LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL NY. R G3 P2 A0 HAMIL 41 MINGGU

DENGAN GEMELLY DI RUANG MAWAR
RSUD RA KARTINI JEPARA

Disusun Guna Memenuhi Tugas Individu Stase Keperawatan Maternitas

Di Ruang Mawar RSUD RA Kartini Jepara

Disusun Oleh :

TRI SISWANTI
82021040086

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

Nama Mahasiswa : Tri Siswanti

Nim : 82021040086

Hari/Tanggal : Rabu, 26 Oktober 2021

Tempat Praktek : Ruang Mawar

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Tahunan RT 04/04 Jepara
Tgl masuk RS : 26 Oktober 2021 pukul 09.00 WIB
No. RM : 000822xxx
Diagnosa keperawatan : G3P2A0 Hamil 41 Minggu Dengan Gemelly

TGL/JAM KALA PEMBUKAAN KETERANGAN

26/10/2021 I 2 Cm - Pasien masuk dari klinik kandungan RSUD
Jam 09.00 RA Kartini dengan keluhan perutnya sakit
WIB dan kencang-kencang, pusing tidak ada, mual
tidak ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati
tidak ada.
dengan hasil
- TD : 120/80 mmHg
- N : 90x/menit
 - S : 360 𝐶
- RR : 20x/menit
1. Pemeriksaan dalam
- Pembukaan serviks 2-3 cm
- KK (+) porsio tebal kepala turun hodge
1
2. Pemeriksaan luar
- TFU 31cm
- DJJ (+) 130x/menit
- His 1x dalam 10 menit lamanya 15 detik
Jam 11.00 I 5 Cm Dilakukan pemeriksaan
WIB 1. DJJ 136x/menit
2. His 3x dalam 10 menit lamanya 30 detik
3. Anjurkan untuk miring ke kiri
mengobservasi 3x dalam 10 menit
4. Infus ringer laktat 500cc + oksitosin 5iu
drip 20tpm
Jam 11.45 I 8 Cm Dilakukan pemeriksaan
• DJJ 140x/menit
• His 3x dalam 10 menit lamanya 35 detik
• Ibu merasakan kenceng-kenceng
• Pada saat ibu sudah merasakan BAB
dengan merasakan adanya dorongan
untuk meneran, ada tekanan pada anus,
perineum menonjol dan vulva terbuka
• Menyiapkan alat
• Memakai celemek/aprone
• Mencuci tangan
Memakai sarung tangan untuk
pemeriksaan dalam, mengambil spuit
dengan tangan kanan yang telah dipakai
sarung tangan isi dengan oxytoxin 1 amp
dan diletakkan dalam posisi terbalik
 dalam wadah
• Membersihkan vulva dan pireneum
menggunakan kapas dengan gerakan
dari vulva ke perineum

Jam 11.55 I 10 Cm - Melakukan pemeriksaan dalam hasilnya

pembukaan lengkap (10cm), ketuban (-),
kepala tuhun hodge 3
- Memeriksa DJJ hasilnya 144x/menit
- Memberitahukan ibu bahwa pembukaan
sudah lengkap dan keadaan baik dan
meminta ibu untuk meneran saat ada arahan
dari bidan
- Saat kepala sudah nampak di vulva kurang
lebih 5-6an pasang underpad di bokong ibu
- Menggunakan APD lengkap
- Membuka tutup partus set
- Tampak perineum meregang
- kepala melakukan defleksi maksimal, lahir
dahi, dan seluruh kepala
Kepala mengadahan paksi luar dengan
pegangan biparietal kebawah dan keatas,
lahir bahu depan dan belakang kemudian
lakukan sangga susur

Jam 12.40 II - Lahir bayi laki-laki ke_1

- BB: 1900gr
- PB: 43cm
- LD/LK: 34cm/37cm
- AS : 8-9-10
- Anus (+)
 - Cacat (-)
Jam 12.50 - Lahir bayi laki-laki ke_2
- BB: 1700gr
- PB: 43cm
- LD/LK: 33cm/36cm
- AS : 8-9-10
- Anus (+)
- Cacat (-)

Jam 12.55 III - Lahir plasenta

- Spontan lengkap
- Berat 400 gr, ukuran 19x20cm tebal 2cm
- Panjang tali pusat 43 cm
- Insersio sentral
- Robekan : -
- Pasien mendapatkan terapi Infus ringer
laktat dan oxytoxin drip 1 ampul 20 tpm
Po : - Vit C/B complex 1tab/24 jam
- Asam mefenamat 500mg/8 jam
B. ANALISA DATA
N HARI/TGL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
O JAM (DO&DS)
1 Rabu, DS : Gangguan Proses
26/10/2021 • Pasien mengatakan nyeri pada rasa aman inflamasi
Jam 16.00 perineum dan terasa begitu nyeri dan nyaman
WIB walaupun nyeri hilang timbul (nyeri)
• (O)nset: Ketika menggerakkan
tubuh
(P)rovovation: Menggerakkan
tubuh , berubah posisi
memperburuk nyeri
(Q)uality: Terasa senut-senut
(R)adiation: Menjalar di area
jalan lahir
(S)everity: 6 (Nyeri lebih berat)

(T)ime : Hilang timbul

DO:
• Ekspresi wajah pasien tampak pucat
• Nada suara pasien terdengan lemah
dan sedang menahan saki
• TD: 120/80
• S: 36oC
• N: 90x/menit
• RR: 20x/menit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Gangguan rasa aman dan nyaman b.d proses inflamasi
 D. INTERVENSI KEPERAWATAN
N HARI/TGL DX KEP. TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
O JAM KRITERIA HASIL
1. Rabu, Gangguan Setelah dilakukan - Kaji tingkat, - Dengan mengetahui
26/10/2021 rasa aman tindakan keperawatan frekuensi dan tingkat nyeri, frekuensi
Jam 16.10 dan selama 1x24 jam reaksi nyeri nyeri dan reaksi dari nyeri
WIB nyaman diharapkan: yang dialami pasien, maka
b.d proses - Skala nyeri perawat dapat memilih
inflamasi berkurang tindakan yang tepat untuk
menjadi nyeri menurunkan nyeri pasien,
(3-4) karena setiap tingkatan
- Tampak rileks nyeri berbeda penanganan
dan nyaman
- Mampu - Jelaskan pada - Dengan mengetahui
mengontrol pasien penyebab penyebab nyeri dan
nyeri dengan nyeri dan meciptakan lingkungan
cara nafas ciptakan yang tenang bagi pasien
dalam lingkungan maka kegelisahan pasien
yang tenang dapat menurun sehingga
bagi pasien memengaruhi pasien agar
lebih tenang dan dapat
membantu menurunkan
nyeri yang dirasakan

- Atur posisi - Dengan posisi yang

pasien nyaman dan mengajarkan
senyaman teknik nafas dalam pada
mungkin dan pasien maka proses
ajarkan teknik penurunan nyeri akan
nafas dalam berlangsung signifikan
- Kolaborasi - Dengan pemberian obat
dengan ahli analgetik, maka nyeri
medis lain dapat turun dan terkontrol
untuk lebih efektif
pemberian obat
analgetik
 E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO. HARI/TGL DX KEP IMPLEMENTASI RESPON TTD
JAM KEPERAWATAN
1. Rabu, 26 Gangguan - Mengkaji tingkat, frekuensi S:Pasien mengatakan setuju Tri
Oktober rasa aman dan reaksi nyeri (O)nset: Ketika menggerakk Siswanti
2020 dan kaki
pukul 17.05 nyaman (P)rovocation:menggerakkan
WIB b.d proses tubuht, berubah posisi
inflamasi memperburuk nyeri
(Q)uality: Terasa senut-senut
(R)adiation : Menjalar di
sekitar jalan lahir
(S)everity : 6 (Nyeri lebih
berat)

(T)ime : Hilang timbul

O: Pasien tampak meringis
menahan sakit

Pukul 17.15 - Menjelaskan pada pasien S : Pasien mengatakan setuju Tri

WIB penyebab nyeri dan O : Pasien mengatakan Siswanti
menciptakan lingkungan mengerti dengan penjelasan
yang tenang bagi pasien perawat mengenai nyeri

Pukul 17.25 - Mengatur posisi pasien S : Pasien mengatakan Tri

WIB senyaman mungkin dan bersedia untuk di atur posisi Siswanti
ajarkan teknik nafas dalam senyaman mungkin
O : Pasien melakukan yang
diinstruksikan perawat agar
posisi dapat nyaman dan
melakukan nafas dalam yang
diajarkan perawat
 Pukul 17.30 - Kolaborasikan dengan S : Pasien mengatakan Tri
WIB pasien, keluarga dan tim bersedia Siswanti
kesehatan lainnya untuk O : Pasien diberikan Asam
mengimplementasikan mafenamat 500mg/8jam
tindakan pengurangan nyeri

F. EVALUASI KEPERAWATAN

NO. HARI/TGL DX KEP EVALUASI TTD

JAM
1. Rabu, Gangguan S: Tri
26/10/2021 rasa aman Pasien mengatakan nyerinya berkurang jika Siswanti
Jam 18.30 dan nyaman melakukan teknik nafas dalam
b.d proses Pasien mengatakan dirinya lebih nyaman
inflamasi serta tenang dan tidak gelisah lagi
Pasien mengatakan walau nafas dalam
membantu, tapi nyerinya tidak mau hilang,
hanya mampu menurunkan saja. Pasien lebih
suka dengan obat analgetik sebagai
penyembuhan
(O)nset: Ketika menggerakkan tubuh
(P)rovocation: Menggerakkan tubuh ,
berubahposisi memperburuk nyeri
(Q)uality: Terasa senut-senut, namun
terkontrol
(R)adiation : Tidak menjalar
(S)everity : 4 (Nyeri)

(T)ime : Hilang timbul, dapat

dikontrol
O: Pasien tampak rileks dan dapat mengontrol
nyeri
- TD :120/80 mmHg
- S : 36,3oC
- RR : 20x/menit
- N : 85x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi