DEPARTEMEN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDRAL BINA PELAYANAN

MEDIK RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
Jalan Perintis Kemerdekaan Padang - 25127
Telepon (0751) 32371, 810253, 810254 Fax. (0751) 32371

PRO JUSTITIA Padang, 9 September 2019

 VeR No. _____________
Halaman 2 dari 2 halaman

VISUM ET REPERTUM
No.__________________

Yang bertandatangan dibawah ini, dr. Citra Manela ,Sp.F dokter spesialis Forensik pada Rumah
Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum
dari ............................... dengan surat nomor................. tertanggal............, maka dengan ini
menerangkan bahwa pada sembilan september dua ribu sembilan belas pukul Sembilan titik tiga
puluh Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil
telah dilakukan pemeriksaan dengan nomor registrasi 01.06.07.64 yang menurut surat
permintaan Visum et Repertum tersebut adalah : --------------------------------------------------------
Nama : Rio Candra.--------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki.-----------------------------------------------------------------
Umur : 35 tahun ------------------------------------------------------------------
Alamat : Padang.-------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN -----------------------------------------------------------------------------------
1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum sakit sedang-------------------
2. Menurut keterangan keluarga korban, korban mengalami kecelakaan lalu lintas pada
tabggal delapan September dua ribu Sembilan belas pada pukul dua puluh delapan waktu
Indonesia barat di lubuk basung. Korban mengendarai motor dan tiba-tiba terdapat motor
dari arah berlawanan dan terjadi kecelakaan. Pasien sadar saat kecelakaan dan darah
mengalir dari hidung dan mulut korban. Korban dibawa ke RS Unand dan dirujuk ke
RSUP Dr.M.Djamil Padang.--------------------------------------------------------------------------
3. Pada korban ditemukan :------------------------------------------------------------------------------
a. Tepat pada kelopak mata kanan bawah, terdapat luka bengkak berwarna ungu,
dengan ukuran tiga sentimeter kali tiga sentimeter kali satu sentimeter.------------------
b. Tepat pada kelopak mata kiri bawah, terdapat luka bengkak berwarna ungu, dengan
ukuran dua sentimeter kali dua sentimeter kali satu sentimeter.---------------------------
c. Tepat pada daerah antara hidung dan bibir, terdapat luka lecet berwarna kemerahan
dengan ukuran nol koma dua lima sentimeter kali satu sentimeter.-----------------------
d. Tepat pada bibir kanan sisi dalam, terdapat luka lecet berwarna kehitaman dengan
ukuran tiga sentimeter kali setengah sentimeter.---------------------------------------------
 VeR No. _____________
Halaman 3 dari 4 halaman

e. Tepat pada lengan bawah kanan, terdapat luka yang sudah dibidai.-----------------------
f. Tepat pada lutut kiri sisi depan, terdapat luka terbuka tepi tidak rata dasar jaringan
bawah kulit berukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter kali empat
puluh lima sentimeter.----------------------------------------------------------------------------
4. Terhadap korban dilakukan pemeriksaan penunjang:
--------------------------------------------
a. Pemindaian kepala dengan hasil tidak ada kelainan.----------------------------------------
b. Foto polos kepala dengan hasil patah tulang dagu.-----------------------------------------
c. Foto polos lengan bawah kanan dengan hasil patah tulang pengumpil.------------------
5. Pada korban dilakukan:
------------------------------------------------------------------------------
a. Perawatan luka.----------------------------------------------------------------------------------
b. Pembersihan luka.--------------------------------------------------------------------------------
c. Konsul bedah dengan diagnosis cidera kepala ringan dengan GCS 15--------------------
6. Korban dirawat di bangsal bedah RSUP Dr. M. Djamil
Padang.-------------------------------

KESIMPULAN -----------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan korban laki-laki yang berdasarkan surat permintaan visum et repertum
berumur tiga puluh lima tahun ditemukan luka bengkak pada kelopak mata bawah kanan dan
kiri, luka lecet pada daerah antara hidung dan bibir, luka terbuka pada lutut kiri akibat
kekerasan tumpul. Pada lengan bawah kanan terdapat luka yang sudah dibidai yang jenis
kekerasannya tidak dapat diketahui karena sudah diberi perawatan medis. Luka tersebut
menyebabkan penyakit atau halangan dalam pekerjaan, jabatan/pencaharian untuk sementara
waktu.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Padang, 09 September 2019
An. Dirut RSUP Dr. M. Djamil.
Padang.
 VeR No. _____________
Halaman 2 dari 2 halaman

Dokter yang Memeriksa,

dr. Citra Manela ,Sp.F

NIP. 198403112010122006