LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL NY. N G1 P0 A0 HAMIL 30 MINGGU

DENGAN KETUBAN PECAH DINI (KPD) DAN PARTUS PREMATURUS
IMMINENS (PPI) DI RUANG MAWAR RSUD RA KARTINI JEPARA

Disusun Guna Memenuhi Tugas Individu Stase Keperawatan

Maternitas Di Ruang Mawar RSUD RA Kartini Jepara

Disusun Oleh :

DIAN FITRIA AGUSTINA

82021040026

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

KUDUS TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Nama Mahasiswa : Diian Fitria Agustina

Nim :82021040026

Hari/Tanggal : Selasa, 2 November 2021

Tempat Praktek : Ruang Mawar

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Kaliombo 01/02 Pecangaan jepara
Tgl masuk RS : 31 Oktober 2021 pukul 12.30 WIB
No. RM : 000822xxx
Diagnosa keperawatan : G1P0A0 Hamil 30 Minggu Dengan KPD (ketuban Pecah dini)
dan PPI (Partus Prematurus Imminens)

TGL/JAM KALA PEMBUKAAN KETERANGAN

06/11/2021 I 2 Cm - Pasien masuk dari klinik kandungan RSUD
Jam 09.00 RA Kartini dengan keluhan perutnya sakit
WIB dan kencang-kencang, pusing tidak ada, mual
tidak ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati
tidak ada.
dengan hasil
- TD : 120/80 mmHg
- N : 90x/menit
 - S : 360𝐶
- RR : 20x/menit
1. Pemeriksaan dalam
- Pembukaan serviks 2-3 cm
- KK (+) porsio tebal kepala turun hodge 1
2. Pemeriksaan luar
- TFU 27cm
- DJJ (+) 130x/menit
- His 1x dalam 10 menit lamanya 15 detik

Jam 11.00 I 5 Cm Dilakukan pemeriksaan

WIB 1. DJJ 136x/menit
2. His 3x dalam 10 menit lamanya 30 detik
3. Anjurkan untuk miring ke kiri
mengobservasi 3x dalam 10 menit
4. Infus ringer laktat 500cc + oksitosin 5iu
drip 20tpm
Jam 11.45 I 8 Cm Dilakukan pemeriksaan
 DJJ 140x/menit
 His 3x dalam 10 menit lamanya 35 detik
 Ibu merasakan kenceng-kenceng
 Pada saat ibu sudah merasakan BAB
dengan merasakan adanya dorongan
untuk meneran, ada tekanan pada anus,
perineum menonjol dan vulva terbuka
 Menyiapkan alat
 Memakai celemek/aprone
 Mencuci tangan
Memakai sarung tangan untuk
pemeriksaan dalam, mengambil spuit
dengan tangan kanan yang telah dipakai
sarung tangan isi dengan oxytoxin 1 amp
dan diletakkan dalam posisi terbalik
 dalam wadah
 Membersihkan vulva dan pireneum
menggunakan kapas dengan gerakan
dari vulva ke perineum

Jam 11.55 I 10 Cm - Melakukan pemeriksaan dalam hasilnya

pembukaan lengkap (10cm), ketuban (+),
kepala turun hodge 3
- Memeriksa DJJ hasilnya 144x/menit
- Memberitahukan ibu bahwa pembukaan
sudah lengkap dan keadaan baik dan
meminta ibu untuk meneran saat ada arahan
dari bidan
- Saat kepala sudah nampak di vulva kurang
lebih 5-6an pasang underpad di bokong ibu
- Menggunakan APD lengkap
- Membuka tutup partus set
- Tampak perineum meregang
- kepala melakukan defleksi maksimal, lahir
dahi, dan seluruh kepala
Kepala mengadahan paksi luar dengan
pegangan biparietal kebawah dan keatas,
lahir bahu depan dan belakang kemudian
lakukan sangga susur

Jam 12.40 II - Lahir bayi laki-laki

- BB: 1000gr
- PB: 37cm
- LD/LK: 25cm/22cm
- AS : 8-9-9
- Anus (+)
 - Cacat (-)

Jam 12.55 III - Lahir plasenta

- Spontan lengkap
- Berat 400 gr, ukuran 19x20cm tebal 2cm
- Panjang tali pusat 43 cm
- Insersio sentral
- Robekan : -
- Pasien mendapatkan terapi Infus ringer
laktat dan oxytoxin drip 1 ampul 20 tpm
Po : - Vit C/B complex 1tab/24 jam
- Asam mefenamat 500mg/8 jam
B. ANALISA DATA
N HARI/TGL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
O JAM (DO&DS)
1 Sabtu, DS : Gangguan Proses
06/11/2021  Pasien mengatakan nyeri pada rasa aman inflamasi
Jam 13.00 perineum dan terasa begitu nyeri dan nyaman
WIB walaupun nyeri hilang timbul (nyeri)
 (O)nset: Ketika menggerakkan
tubuh
(P) rovovation: Menggerakkan
tubuh , berubah posisi
memperburuk nyeri
(Q) uality: Terasa senut-senut
(R)adiation: Menjalar di area
jalan lahir
(S) everity: 6 (Nyeri lebih berat)

