di
Amerika Serikat, dengan angka kejadian pada wanita yang dapat terkena hampir
dua kali lebih sering dibanding pria. Gangguan kecemasan yang berhubungan
dengan kejadian morbiditas yang cukup signifikan, sering menjadi kronis dan
cenderung resisten terhadap pengobatan.4
Gangguan anxietas dapat dilihat sebagai bagian dari gangguan mental
terkait, yang dapat diklasifikasikan dalam Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan
Ringkas dari PPDGJ-III yaitu : (1) gangguan ansietas fobik (agoraphobia, fobia
sosial, fobia khas(terisolasi), gangguan ansietas fobik lainnya dan ganguan ansietas
fobik YTT), (2) Gangguan ansietas lainnya (ganguan panik, gangguan cemas
menyeluruh, gangguan campuran ansietas dan depresi, gangguan ansietas
campuran lainnya, gangguan ansietas lainnya YDT, gangguan ansietas YTT. 5

Pada pasien gangguan cemas seringkali datang berobat akibat munculan

gejala somatik yan dirasakannya. Keluhan tersebut antara lain nyeri atau tegang
otot, sakit kepala, sakit pinggang, gangguan saluran cerna, masalah tidur, dan
kelelahan. Gangguan ansietas juga berhubungan dengan beberapa penyakit medis
seperti penyakit tiroid dan penyakit paru. Sebuah penelitian menyebutkan pasien

3
dengan gangguan ansietas memiliki kecenderungan menderita penyakit somatik
seperti asma, penyakit jantung, sakit pinggang, ulser, migrain, dan masalah mata.6

Semua orang dapat mengalami kecemasan. Hal ini sering ditandai sebagai
rasa tidak menyenangkan, ketakutan, dan sering disertai dengan gejala otonom
seperti sakit kepala, berkeringat, jantung berdebar, sesak di dada, ketidaknyamanan
pada perut yang ringan, dan rasa gelisah, yang ditunjukkan dengan
ketidakmampuan untuk duduk atau berdiri diam dalam waktu yang lama.4

1.2 Batasan Masalah

Penulisan case report session ini dibatasi pada definisi, epidemiologi,
etiologi, gambaran klinis, diagnosis, tatalaksana, dan prognosis gangguan anxietas
menyeluryuh.

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan dari penulisan case report session ini adalah untuk mempelajari,
memahami kasus yang berhubungan dengan definisi, epidemiologi, etiologi,
gambaran klinis, diagnosis, tatalaksana, dan prognosis gangguan anxietas
menyeluruh.

1.4 Metodologi Penulisan

Metode penulisan case report session ini berupa tinjauan kepustakaan
merujuk kepada berbagai literatur.

4
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi

Menurut DSM-IV yang dimaksud gangguan cemas menyeluruh adalah

suatu keadaan ketakutan atau kecemasan yang berlebih-lebihan, dan menetap
sekurang-kurangnya selama enam bulan mengenai sejumlah kejadian atau aktivitas
disertai oleh berbagai gejala somatik yang menyebabkan gangguan bermakna pada
fungsi sosial, pekerjaan, dan fungsi - fungsi lainnya. Ansietas sulit dikendalikan,
secara subjektif menimbulkan penderitaan dan mengakibatkan hendaya pada
bagian penting kehidupan seseorang.7,8

2.2 Epidemiologi
Angka prevalensi untuk gangguan anxietas menyeluruh 3-8%, dengan
prevalensi pada wanita > 40 tahun sekitar 10%. Rasio antara perempuan dan laki-
laki sekitar 2:1. Onset penyakit biasanya muncul pada usia pertengahan hingga
dewasa akhir, dengan insidens yang cukup tinggi pada usia 35-45 tahun.
GAD merupakan gangguan anxietas yang paling sering ditemukan pada usia tua.9

2.3 Patofisiologi dan Etiologi

2.3.1 Teori Fisiologis
Teori fisiologis membentuk beberapa pendekatan terapeutik.
Intervensi yang sering dilakukan seperti CBT, terapi relaksasi, kontrol
stimulus, cognitive restructuring. Obat tidak mengobati gangguan
ansietas. Obat menurunkan aktifitas amigdala dan area lain di otak yang
berperan dalam patogenesis gangguan ansietas.10
Takut dan cemas memiliki kesaman dan sulit untuk dibedakan.
Salah satu cara penting untuk membedakannya adalah memikirkan rasa
takut sebagai respon dari ancaman, dimana ansietas adalah respon
antisipatorik untuk hal yang akan terjadi. Rasa cemas adalah respon
terhadap takut dan ansietas.10

5
2.3.2 Teori Neurobiologi
Amigdala adalah area otak dimana rasa takut berasal. Input sensori
diterima dari area otak seperti talamus sensori, korteks sensori, dan korteks
prefrontal. Hubungan antara amigdala dan area prefrontal korteks
meregulasi pengalaman rasa takut dan menyebabkan respon fisiologis.
Respon motorik dapat dikontrol oleh hubungan dengan regio
periaqueductal di otak. Bersama-sama, sistem ini membentuk repson
takut. Apabila sistem ini tidak diregulasi dengan baik, maka terjadilah
sindroma ansietas klinis.10
Dengan cara yang serupa, rasa cemas, proses kognitif diregulasi
oleh cortico-striato-thalamp-cirtical circuitry (CSTC). Sirkuit ini
melibatkan neurotransmitter dan reseptor yang menjadi taret terapi
farmakoterapi. Beberapa sirkuit neurotransmitter di amigdala dan CSTC
terlibat dalam rasa takut, ansietas, dan khawatir. GABA merupakan
neurotransmitter inhibitor penting di otak. Sirkuit pada amgdala dan CSTC
melibatkan GABA dianggap penting dalam terjadinya rasa takut, anisetas,
dan khawatir. Untuk ansietas, reseptor GABA tampaknya lebih relevan.
Kompleks reseptor ini melibatkan lima sub unit dan kanal sentral dimana
ion klorida masuk ke dalam sel saat GABA berikatan dengannya. Sub unit
ini adalah α, β, ϒ, and δ. Inflow krorida menurunkan aktifitas listrik neuron
dan bersifat inhibitori. Ligan seperti benzodiazepin berikadan dan bekerja
sebagai modulator allosteric. GABA-A reseptor dimana benzodiazepam
berperan sebagai ansiolitik memiliki dua sub unit β ditambah salah satu
ϒ2 atau ϒ3 ditambah 2 dari tipe α1, α2, or α3 . Adanya GABA,
benzodiazepin, menghinhibisi dan menurunkan ansietas dan respon takut
pada amygdala dan khawatir pada CSTS.10
Serotonin adalah neurotransmitter penting yang ada di amygdala
dan prefrontal cortex. Projeksi neuronal melibatkan serotonin dari dorsal
raphe nucleus ke amygdala dan frintal cortex dianggap terlibat dalam
ansietas antisipatorik dan penghindaran. Overaktifitas sistem serotonin
dapat terlibat dalam gangguan ansietas. Aktivasi resepor presinap

6
 serotonin-1 menyebabkan penurunan aktifitas serotonin, diikuti dengan
peningkatan.11
Obat serotonin efektif untuk depresi, yang memiliki kemiripan
gejala dengan gangguan ansietas menyeluruh. Pasien dengan depresi dan
ansietas yang diterapi dengan SSRI tidak hanya mengalami perbaikan
gejala depresi namun juga perbaikan gejala ansietas. Peningkatan awal
aktifitas serotonin dapat menyebabkan gejala ansietas. Mekanisme pasti
dari peningkatan serotonin masih belum dipahami dan dapat melibatkan
lebih dari satu neurotransmitter. Stimulasi post sinap reseptor serotonin-2
di sistem limbik juga dapat menyebabkan ansietas. Dengan memblokir
reseptor ini dapat bermanfaat bagi pasien.11
Jenis reseptor yang juga penting adalah voltage-sensitive calcium
channel (VSCC). Reseptor ini mirip dengan reseptor GABA karena terdiri
dari beberapa sub unit. Reseptor ini ditemukan di amygdala prefrontal
cortex. Overaktifititas reseptor di amygdala dianggap menyebabkan
respon ansietas dan cemas CSTS. VSCC terdiri dari subunit α2δ
tampaknya menjadi target untuk pregabalin dan gabapentin, yang
menurunkan ansietas.11

2.4 Gambaran Klinis

Gejala utama dari gangguan ansietas menyeluruh adalah ansietas,
ketegangan motoric, hiperaktivitas otonom, dan kesiagaan kognitif. Ansietas sering
berlebihan dan mengganggu aktivitas, gemetar gelisah, sakit kepala. Selain itu juga
pasien akan terlihat gelisah, keringat berlebihan, sesak nafas, palpitasi, dan
mudahnya pasien merasa terkejut.5

2.5 Diagnosis
Pedoman diagnostik berdasarkan PPDGJ III adalah sebagai berikut:5

 Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang

berlangsung hampir setiap hariuntuk beberapa minggu sampai beberapa
bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus
tertentu saja bersifat free floating atau mengambang.

7
  Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:
a. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti diujung tanduk,
sulit berkonsentrasi dll)
b. Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala,gemetaran tidak dapat santai)
c. Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung
berdebar-debarsesak nafas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut
kering, dsb)
 Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk
ditenangkanserta keluhan-keluhan somatik berulang yang menonjol
 Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari),
khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis gangguan ansietas
menyeluruh , selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari
episode depresi (F32.-), gannguan ansietas fobik (F.40),gangguan panik
(F41.0) atau gangguan obsesif-kompulsif (F42.-).

2.6 Diagnosis Banding

Gangguan ansietas menyeluruh harus dibedakan dengan kecemasan akibat
kondisi medis umum maupun gangguan yang di sebabkan penggunaan zat.12

 Semua gangguan medis yang dapat menyebabkan ansietas. Pemeriksaan

medis secara lengkap perlu dilakukan mencakup uji kimia darah standar,
EKG, dan uji fungsi tiroid untuk menyingkirkan adanya intiksikasi kafein,
penyalahgunaan stimulant, putus alcohol dan putus obat sedative hipnotik
dan anxiolitik.
 Pemeriksaan status mental dan anamnesis perlu dilakukan untuk menggali
kemungkinan gangguan panic, fobia, dan gangguan obsesif kompulsif.
Kemungkinan diganostik lain adalah gangguan penyesuaian dengan
ansietas, hipokondriasis, gangguan deficit-atensi/hiperaktivitas dewasa,
gangguan somatisasi, dan gangguan kepribadian.

8
2.7 Terapi
1. Farmakoterapi
Tiga obat utama yang dapat diberikan pada pasien gangguan cemas
menyeluruh adalah buspiron, benzodiazepine, dan Selective Serotonin Reuptake
Inhibitor (SSRI). Obat lain yang dapat berguna adalah trisiklik (contohnya
imipramine [Tofranil]), antihistamin, dan antagonis β-adrenergik (contohnya
propranolol [Inderal]).12
a. Benzodiazepin
Merupakan obat pilihan pertama. Pemberiannya dimulai dengan
dosis terendah dan ditingkatkan sampai respon terapi. Lama pengobatan
rata-rata 2 hingga 6 minggu diikuti 1 atau 2 minggu untuk menurunkan dosis
secara bertahap.12
b. Buspiron
Buspiron efektif pada 60-80% penderita gangguan cemas
menyeluruh. Buspiron lebih efektif dalam memperbaiki gejala kognitif
disbanding dengan gejala somatic. Kekurangannya adalah efek klinisnya
baru terasa setelah 2 - 3 minggu. Sebuah studi melaporkan penggunaan
buspiron yang dikombinasi dengan benzodiazepine lebih efektif dari pada
kedua obat tersebut diberikan secara tersendiri, kemudian dilanjutkan
dengan tapering off benzodiazepine setelah 2-3 minggu, disaat efek terapi
buspiron sudah mencapai maksimal.12
c. SSRI
Efektif terutama pada pasien dengan komorbid depresi. Kerugian
SSRI terutama fluoxetine (Prozac) yaitu dapat meningkatkan ansietas secara
sementara. Maka dari itu, SSRI sertraline (Zoloft) atau paroksetin (Paxil)
adalah pilihan yang lebih baik.memulai terapi dengan sertraline ditambah
benzodiazepine kemudian menurunkan dosis benzodiazepine setelah 2 atau
3 minggu.12
2. Psikoterapi
a. Terapi kognitif-perilaku
Pendekatan kognitif mengajak pasien secara langsung mengenali
distorsi kognitif dan pendekatan perilaku, mengenali gejala somatic secara

9
 langsung.Teknik utama yang digunakan untuk pendekatan adalah relaksasi
dan biofeedback.12
b. Terapi suportif
Pasien diberikan kenyamanan dan keamanan, digali potensi-potensi
yang ada yang belum tampak, didukung egonya, agar lebih bisa beradaptasi
optimal dalam fungsi social dan pekerjaannya.12
c. Psikoterapi Berorientasi Tilikan
Terapi ini mengajak pasien untuk mencapai penyikapan konflik
bawah sadar, menilik egostrength,relasi obyek, serta keutuhan self pasien.
Sebagian besar pasien mengalami berkurangnya ansietas secara nyata ketika
diberikan kesempatan untuk mendiskusikan kesulitan mereka dengan dokter
yang simpatik dan peduli. Jika ditemukana adanya situasi eksternal yang
mendasari ansietas, maka dokter dibantu oleh pasien dan keluarga akan
berusaha mengubah lingkungan sehingga mengurangi tekanan yang
menimbulkan stress. Perbaikan gejala dapat memungkinkan pasien dapat
berfungsi dengan efektif dalam pekerjaan dan hubungannya sehari-hari
sehingga mendapatkan kepuasan baru yang bersifat terapeutik. 12

2.8 Prognosis
Gangguan cemas menyeluruh merupakan suatu keadaan kronis yang
memungkinkan berlangsung seumur hidup. Sebanyak 25% penderita
akhirnya mengalami gangguan panic, juga dapat mengalami gangguan
depresi mayor.12

PROGNOSIS BAIK PROGNASOSIS BURUK

Onset pertama Faktor pencetus ada

Sudah menikah Gejala berat
Family support Faktor ekonomi
Usia tua

10
 BAB III
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
KETERANGAN PRIBADI PASIEN
Nama (inisial) : Tn. A
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat & tanggal lahir/ Umur : 20 Juni 1969 / 51 tahun
Status perkawinan : Menikah
Kewarganegaraan : Indonesia
Suku bangsa : Minang
Negeri Asal : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Tukang Parkir
Alamat : Belimbing, Padang

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Keterangan/anamnesis di bawah ini diperoleh dari (lingkari angka di bawah ini)
1. Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 11 Maret 2020
2. Alloanamnesis dengan anak pasien tanggal 11 Maret 2020

1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan (lingkari pada huruf
yang sesuai)
a. Sendiri
b. Keluarga
c. Polisi
d. Jaksa/ Hakim
e. Dan lain-lain

11
2. Sebab Utama
Pasien merasa pusing dan cemas berkepanjangan sejak ± 2,5 tahun yang
lalu.
3. Keluhan Utama (Chief Complaint)
Pasien datang ke poliklinik RSJ HB Saanin untuk kontrol karena merasa
masih membutuhkan obat.
4. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Awalnya pasien merasa pusing dan berdebar-debar, hal ini dirasakan
sudah sejak enam bulan sebelum datang ke poliklinik RSJ Prof. HB Saanin
Padang dua tahun yang lalu, dirasakan hampir setiap hari dan berkepanjangan.
Ketika pasien merasa cemas, pasien merasakan kepala pasien terasa berat, dada
berdebar-debar dan sulit tidur di malam hari.
Pasiem mengatakan rasa cemas timbul saat keluarga pasien pindah ke
Padang dua setengah tahun yang lalu. Pasien cemas karena mengetahui
tetangganya memiliki hubungan yang tidak harmonis dengan keluarga adek
istri pasien. Anak pasien pernah dibentak oleh tetangga pasien sehingga
menyebabkan rasa cemas pasien semakin berat. Pasien merupakan seorang
tukang parkir di suatu kawasan industri di Pariaman sehingga pasien hanya bisa
pulang ke rumah di akhir minggu. Hal ini menyebabkan rasa cemas pada pasien
semakin meningkat karena memikirkan kondisi keluarga yang ditinggalkan di
Padang.
Menurut pernyataan anak pasien, pasien selalu mengigau saat tidur di
malam hari mengenai hal yang terjadi di siang hari. Hal ini sudah berlangsung
± 2 minggu terakhir setiap hari.
Pasien datang untuk kontrol rutin ke poli dewasa RSJ Prof. HB Saanin
Padang. Pasien saat ini masih merasakan cemas berlebihan namun sudah mulai
berkurang dibandingkan sebelumnya.

5. Riwayat Penyakit Sebelumnya

a. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien mengalami gangguan cemas sejak 2 tahun yang lalu, pasien rutin
berobat ke poliklinik RSJ Prof. HB Saanin Padang

12
b. Riwayat Gangguan Medis
Tidak ada riwayat hipertensi, DM, trauma, tumor, kejang, gangguan
kesadaran, HIV dan penyakit fisik lain.
c. Riwayat Penggunaan NAPZA
Pasien merokok, riwayat menggunakan NAPZA disangkal. Minum alkohol
disangkal.

6. Riwayat keluarga
a) Identitas orang tua/ penganti

IDENTITAS Orang tua/ Pengganti Keterangan

Bapak Ibu

Kewarganegaraan Indonesia Indonesia

Suku bangsa Minangkabau Minangkabau
Agama Islam Islam
Pendidikan SD SD
Pekerjaan Tidak ada Tidak Ada

Umur - 70 tahun
Alamat - Kabupaten solok
Hubungan pasien* Akrab Akrab
Biasa Biasa
Kurang Kurang
Tak peduli Tak peduli
Dan lain-lain
`Ket : * coret yang tidak perlu

b) Sifat/ Perilaku Orang tua kandung/ pengganti............. :

Bapak (Dijelaskan oleh pasien dapat dipercaya/ diragukan)
Pemalas ( - )**, Pendiam ( - ), Pemarah ( - ), Mudah tersinggung ( - ), Tak
suka Bergaul ( - ), Banyak teman ( + ), Pemalu ( - ), Perokok berat ( + ),

13
 Penjudi ( - ), Peminum ( - ), Pecemas ( - ), Penyedih ( - ), Perfeksionis ( -
), Dramatisasi ( - ), Pencuriga ( - ), Pencemburu ( - ), Egois ( + ), Penakut
( - ), Tak bertanggung jawab ( - ).
Ibu ( Dijelaskan oleh pasien dapat dipercaya/ diragukan )
Pemalas ( - )**, Pendiam( - ), Pemarah ( - ), Mudah tersinggung ( - ), Tak
suka Bergaul ( - ), Banyak teman ( - ), Pemalu ( - ), Perokok berat ( ),
Penjudi ( - ), Peminum ( - ), Pecemas ( - ), Penyedih ( - ), Perfeksionis (
- ), Dramatisasi ( - ), Pencuriga ( - ), Pencemburu ( - ), Egois ( - ), Penakut
( - ), Tak bertanggung jawab ( - ), Penyayang ( + ), Baik hati ( + )

c) Saudara
Pasien anak ke 3 dari 7 bersaudara

d) Urutan bersaudara dan cantumkan usianya dalam tanda kurung untuk pasien
sendiri lingkari nomornya.*
1. Lk/ Pr (57 tahun)
2. Lk/ Pr (54 tahun)
3. Lk/ Pr (51 tahun)
4. Lk/ Pr (49 tahun)
5. Lk/ Pr (44 tahun)
6. Lk/Pr (43 tahun)
7. Lk/Pr (40 tahun)

e) Gambaran sikap/ perilaku masing-masing saudara pasien dan hubungan pasien

terhadap masing-masing saudara tersebut, hal yang dinyatakan serupa dengan
yang dinyatakan pada gambaran sikap/ perilaku pada orang tua.*
Saudara ke Gambaran sikap dan perilaku Kualitas hubungan dengan
saudara (akrab/
biasa,/kurang/tak peduli)
1 Biasa, suka bergaul Akrab
2 Biasa, suka bergaul Akrab
3 Pasien Pasien

14
 4 Biasa, suka bergaul Akrab
5 Biasa, suka bergaul Akrab
6 Biasa, suka bergaul Akrab
7 Biasa, suka bergaul Akrab

Ket:
*) coret yang tidak perlu
**) diisi dengan tanda ( + ) atau ( - )

f) Orang lain yang tinggal di rumah pasien dengan gambaran sikap dan tingkah
laku dan bagaimana pasien dengan mereka.*
No Hubungan dengan pasien Gambaran sikap dan Kualitas hubungan
tingkah laku (akrab/
biasa,/kurang/tak
peduli)
1. Ibu pasien baik Akrab
2. Anak 1 baik Akrab
3. Anak 2 baik Akrab
4. Anak 3 baik Akrab
5. Anak 4 baik Akrab
6. Anak 5 baik Akrab

Ket:
untuk e) dan f) hanya diisi bila informan benar-benar mengetahuinya.

15
g) Apakah ada riwayat penyakit jiwa, kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik
(yang ada kaitannya dengan gangguan jiwa) pada anggota keluarga o.s :

Anggota Penyakit Kebiasaan- Penyakit

keluarga jiwa kebiasaan fisik
Bapak - - -
Ibu - - -
Saudara 1 - - -
Saudara 2 - - -
Saudara 3 Pasien - -
Saudara 4 - - -
Saudara 5 - - -
Saudara 6 - - -
Saudara 7 - - -
Nenek - - -
Kakek - - -

Skema Pedegree

Keterangan : : Pria, : Wanita : Pasien

: Meninggal

16
h) Riwayat tempat tinggal yang pernah didiami pasien:
No Rumah tempat Keadaan rumah
tinggal Tenang / Cocok / Nyaman

1. Rumah Pasien Tidak Tenang / Tidak Cocok / Tidak Nyaman

i) Dan lain-lain

7. Gambaran seluruh faktor-faktor dan mental yang bersangkut paut dengan

perkembangan kejiwaan pasien selama masa sebelum sakit (premorbid) yang
meliputi :
a) Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan.
- Keadaan ibu sewaktu hamil (sebutkan penyakit-penyakit fisik dan atau kondisi-
kondisi mental yang diderita si ibu )
 Kesehatan Fisik : Baik
 Kesehatan Mental : Baik
- Keadaan melahirkan :
 Aterm ( + ), partus spontan ( + ), partus tindakan ( - ) sebutkan jenis tindakannya
 Pasien adalah anak yang direncanakan/ diinginkan( YA )
 Jenis kelamin anak sesuai harapan ( YA )

b) Riwayat masa bayi dan kanak-kanak

 Pertumbuhan Fisik : Biasa
 Minum ASI : (+), sampai usia 2 tahun
 Usia mulai bicara : Tidak diketahui
 Usia mulai jalan : Tidak diketahui
 Sukar makan ( - ), anoreksia nervosa ( - ), bulimia ( - ), pika ( - ), gangguan
hubungan ibu-anak ( - ), pola tidur baik ( - ), cemas terhadap orang asing sesuai
umum ( - ), cemas perpisahan (- ), dan lain-lain.....

c) Simtom-simtom sehubungan dengan problem perilaku yang dijumpai pada

masa kanak-kanak, misalnya: mengisap jari ( - ), ngompol ( - ), BAB di tempat

17
 tidur ( - ), night teror ( - ), temper tantrum ( - ), gagap ( - ), tik (- ), masturbasi
( - ), mutisme selektif ( - ), dan lain-lain.

d) Toilet training
Umur : Tidak diketahui
Sikap orang tua : Tidak diketahui
Perasaan anak untuk toilet training ini: Tidak diketahui

e) Kesehatan fisik masa kanak-kanak : demam tinggi disertai menggigau ( - ),

kejang-kejang ( - ), demam berlangsung lama ( - ), trauma kapitis disertai
hilangnya kesadaran ( -), dan lain-lain.

f) Temperamen sewaktu anak-anak : pemalu ( - ), gelisah ( - ) overaktif ( - ),

menarik diri ( + ), kurang suka bergaul ( + ), suka berolahraga ( - ), dan lain-
lain.

g) Masa Sekolah
Perihal SD SMP SMA PT

Umur 6 tahun 12 Tahun 15 Tahun -

Prestasi* Baik Baik Baik -
Sedang Sedang Sedang -
Kurang Kurang Kurang -
Aktifitas Sekolah* Baik Baik Baik -
Sedang Sedang Sedang -
Kurang Kurang Kurang -
Sikap Terhadap Teman * Baik Baik Baik -
Kurang Kurang Kurang -
Sikap Terhadap Guru Baik Baik Baik -
Kurang Kurang Kurang -
Kemampuan Khusus (Bakat) (-) (-) (-) -
Tingkah Laku Baik Baik Baik -

18
h) Masa remaja: Fobia ( - ), masturbasi ( - ), ngompol ( - ), lari dari rumah (-),
kenakalan remaja ( + ), perokok berat ( - ), penggunaan obat terlarang (- ),
peminum minuman keras (- ), problem berat badan ( - ), anoreksia nervosa (-),
bulimia (-), perasaan depresi (-), rasa rendah diri ( - ), cemas ( -), gangguan
tidur ( - ), sering sakit kepala ( - ), dan lain-lain.

Ket: * coret yang tidak perlu

** ( ) diisi (+) atau (-)

i) Riwayat Pekerjaan
Usia mulai berkerja 25 tahun, kepuasan kerja ( + ), pindah-pindah kerja ( - ),
pekerjaan sebagai tukang parkir
Konflik dalam pekerjaan : konflik dengan atasan ( - ), konflik dengan bawahan
( - ), konflik dengan kelompok ( - ).
Keadaan ekonomi*: cukup (menurut pasien)

j) Percintaan, Perkawinan, Kehidupan Seksual dan Rumah Tangga

 Pasien sudah menikah.
 Hubungan seks sebelum menikah (-)
 Riwayat pelecehan seksual (-)
 Orientasi seksual (normal)

 Perkawinan didahului dengan pacaran (+), kawin terpaksa (-), kawin paksa
(-), perkawinan kurang disetujui orang tua (-), kawin lari (-), sekarang ini
perkawinan yang ke 1. Kepuasaan dalam hubungan suami istri: sering, sesekali,
tidak pernah (ai) *, Kelainan hubungan seksual (-) ai (bila ada jelaskan di
halaman kiri).
 Kehidupan rumah tangga: rukun (+), masalah rumah tangga (-)
 Keuangan : Kebutuhan sehari-hari cukup terpenuhi (+), pengeluaran dan
pendapatan seimbang (-), dapat menabung (-).
 Mendidik Anak : suami-istri bersama-sama(+), istri saja (-), suami saja (-),
selain orang tua sebutkan (pasien tidak memiliki anak)

19
k) Situasi sosial saat ini:
1. Tempat tinggal : rumah sendiri (+), rumah kontrak (-), rumah susun (-),
apartemen (-), rumah orang tua (-), serumah dengan mertua (-), di asrama (-)
dan lain-lain (-)
2. Polusi lingkungan : bising (-), kotor (-), bau (-), ramai (-) dan lain-lain.

Ket: * coret yang tidak perlu, ** ( ), diisi (+) atau (-)

ai : atas indikasi
l) Perihal anak-anak pasien meliputi: (pasien tidak memiliki anak)

No Sex Umur Pendidikan Sikap&peri Kesehatan Fisik Sikap

laku dan Mental pada anak
1 Laki-laki 25 S1 Baik Sehat Sehat Perhatian

2 Perempuan 23 SMA Baik sehat sehat Perhatian

3 Perempuan 18 SMA Baik sehat sehat Perhatian

4 Laki-laki 16 SMP Baik sehat Sehat Perhatian
5 Perempuan 13 SD Baik sehat Sehat Perhatian

m) Ciri Kepribadian sebelumnya/ Gangguan kepribadian (untuk axis II)

Keterangan : ( ) beri tanda (+) atau (-)
Kepribadian Gambaran Klinis
Skizoid Emosi dingin ( - ), tidak acuh pada orang lain ( - ), perasaan hangat
atau lembut pada orang lain ( - ), peduli terhadap pujian maupun
kecaman ( - ), kurang teman ( - ), pemalu ( - ), sering melamun(-),
kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual (-), suka
aktivitas yang dilakukan sendiri ( - )
Paranoid Merasa akan ditipu atau dirugikan ( - ), kewaspadaan berlebihan (+
), sikap berjaga-jaga atau menutup-nutupi ( + ), tidak mau
menerima kritik ( - ), meragukan kesetiaan orang lain ( - ), secara
intensif mencari-cari kesalahan dan bukti tentang prasangkanya (

20
 - ), perhatian yang berlebihan terhadap motif-motif yang
tersembunyi (-),cemburu patologik ( - ), hipersensifitas ( - ),
keterbatasan kehidupan afektif ( - ).
Skizotipal Pikiran gaib ( - ), ideas of reference (- ), isolasi sosial ( - ), ilusi berulang
(- ), pembicaraan yang ganjil ( - ), bila bertatap muka dengan
orang lain tampak dingin atau tidak acuh ( - ).
Siklotimik Ambisi berlebihan ( - ), optimis berlebihan ( - ), aktivitas seksual yang
berlebihan tanpa menghiraukan akibat yang merugikan ( - ),
melibatkan dirinya secara berlebihan dalam aktivitas yang
menyenangkan tanpa menghiraukan kemungkinan yang
merugikan dirinya ( - ), melucu berlebihan ( - ), kurangnya
kebutuhan tidur ( - ), pesimis ( - ), putus asa ( - ), insomnia ( - ),
hipersomnia ( - ), kurang bersemangat ( - ), rasa rendah diri ( - ),
penurunan aktivitas ( - ), mudah merasa sedih dan menangis ( - ),
dan lain-lain.
Histrionik Dramatisasi ( - ), selalu berusaha menarik perhatian bagi dirinya (- ),
mendambakan ransangan aktivitas yang menggairahkan ( - ),
bereaksi berlebihan terhadap hal-hal sepele ( - ), egosentris ( - ),
suka menuntut ( - ), dependen ( - ), dan lain-lain.
Narsisistik Merasa bangga berlebihan terhadap kehebatan dirinya ( - ), preokupasi
dengan fantasi tentang sukses, kekuasaan dan kecantikan ( - ),
ekshibisionisme ( - ), membutuhkan perhatian dan pujian yang
terus menerus ( - ), hubungan interpersonal yang eksploitatif (- ),
merasa marah, malu, terhina dan rendah diri bila dikritik (- ) dan
lain-lain.
Dissosial Tidak peduli dengan perasaan orang lain( - ), sikap yang amat tidak
bertanggung jawab dan berlangsung terus menerus ( - ), tidak
mampu mengalami rasa bersalah dan menarik manfaat dari
pengalaman ( - ), tidak peduli pada norma-norma, peraturan dan
kewajiban sosial ( - ), tidak mampu memelihara suatu hubungan
agar berlangsung lama ( - ), iritabilitas ( - ), agresivitas ( - ),
impulsif (- ), sering berbohong ( - ), sangat cendrung

21
 menyalahkan orang lain atau menawarkan rasionalisasi yang
masuk akal, untuk perilaku yang membuat pasien konflik dengan
masyarakat ( - )
Ambang Pola hubungan interpersonal yang mendalam dan tidak stabil ( - ),
kurangnya pengendaian terhadap kemarahan ( - ), gangguan
identitas ( - ), afek yang tidak mantap ( - ) tidak tahan untuk
berada sendirian ( - ), tindakan mencederai diri sendiri ( - ), rasa
bosan kronik ( - ), dan lain-lain
Menghindar Perasaan tegang dan takut yang pervasif ( - ), merasa dirinya tidak
mampu, tidak menarik atau lebih rendah dari orang lain ( - ),
kengganan untuk terlibat dengan orang lain kecuali merasa yakin
disukai (-), preokupasi yang berlebihan terhadap kritik dan
penolkan dalam situasi social (-), menghindari aktivitas sosial atau
pkerjaan yang banyak melibatkan kontak interpersonal karena
takut dikritik, tidak didukung atau ditolak.
Anankastik Perasaan ragu-ragu yang hati-hati yang berlebihan ( - ), preokupasi
pada hal-hal yang rinci (details), peraturan, daftar, urutan,
organisasi dan jadwal ( - ), perfeksionisme ( - ), ketelitian yang
berlebihan ( - ), kaku dan keras kepala ( - ), pengabdian yang
berlebihan terhadap pekerjaan sehingga menyampingkan
kesenangan dan nilai-nilai hubungan interpersonal ( - ),
pemaksaan yang berlebihan agar orang lain mengikuti persis
caranya mengerjakan sesuatu ( - ), keterpakuan yang berlebihan
pada kebiasaan sosial ( - ) dan lain-lain.
Dependen Mengalami kesuitan untuk membuat keputusan sehari-hari tanpa
nasehat dan masukan dari orang lain (-), membutuhkan orang lain
untuk mengambil tanggung jawab pada banyak hal dalam
hidupnya (-), perasaan tidak enak atau tidak berdaya apabila
sendirian, karena ketakutan yang dibesar-besarkan tentang
ketidakmampuan mengurus diri sendiri (-), takut ditinggalkan oleh
orang yang dekat dengannya(-)

22
 8. Stresor psikososial (axis IV)
Pertunangan ( - ), perkawinan ( - ), perceraian( - ), kawin paksa ( - ), kawin lari
( - ), kawin terpaksa ( - ), kawin gantung ( - ), kematian pasangan ( - ), problem
punya anak ( - ), anak sakit ( - ), persoalan dengan anak ( - ), persoalan dengan
orang tua ( - ), persoalan dengan mertua ( - ), masalah dengan teman dekat ( -
), masalah dengan atasan/ bawahan ( - ), mulai pertama kali bekerja ( - ),masuk
sekolah ( - ), pindah kerja ( - ), persiapan masuk pensiun ( - ), pensiun ( - ),
berhenti bekerja ( - ), masalah di sekolah ( - ), masalah jabatan/ kenaikan
pangkat ( - ), pindah rumah ( + ), pindah ke kota lain ( - ), transmigrasi ( -
), pencurian ( - ), perampokan ( - ), ancaman ( - ), keadaan ekonomi yang
kurang (-), memiliki hutang ( - ), usaha bangkrut ( - ), masalah warisan ( - ),
mengalami tuntutan hukum ( -), masuk penjara ( - ), memasuki masa pubertas(
- ), memasuki usia dewasa ( - ), menopause ( - ), mencapai usia 50 tahun ( - ),
menderita penyakit fisik yang parah ( - ), kecelakaan ( - ), pembedahan ( - ),
abortus ( - ), hubungan yang buruk antar orang tua ( - ), terdapatnya gangguan
fisik atau mental dalam keluarga ( -), cara pendidikan anak yang berbeda oleh
kedua orang tua atau kakek nenek ( - ), sikap orang tau yang acuh tak acuh pada
anak ( - ), sikap orang tua yang kasar atau keras terhadap anak ( - ), campur
tangan atau perhatian yang lebih dari orang tua terhadap anak ( - ), orang tua
yang jarang berada di rumah ( - ), terdapat istri lain ( - ), sikap atau kontrol yang
tidak konsisten ( - ), kontrol yang tidak cukup ( - ), kurang stimulasi kognitif
dan sosial ( - ), bencana alam ( - ), amukan masa ( - ), diskriminasi sosial ( - ),
perkosaan ( - ), tugas militer ( - ), kehamilan ( - ), melahirkan di luar perkawinan
( - ), dan lain-lain. Masalah dengan Tetangga ( + )

9. Riwayat suicide(-)
10. Riwayat pelanggaran hukum
Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum
11. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam, pendidikan terakhir SMA.
12. Persepsi Dan Harapan Keluarga
Keluarga berharap agar pasien dapat sehat kembali

23
13. Persepsi Dan Harapan Pasien
Pasien menyatakan ingin sembuh dan tidak merasa cemas atau takut lagi
Ket: ( ) diisi (+) atau (-)

III. GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

Tahun 2017
Pasien merasakan cemas dan
berdebar-debar sejak 2017 akibat
permasalahan yang dialami
pasien
Tahun 2017-2019
Pasien Berobat rutin dan terkontrol setiap
bulan ke rumah sakit.

24
IV. STATUS INTERNUS
 Keadaan Umum : sakit sedang
 Kesadaran : CMC
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 80x/menit
 Nafas : 19 x/menit
 Suhu : 36,5 C
 Tinggi Badan : 165 cm
 Berat Badan : 66 kg
 Status Gizi : Normoweight
 Sistem Kardiovaskuler : Dalam batas normal
 Sistem Respiratorik : Dalam batas normal
 Kelainan Khusus : Tidak ditemukan

V. STATUS NEUROLOGIKUS
GCS : E4M5V6
Tanda ransangan Meningeal : tidak ada
Tanda-tanda efek samping piramidal :
 Tremor tangan : tidak ada
 Akatisia : tidak ada
 Bradikinesia : tidak ada
 Cara berjalan : tidak ada
 Keseimbangan : tidak ada
 Rigiditas : tidak ada
 Kekuatan motorik : Normal
 Sensorik : Halus (+), Kasar (+)
 Refleks : Reflek Fisiologis + normal, Refleks Patologis –

25
VI. STATUS MENTAL
A. Keadaan Umum
1. Kesadaran/ sensorium : compos mentis ( + ), somnolen ( - ), stupor ( - ),
kesadaran berkabut ( - ), konfusi ( - ), koma ( - ), delirium ( - ), kesadaran
berubah ( - ), dan lain-lain
2. Penampilan
 Sikap tubuh: biasa ( - ), diam ( - ), aneh ( - ), sikap tegang ( + ), kaku ( - ),
gelisah ( + ), kelihatan seperti tua ( - ), kelihatan seperti muda ( - ), berpakaian
sesuai gender ( +).
 Cara berpakaian : rapi ( - ), biasa ( + ), tak menentu ( - ), sesuai dengan situasi
( + ), kotor ( - ), kesan ( dapat/ tidak dapat mengurus diri)*
 Kesehatan fisik : sehat ( + ), pucat ( - ), lemas ( - ), apatis ( - ), telapak tangan
basah ( - ), dahi berkeringat ( - ), mata terbelalak ( - ).
3. Kontak psikis
Dapat dilakukan ( + ), tidak dapat dilakukan ( - ), wajar ( + ), kurang wajar (
- ), sebentar ( - ), lama ( - ).
4. Sikap
Kooperatif ( + ), penuh perhatian ( - ), berterus terang ( + ), menggoda ( - ),
bermusuhan ( - ), suka main-main ( - ), berusaha supaya disayangi ( - ), selalu
menghindar ( - ), berhati-hati ( + ), dependen (- ), infantil (- ), curiga ( - ),
pasif ( - ), dan lain-lain.
5. Tingkah laku dan aktifitas psikomotor
 Cara berjalan : biasa ( + ), sempoyongan ( - ),kaku ( - ), dan lain-lain
 Ekhopraksia ( - ), katalepsi ( - ), luapan katatonik ( - ), stupor katatonik ( - ),
rigiditas katatonik ( - ), posturing katatonik ( - ), cerea flexibilitas ( - ),
negativisme ( - ), katapleksi ( - ), stereotipik ( - ), mannerisme ( - ),
otomatisme( - ), otomatisme perintah ( - ), mutisme ( - ), agitasi psikomotor ( -
), hiperaktivitas/ hiperkinesis ( - ), tik ( - ), somnabulisme ( - ), akathisia ( - ),
kompulsi( - ), ataksia, hipoaktivitas ( - ), mimikri ( - ), agresi ( - ), acting out
( - ), abulia ( - ), tremor ( - ), ataksia ( - ), chorea ( - ), distonia ( - ),
bradikinesia ( - ), rigiditas otot ( - ), diskinesia ( - ), convulsi ( - ), seizure ( -
), piromania ( - ), vagabondage (-).

26
B. Verbalisasi dan cara berbicara
 Arus pembicaraan* : biasa/cepat/lambat
 Produktivitas pembicaraan* : biasa/cepat/lambat
 Perbendaharaan* : biasa/sedikit/banyak
 Nada pembicaraan* : biasa/menurun/meninggi
 Volume pembicaraan* : biasa/menurun/meninggi
 Isi pembicaraan* : sesuai / tidak sesuai
 Penekanan pada pembicaraan* : Ada/ tidak
 Spontanitas pembicaraan * : spontan/ tidak
 Logorrhea ( - ), poverty of speech ( - ), diprosodi ( - ), disatria ( - ), gagap ( -
), afasia ( - ), bicara kacau ( - ).

C. Emosi
 Hidup emosi*: stabilitas (stabil/tidak), pengendalian (adekuat/tidak adekuat),
echt/unecht, dalam/dangkal, skala diffrensiasi ( sempit/luas), arus emosi
(biasa/lambat/cepat).
1. Afek
Afek appropriate/ serasi ( + ), afek inappropriate/ tidak serasi ( - ), afek
tumpul ( - ), afek yang terbatas ( - ), afek datar ( - ), afek yang labil ( - ).
2. Mood
mood eutimik ( + ), mood disforik ( - ), mood yang meluap-luap (expansive
mood ( -), mood yang iritabel ( - ), mood yang labil (swing mood) ( - ), mood
meninggi (elevated mood/ hipertim) ( - ), euforia ( - ), ectasy ( - ), mood
depresi (hipotim) ( - ), anhedonia ( - ), duka cita ( - ), aleksitimia ( - ), elasi (
- ), hipomania ( - ), mania ( - ), melankolia ( - ), La belle indifference ( - ),
tidak ada harapan ( - ).
3. Emosi lainnya
Ansietas ( + ), free floating-anxiety ( + ), ketakutan ( + ), agitasi ( - ), tension
(ketegangan) ( - ), panik ( + ), apati ( - ), ambivalensi ( - ), abreaksional ( - ),
rasa malu ( - ), rasa berdosa/ bersalah( - ), kontrol impuls ( - ).

27
4. Gangguan fisiologis yang berhubungan dengan mood
Anoreksia ( - ), hiperfagia ( - ), insomnia ( + ), hipersomnia ( - ), variasi
diurnal ( - ), penurunan libido ( - ), konstispasi ( - ), fatigue ( - ), pica ( - ),
pseudocyesis ( - ), bulimia ( - ).

Keterangan : *)Coret yang tidak perlu,

( ) diisi (+) atau (-)

D. Pikiran/ Proses Pikir (Thinking)

 Kecepatan proses pikir (biasa/cepat /lambat)
 Mutu proses pikir (jelas/tajam)

1. Gangguan Umum dalam Bentuk Pikiran

Gangguan mental ( - ), psikosis ( - ), tes realitas ( terganggu/ tidak ), gangguan
pikiran formal ( - ), berpikir tidak logis ( - ), pikiran autistik ( - ), dereisme (
- ), berpikir magis ( - ), proses berpikir primer ( - ).

2. Gangguan Spesifik dalam Bentuk Pikiran

Neologisme ( - ), word salad ( - ), sirkumstansialitas ( - ), tangensialitas ( -
),inkohenrensia ( - ), perseverasi ( - ), verbigerasi ( - ), ekolalia ( - ),
kondensasi ( - ), jawaban yang tidak relevan ( - ), pengenduran asosiasi ( - ),
derailment ( - ), flight of ideas( -),clang association ( - ), blocking ( - ),
glossolalia ( - ).

3. Gangguan Spesifik dalam Isi Pikiran

 Kemiskinan isi pikiran ( - ), Gagasan yang berlebihan ( - )
 Delusi/ waham
waham bizarre ( - ), waham tersistematisasi ( - ), waham yang sejalan dengan
mood ( - ), waham yang tidak sejalan dengan mood ( - ), waham nihilistik ( -
), waham kemiskinan ( - ), waham somatik ( - ), waham persekutorik ( - ),
waham kebesaran( -),waham referensi( - ), thought of withdrawal ( - ), thought
of broadcasting ( - ), thought of insertion ( - ), thought of control ( - ), Waham

28
 cemburu/ waham ketidaksetiaan ( - ), waham menyalahkan diri sendiri ( - ),
erotomania ( - ), pseudologia fantastika ( - ), waham agama ( - ).
 Idea of reference
Preokupasi pikiran ( - ), egomania ( - ), hipokondria ( - ), obsesi ( - ), kompulsi
( - ), koprolalia ( - ), hipokondria ( - ), obsesi ( - ), koprolalia ( - ), fobia ( -
)Ulat noesis ( - ), unio mystica ( - ).

E. Persepsi
 Halusinasi
Non patologis: Halusinasi hipnagogik ( - ), halusinasi hipnopompik ( - ),
Halusinasi auditorik ( - ), halusinasi visual ( - ), halusinasi olfaktorik ( - ),
halusinasi gustatorik ( - ), halusinasi taktil ( - ), halusinasi somatik ( - ),
halusinasi liliput ( - ), halusinasi sejalan dengan mood ( - ), halusinasi yang
tidak sejalan dengan mood ( - ), halusinosis ( - ), sinestesia ( - ), halusinasi
perintah (command halusination) (-), trailing phenomenon ( - ).
 Ilusi ( - )
 Depersonalisasi ( - ), derealisasi ( - )

F. Mimpi dan Fantasi

Mimpi : -
Fantasi : -
Keterangan : *)Coret yang tidak perlu, ( ) diisi (+) atau (-)

G. Fungsi kognitif dan fungsi intelektual

1. Orientasi waktu (baik/ terganggu), orientasi tempat (baik/ terganggu),
orientasi personal (baik/ terganggu), orientasi situasi (baik/ terganggu).
2. Atensi (perhatian) (+), distractibilty (-), inatensi selektif ( - ), hipervigilance
( - ), dan lain-lain
3. Konsentrasi (baik/terganggu), kalkulasi ( baik/ terganggu )
4. Memori (daya ingat) : gangguan memori jangka lama/ remote ( - ), gangguan
memori jangka menengah/ recent past ( - ), gangguan memori jangka pendek/

29
 baru saja/ recent ( - ), gangguan memori segera/ immediate ( - ).Amnesia ( - ),
konfabulasi ( - ), paramnesia ( - ).
5. Luas pengetahuan umum: baik/ terganggu
6. Pikiran konkrit : baik/ terganggu
7. Pikiran abstrak : baik/ terganggu
8. Kemunduran intelek : (Ada/tidak), Retardasi mental ( - ), demensia ( - ),
pseudodemensia ( - ).

H. Dicriminative Insight*
Derajat I (penyangkalan)
Derajat II (ambigu)
Derajat III (sadar, melemparkan kesalahan kepada orang/ hal lain)
Derajat IV ( sadar, tidak mengetahui penyebab)
Derajat V (tilikan intelektual)
Derajat VI (tilikan emosional sesungguhnya)

I. Discriminative Judgement :
 Judgment tes : tidak terganggu
 Judgment sosial : tidak terganggu

VII. Pemeriksaan Laboratorium dan diagnostik khusus lainnya

-
VIII. Pemeriksaan oleh Psikolog / petugas sosial lainnya
-
IX. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Telah diperiksa Tn. A berusia 51 tahun jenis kelamin Laki-laki. Pada

pemeriksaan status mental didapatkan pasien dengan penampilan biasa,
berpakaian sesuai gender, sikap kooperatif, psikomotor normoaktif, verbalisasi
spontan, lancar, orientasi baik, kontak psikis dapat dilakukan, afek sesuai,
mood eutimik, ansietas, free floating anxiety, ketakutan, dan panik, proses pikir
koheren, tidak ada waham, tidak ada halusinasi. Discriminative insight IV dan
discriminative judgement tidak terganggu.

30
 X. Formulasi Diagnosis
Diagnosis pasien ditegakkan berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan
penyakit, dan pemeriksaan fisik. Untuk memastikan diagnosis gangguan jiwa
diperlukan wawancara yang baik untuk mengumpulkan data dan informasi
mengenai gejala yang bermakna, jangka waktu, awitan, episode, dan perjalanan
penyakit.
F0 gangguan mental organik, merupakan gangguan mental yang disebabkan
oleh penyakit primer di otak atau penyakit sekunder di luar otak yang menyebabkan
disfungsi otak. Dari allo-anamnesis dan rekam medik pasien, tidak ditemukan
adanya riwayat penyakit yang sesuai dengan karakteristik tersebut. Tidak ada
riwayat trauma kepala, kejang, atau penyakit berat lainnya yang mungkin
menyebabkan disfungsi otak. Dengan demikian, diagnosis F0 dapat disingkirkan.
Dari anamnesis juga didapatkan bahwa tidak pernah mengkonsumsi zat psikoaktif
secara continue dalam beberapa tahun ini. Pasien tidak merokok dan tidak pernah
meminum alkohol. Oleh sebab itu diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat
zat psikoaktif (F1) dapat disingkirkan.
Pada pasien juga tidak ditemukan gejala berupa waham dan atau halusinasi
yang menetap juga tidak ditemuakan prilaku katatonik maupun gejala-gejala negatif
sehingga diagnosis skizofrenia (F2) juga dapat disingkirkan. Berdasarkan
anamnesis pasien tidak ada gangguan suasana perasaan atau mood baik yang
meningkat (elasi) atau menurun (depresi) yang menonjol sehingga didagnosis
gangguan suasana perasaan (F3) disingkirkan.
Dari anamnesis didapatkan penderita menunjukkan gejala-gejala yang
berkaitan dengan gangguan cemas yang sudah dirasakan sejak ± 2,5 tahun terakhir.
Cemas dirasakan hampir setiap hari dan berkepanjangan. Ketegangan motorik
berupa kepala terasa berat. Overaktifitas autonomik seperti berkeringat, dada
berdebar-debar. Penderita bersifat kooperatif saat menjawab berbagai pertanyaan
yang diajukan dan tidak bersifat menghindar. Dari pemeriksaan fisik tidak
ditemukan adanya kelainan. Hal ini sesuai dengan kriteria diagnostik PPDGJ III
untuk gangguan cemas menyeluruh.
Berdasarkan PPDGJ III, pedoman diagnostik gangguan cemas menyeluruh
ialah penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang

31
berlangsung hamper setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan,
yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja
(sifatnya “free floating” atau “mengambang”).
Untuk diagnosis aksis II, berdasarkan autoanamnesis dan aloanamnesis
pasien tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian maupun retardasi mental
pada pasien.
Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, DM, trauma, tumor, kejang,
gangguan kesadaran, HIV dan penyakit fisik lain untuk aksis III. Untuk diagnosis
aksis IV pada pasien ini didapatkan stressor psikososial yaitu masalah hubungan
tetangga dengan adek istri yang tidak harmonis, hal tersebut menjadi pencetus rasa
cemas bagi pasien. Terdapat beberapa gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam sosial dan pekerjaan, sehingga pada aksis V berdasarkan penilaian
GAF (Global Assesment of Functional Scale) saat ini pasien berada pada nilai 80-
71.

XI. Diagnosis Multiaksial

Aksis I : F 41.1 Gangguan Anxietas Menyeluruh
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah hubungan tetangga dengan adek istri
Aksis V : GAF 80-71, gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.

XII. Diagnosis Banding :

Gangguan campuran anxietas dan depresi

XIII. Daftar Masalah

 Organobiologik
Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala atau riwayat penyakit fisik
sebelumnya.

32
 Psikologis
Pesien merasa cemas berlebihan dan jantung berdebar-debar.
 Lingkungan dan psikososial
Pasien cukup menutup diri terhadap lingkungan.

XIV. Penatalaksanaan
A. Farmakoterapi
 Sertraline 50 mg 1x1
 Lorazepam 2 mg 1x1
 Clobazam 10 mg ½ - 0 - 1

B. Non Farmakoterapi
Psikoterapi
Kepada pasien:
 Psikoterapi suportif
Memberikan dukungan, kehangatan, empati, dan optimistic kepada pasien,
membantu pasien mengidentifikasi dan mengekspresikan emosinya.
 Psikoedukasi
Membantu pasien untuk mengetahui lebih banyak mengenai gangguan yang
dideritanya, diharapkan pasien mempunyai kemampuan yang semakin efektif
untuk mengenali gejala, mencegah munculnya gejala dan segera mendapatkan
pertolongan. Menjelaskan kepada pasien untuk menyadari bahwa obat
merupakan kebutuhan bagi dirinya agar sembuh.
Kepada keluarga:
 Psikoedukasi
Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif, dan edukatif
tentang penyakit pasien (penyebab, gejala, hubungan antara gejala dan perilaku,
perjalanan penyakit, serta prognosis). Pada akhirnya, diharapkan keluarga bisa
mendukung proses penyembuhan dan mencegah kekambuhan. Serta
menjelaskan bahwa gangguan jiwa merupakan penyakit yang membutuhkan
pengobatan yang lama dan berkelanjutan.

33
 Terapi
Memberi penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien (kegunaan
obat terhadap gejala pasien dan efek samping yang mungkin timbul pada
pengobatan). Selain itu, juga ditekankan pentingnya pasien kontrol dan minum
obat secara teratur.

XV. PROGNOSIS
Quo et vitam : bonam
Quo et fungsionam : bonam
Quo et sanationam : bonam

34
 BAB 4
DISKUSI

Seorang pasien laki-laki usia 51 tahun datang ke poliklinik RSJ Prof. HB.
Saanin Padang pada tanggal 11 Maret 2020 untuk control. Berdasarkan wawancara
psikiatri didapat bahwa pasien merasa pusing dan berdebar-debar, hal ini dirasakan
sudah sejak enam bulan sebelum datang ke poliklinik RSJ Prof. HB Saanin Padang
dua tahun yang lalu, dirasakan hampir setiap hari dan berkepanjangan. Kepala
pasien sering merasa pusing, berat dan dada berdebar-debar yang merupakan
gejala-gejala dari gangguan ansietas menyeluruh yang terdiri dari tiga unsur yaitu
kecemasan, ketegangan motorik dan overaktifitas otonomik. Hal ini dirasakan
pasien selama kurang lebih 2,5 tahun. Berdasarkan dari anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan psikiatri pasien didiagnosis gangguan cemas menyeluruh.
Diagnosis pasien ditegakkan didasarkan pada PPDGJ III.
Berdasarkan PPDGJ III, gangguan cemas menyeluruh ialah penderita harus
menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari
untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya
menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya “free floating” atau
“mengambang”).
Terapi yang diberikan kepada pasien adalah psikofarmaka dan psikoterapi.
Psikofarmaka anti-anxietas diberikan Clobazam 10 mg (½-0-1) per hari. Clobazam
diberikan sebagai obat anti ansietas golongan benzodiazepin, memiliki efektivitas
yang baik karena bekerja spesifik, berpotensi dan relatif lebih aman. Pasien juga
diberikan obat anti depresan golongan SSRI berupa Sertraline 50 mg (1 x 1).
Penggabungan benzodiazepin dan antidepresan dapat mempercepat kesembuhan.
Pasien juga diberikan Lorazepam 2mg (1x1) pada malam hari sebagai obat anti
ansietas. Apabila gejala telah membaik, obat harus dilanjutkan selama 12 bulan
sebelum tapering off untuk mencegah relaps.
Pada pasien ini diberikan psikoterapi berupa terapi suportif dan
psikoedukasi. Pasien diberikan kenyamanan, empati, dan optimistik. Membantu
pasien mengidentifikasi dan mengekspresikan emosinya. Mengidentifikasi faktor
presipitasi dan membantu mengoreksinya. Membantu memecahkan problem

35
eksternal secara terarah. Membantu pasien untuk mengetahui lebih banyak
mengenai gangguan yang dideritanya, diharapkan pasien mempunyai kemampuan
yang semakin efektif untuk mengenali gejala, mencegah munculnya gejala dan
segera mendapatkan pertolongan. Menjelaskan kepada pasien untuk menyadari
bahwa obat merupakan kebutuhan bagi dirinya agar sembuh.

36
Lampiran 1. Kutipan Wawancara Psikiatri
AUTOANAMNESA dilakukan pada tanggal 11 Maret 2020
Di Poliklinik Dewasa RSJ HB Saanin Padang
Pertanyaan Jawaban Interpretasi

Selamat siang pak, Ya, Boleh Kesadaran Penuh

perkenalkan kami dokter
muda psikiatri, kami mau
bertanya dan berbincang
dengan bapak , boleh
pak?
Nama Bapak Siapa? Tn. A Orientasi personal baik
Bapak tinggal di mana? Saya tinggal di
Umur nya sekarang Belimbing
berapa pak? Saya umurnya 51 tahun,
kelahiran 1969

Apa kabar bapak hari ini? Alhamdulillah saya sehat Gangguan ansietas
Bagaimana perasaan tapi kadang merasa
bapak? cemas

Bapak kenapa merasa Saya pokonya merasa Gangguan ansietas

cemas? ketemu orang itu cemas
aja bawaannya

Sebelumnya pernah Sebelumnya saya tidak Gejala primer

pernah seperti ini. Sejak
seperti ini pak? Sejak
2,5 tahun yang lalu saya
kapan bapak merasa merasa semakin cemas.
cemas?

Selama ini bapak cemas Cemas aja terus. Gejala primer

nya cemas aja terus atau
ada hal yang memicu ?

Kalua boleh tau kenapa Jadi saya baru pindah ke Pemicu kecemasan
bapak merasa cemas? padang kurang lebih 6
bulan yang lalu. Disini
ada adek istri saya yang
punya masalah dengan
tetangga. Jadi saya

37
 bawaannya cemas
berhadapan dengan
mereka. Saya tidak takut,
tapi cemas saya
meningkat..
Rumah dia (tetangga)
berada di depan rumah
saya, jadi saya selalu
bertemu dengan dia dan
suaminya. Setiap
bertemu saya selalu
merasa cemas, tidak bisa
tidur dan nafsu makan
berkurang .
Sebelumnya tinggal di Saya dulu tinggal di
mana ya pak? kasang

Jadi sejak pindah ke Iya. Setiap liat mereka

padang baru cemas cemas bawaannya
muncul ya pak?

Kalau lagi cemas apa yg Macam-macam bu. Overaktivitas otonomik

Kepala pusing, dada
bapak rasakan?
berderbar-debar

Orang tua bapak masih Orang tua saya umur

ada? 70an
Urang gaek asli pasa
usang, kea rah lubuk
alung
Istri bapak kerja? Anak Tidak bekerja
bapak berapa? Anak pertama 25 tahun
Yang kedua 23
Yang ketiga baru tamat
SMA
Yang keempat SMA
kelas 2
Yang terakhir SMP

38
Apakah ada masalah Tidak ada masalah
lainnya pak? lainnya. Keuangan saya
baik baik saja

Apakah tetangga bapak Saya tidak, tapi anak saya Pemicu kecemasan
mengancam bapak dan yang ketiga pernah
keluarga? dibentak

Sekarang apakah bapak Saya tau , dan saya butuh Insight baik
tahu kalua bapak sakit minum obat. Obat saya
dan butuh minum obat? ada sekitar 3 macam

Apakah bapak dulu Saya ingin sendiri

menikah dipaksa atau
dengan keinginan
sendiri?

Bapak ada penyakit lain? Tidak ada

Bagaimana harapan iya saya mau sembuh Harapan pasien

bapak dengan berobat ke
makanya berobat, saya Insight baik
dokter ini?
ak mau cemas-cemas
lagi bu

Baik pak, sekian dulu Iya sama-sama

perbincangan kita,
terimakasih ya pak,
semoga cepat sembuh.
Selamat siang

39
Lampiran 2. Tulisan Pasien

Lampiran 3. Gambar Pasien

40
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan HI, Saddock BJ. Gangguan Kecemasan. In : Wiguna M, editor. Sinopsis

Psikiatri. Edisi ketujuh. Jilid Satu : Phyladelphia. Hal.1-8.
2. Hutagalung, Evalina Asnawi. Tatalaksana Diagnosis dan Terapi Gangguan
Anxietas. [Internet] 2007 [cited 2019 Mei]. Available from :
http://gangguan_anxietas.htm
3. Kahoe, W. Generalized anxiety disorder. Neurologic/psychiatric care. ACSAP
2017;7-21.
4. Saddock BJ, Saddock VA. Anxiety disorder. In : Kaplan Saddock’s Synopsis
of Psychiatry : Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. Tenth Edition.. New
York: Lippincott Williams & Wilkins: 2007;Pg 580-8.
5. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas
(PPDGJ-III). Gangguan Anxietas : Gangguan Cemas Menyeluruh. FK-Unika
Atmajaya : Jakarta. 2001. Hal. 74.
6. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, 5th ed. Arlington , VA: APA, 2013.
7. DSM IV-TR. Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders (DSMIV-
TR). Washington DC: American Psychiatric Association.American
Psychological Association. 2000.
8. Saddock BJ, Saddock VA. Anxiety disorder. In : Kaplan Saddock’s Synopsis
of Psychiatry : Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. Tenth Edition.. New
York: Lippincott Williams & Wilkins: 2007;Pg 580-8.
9. Shear, Katherine M. Anxiety Disorders “Generalized Anxiety Disorder” in :
Dale DC, Federman DD, editors. ACP Medicine. 3rd Edition. Washington:
WebMD Inc. : 2007.
10. Stahl S. Anxiety disorders and anxiolytics. In: Stahl’s Essential
Psychopharmacology, 4th ed. New York: Cambridge University Press,
2013:388-419.
11. Sheehan D, Svedsater H, Locklear, et al. Effects of extended-release quetiapine
fumarate on long-term functioning and sleep quality in patients with generalized

41
 anxiety disorder (GAD): data from a randomized withdrawal, placebo-
controlled maintenance study. J Affect Dis 2013;151:906-13.
12. Amir N. Skizofrenia dalam Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Jakarta : Penerbit
FKUI. 2014

42