(T) ime : Hilang timbul

DO:
 Ekspresi wajah pasien tampak pucat
 Nada suara pasien terdengan lemah
dan sedang menahan saki
 TD: 100/70
 S: 36oC
 N: 80x/menit
 RR: 20x/menit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Gangguan rasa aman dan nyaman b.d proses inflamasi
 D. INTERVENSI KEPERAWATAN
N HARI/TGL DX KEP. TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
O JAM KRITERIA HASIL
1. Sabtu, Gangguan Setelah dilakukan - Kaji tingkat, - Dengan mengetahui
06/11/2021 rasa aman tindakan keperawatan frekuensi dan tingkat nyeri, frekuensi
Jam 13.05 dan selama 1x24 jam reaksi nyeri nyeri dan reaksi dari nyeri
WIB nyaman diharapkan: yang dialami pasien, maka
b.d proses - Skala nyeri perawat dapat memilih
inflamasi berkurang tindakan yang tepat untuk
menjadi nyeri menurunkan nyeri pasien,
(3-4) karena setiap tingkatan
- Tampak rileks nyeri berbeda penanganan
dan nyaman
- Mampu - Jelaskan pada - Dengan mengetahui
mengontrol pasien penyebab penyebab nyeri dan
nyeri dengan nyeri dan meciptakan lingkungan
cara nafas ciptakan yang tenang bagi pasien
dalam lingkungan maka kegelisahan pasien
yang tenang dapat menurun sehingga
bagi pasien memengaruhi pasien agar
lebih tenang dan dapat
membantu menurunkan
nyeri yang dirasakan

- Atur posisi - Dengan posisi yang

pasien nyaman dan mengajarkan
senyaman teknik nafas dalam pada
mungkin dan pasien maka proses
ajarkan teknik penurunan nyeri akan
nafas dalam berlangsung signifikan
- Kolaborasi - Dengan pemberian obat
dengan ahli analgetik, maka nyeri
medis lain dapat turun dan terkontrol
untuk lebih efektif
pemberian obat
analgetik
 E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO. HARI/TGL DX KEP IMPLEMENTASI RESPON TTD
JAM KEPERAWATAN
1. Sabtu,6 Gangguan - Mengkaji tingkat, frekuensi DS:Pasien mengatakan setuju Dian
November rasa aman dan reaksi nyeri (O)nset: Ketika menggerakk Fitria
2021 dan kaki Agustina
pukul 09.30 nyaman (P)rovocation:menggerakkan
WIB b.d proses tubuht, berubah posisi
inflamasi memperburuk nyeri
(Q)uality: Terasa senut-senut
(R)adiation : Menjalar di
sekitar jalan lahir
(S)everity : 6 (Nyeri lebih
berat)

(T)ime : Hilang timbul

DO: Pasien tampak meringis
menahan sakit

Pukul 09.45 - Menjelaskan pada pasien DS : Pasien mengatakan setuju Dian

WIB penyebab nyeri dan DO : Pasien mengatakan Fitria
menciptakan lingkungan yang mengerti dengan penjelasan Agustina
tenang bagi pasien perawat mengenai nyeri

Pukul 09.50 - Mengatur posisi pasien DS : Pasien mengatakan Dian

WIB senyaman mungkin dan bersedia untuk di atur posisi Fitria A.
ajarkan teknik nafas dalam senyaman mungkin
DO : Pasien melakukan yang
diinstruksikan perawat agar
posisi dapat nyaman dan
melakukan nafas dalam yang
diajarkan perawat
 Pukul 10.00 - Kolaborasikan dengan S : Pasien mengatakan Dian
WIB pasien, keluarga dan tim bersedia Fitria A.
kesehatan lainnya untuk O : Pasien diberikan
mengimplementasikan - zink 1 tab/24 jam
tindakan pengurangan nyeri - microgest 100mg/8jam
- amoxicillin 500mg /8jam

F. EVALUASI KEPERAWATAN

NO. HARI/TGL DX KEP EVALUASI TTD

JAM
1. Sabtu Gangguan S: Dian
06/11/2021 rasa aman Pasien mengatakan nyerinya berkurang jika Fitria A.
Jam 10.10 dan nyaman melakukan teknik nafas dalam
b.d proses Pasien mengatakan dirinya lebih nyaman
inflamasi serta tenang dan tidak gelisah lagi
Pasien mengatakan walau nafas dalam
membantu, tapi nyerinya tidak mau hilang,
hanya mampu menurunkan saja. Pasien lebih
suka dengan obat analgetik sebagai
penyembuhan
(O)nset: Ketika menggerakkan tubuh
(P)rovocation: Menggerakkan tubuh ,
berubahposisi memperburuk nyeri
(Q) uality: Terasa senut-senut, namun
terkontrol
(R) adiation : Tidak menjalar
(S)everity : 4 (Nyeri)

(T)ime : Hilang timbul, dapat

Dikontrol
O: Pasien tampak rileks dan dapat mengontrol
nyeri
- TD :120/80 mmHg
- S : 36,3oC
- RR : 20x/menit
- N : 85x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi