NO REG : ..............................
Nama Istri : Ny. KJ.................. Nama Suami : Tn. BN
Umur : 33 tahun ............... Umur : 34 Tahun
Alamat : tarus ..................... Rt. / Rw . : 012/008
Pendidikan : SMA..................... Pendidikan Suami : SMA
Pekerjaan : IRT....................... Pekerjaan Suami : Swasta
ANAMNESA.
Tanggal :03-07-2022 .................oleh : Kadek Jayanti Logo
1. Pasien datang : Hari : senin ..............Tanggal :03-7-2022 jam : 08.00 WITA
2. Gravida : GIII,PII,A0
3. Haid terakhir : 30-09-2021
4. Tafsiran Persalinan : 07-07-2022
5. Perkawinan :1 kali,
Dengan suami sekarang : 17th,
Umur pertama kali kawin: 20 th
6. Riwayat persalinan yang lalu : ibu mengatakan ini kehamilan yang ke tiga
7. Mulai sakit , hari: kamis 30 juni 2022 jam :07.14 WIT
8. Pengeluaran pervagina :air ketuban sedikit demi sedikit bertambah banyak, berwarna
jernih dan tidak berbau sejak hari: jumat tgl: 01 juni 2022
Jam : 11.45 WIT
STATUS PRESENT :
Keadaan umum :sedang
kesadaran : composmentis
TB : 150 cm BB : 57 kg
Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 82x/m suhu :36,6 0c pernafasan : 20x/m
Anggota gerak: aktif.....oedema : /tidak ada
varises : tidak ada
Reflek : iya
Tinggi FU : 30 cm dibawah px
His: 1x/10m selama 10 detik
BJA : 132x/m irama terarur,kuat
PALPASI :
LEOPOLD II: sisi kiri perut ibu teraba teraba kosong (bagian-bagian terkecil)
Dan sisi kanan ibu memanjang, keras seperti papan (punggung)
Diagnosa :
Ny.T, umur 37 tahun GII,PII,A0, usia kehamilan 40 minggu, janin tunggal,hidup,
inpartu kala I fase aktif dengan retensio plasenta
Rencana Asuhan :
1. Kosongkan kandung keih dengan kateter
2. Beritahu ibu tentang keadaannya saat ini
3. Beri tahu ibu dan keluarga tindakan yang akan dilakukan
4. Lakukan inform consent
5. Pasang infus RL
6. Lakukan manual plasenta
7. Periksa KU, TTV, Kontraksi, TFU,pendarahan , dan laserasi
Implementasi :
1. Mengkosongkan kandung kemih dengan kateter
2. Memberitahu ibu tentang keadaannya saat ini
3. Memberi tahu ibu dan keluarga tindakan yang akan dilakukan
4. Melakukan inform consent
5. Memasang infus RL
6. Melakukan manual plasenta
7. Memeriksa KU, TTV, Kontraksi, TFU,pendarahan , dan laserasi
Evaluasi :
1. Kandung kemih telah kosong
2. Ibu sudah mengetahui tentang keadaannya sehingga ibu sedikit merasa tenang
3. Ibu dan keluarga setuju dengan tindakan yang akan dilakukan
4. Ibu dan keluarga telah menandatangani lembar inform consent
5. Telah terpasang infus RL 40 tpm drip oksitosin 20 unit dalam 500 ccpada tangan
kiri ibu
6. Plasenta lahir lengkap dengan kotiledonnya, selaut ketuban utuh
7. Hasil pemeriksaan pasca tindakan
23. Setelah kedua bahu lahir, Kedua bahu telah lahir, dan
geser tangan bawah untuk seluruh tubuh
kepala dan bahu. Gunakan
tangan atas untuk menelusuri
dan memegang lengan dan
siku sebelah atas
24. Setelah tubuh dan lengan Sudah dilakukan penelusuran
lahir, penelusuran tangan alas dari tangan atas sampa
berlanjut ke punggung,
bokong, tungkai dan kaki.
punggung.bokong,tungkai dan
Pegang kedua mata kaki kaki
(masukkan telunjuk diantara
kaki dan pegang masing-
masing mata kaki dengan ibu
jari dan jari-jari lainnya )
25. Lakukan Penilaian (selintas): Bayi lahir cukup bulan
Apakah bayi cukup Air ketuban jernih
bulan?
Apakah air ketuban Bayi menangis kuat dan
jernih, tidak tercampur bernafas tanpa kesulitan
mekonium? Bayi bergerak aktif
Apakah bayi menangis
kuat dan/atau bernapas
tanpa kesulitan?
Apakah bayi bergerak
dengan aktif ?
Bila salah satu jawaban
adalah TIDAK lanjutkan
ke langkah resusitasi
pada asfiksia bayi baru
lahir jika jawaban Ya
lanjutkan ke langkah 26
26. Keringkan Tubuh Bayi Bayi telah dikeringkan
Keringkan bayi mulai dari
muka, kepala dan bagian
tubuh lainnya kecuali bagian
tangan tanpa membersihkan
verniks. Ganti handuk basah
dengan handuk atau kain
kering biarkan bayi diatas
perut ibu .
27. Periksa kembali uterus untuk Tidak ada bayi ke dua
memastikan tidak ada lagi
bayi dalam uterus (harnil
tunggal).
28. Beritahu ibu bahwa ia akan Oksitosin telah diberikan
disuntik oksitosin agar uterus
berkontraksi baik.
29. Dalam waktu. I menit setelah Sudah dilakukan aspirasi
bayi lahir, suntikkan sebelum disuntikkan oksitosin
oksitosin 10 unit IM
(intramuskuler) di 1/3 paha
alas bagian distal lateral
(lakukan aspirasi sebelum
menyunti oksitosin )
30. Setelah 2 menit pasca 2 menit pasca persalinan, tali
persalinan, jepit tali pusat pusat sudah di klem kira-kira 3
dengan klem kira-kira 3 cm
dari pusat bayi. Mendorong
cm dari pusat bayi dan
isi tali pusat ke arah distal mendorong tali pusat kearah
(ibu) dan jepit kembali tali distal dan sudah di jepit lagi
pusat 2cm dari klem (klem ke dua) tali pusat pada 2
pertama. cm distal dari klem pertama
31. Pemotongan dan Pengikatan Tali pusat sudah di gunting
Tali Pusat
Tali pusat sudah di ikat dengan
Dengan satu tangan,
pegang tali pusat
klem tali pusat
yang telah dijepit
(lindungi perut bayi),
dan lakukan
pengguntingan tall
pusat di antara 2 klem
tersebut.
01- 10. 38. Saat placenta muncul di Plasenta telah lahir lengkap dan
07- 40 introitus vagina, lahirkan sudah ditempatkan pada wadah
202 WI plasenta dengan kedua yang sudah disediakan
2 T tangan. Pegang dan putar
placenta hingga selaput
ketuban terpilin kemudian
lahirkan dan tempatkan
plasenta pada wadah yang
telah disediakan.
Jika selaput ketuban robek,
pakai sarong tangan DTT
atau steril untuk melakukan
eksplorasi sisa selaput
kemudian gunakan jari-jari
tangan atau klem DTT atau
stern untuk mengeluarkan
bagian selaput yang
tertinggal
39. Segera setelah placenta dan Telah dilakukan masase uterus
selaput ketuban lahir,
lakukan masase uterus,
letakkan telapak tangan di
fundus dan lakukan masase
dengan gerakan melingkar
dengan lembut hingga uterus
berkontraksi (fundus teraba
keras)
Lakukan tindakan yang
diperlukan jika uterus tidak
berkontraksi setelah 15 detik
masase.
40. Periksa kedua sisi plasenta Plasenta lengkap dan utuh
baik bagian ibu maupun
bayi dan pastikan selaput
ketuban lengkap dan utuh.
Masukkan placenta ke
dalam kantung plastik atau
tempat khusus
41. Evaluasi kemungkinan Tidak ada laserasi
laserasi pada vagina dan
perineum. Lakukan
penjahitan bila laserasi
menyebabkan perdarahan.
Bila ada robekan yang
menimbulkan pendarhan
aktif segera melakukan
penjahitan
42. Pastikan uterus berkontraksi Uterus berkontraksi dengan
dengan baik dan tidak baik dan tidak ada perdarahan
terjadi perdarahan per
vaginam
per vaginam
43. Biarkan bayi tetap Sudah dilakukan IMD
melakukan kontak kulit ke
kulit di dada ibu paling
sedikit 1 jam.
Sebagian besar bayi
akan berhasil melakukan
Inisiasi Menyusu Dini
dalam waktu 30-60
menit. Menyusu pertama
biasanya berlangsung
sekitar 10-15 menu.
Bayi cukup menyusu
dari satu payudara
Biarkan bayi berada di dada
ibu selama 1 jam walaupun
bayi sudah berhasil menyusu
44. Setelah satu jam, lakukan Bayi telah diberikan salep mata
pemeriksaan fisik bayi baru dan injeksi vit K pada paha kiri
lahir, beri antibiotika salep
mata pencegahan, dan
secara IM
vitamin Ki 1 mg
intramuscular di paha kiri
anterolateral.
45. Setelah satu jam pemberian Setelah 1 jam bayi telah
vitamin K1 berikan suntikan diberikan imunisasi Hepatitis B
imunisasi Hepatitis B di
paha kanan anterolateral.
pada paha kanan
Letakkan bayi di dalam
jangkauan ibu agar sewaktu-
waktu bisa disusukan.
Letakkan kembali bayi pada
dada ibu bila bayi belum
berhasil menyusu di dalam
satu jam pertama dan
biarkan sampai bayi berhasil
menyusu.
10. 46. Lanjutkan pemantauan Pemantauan telah dilakukan
45 kontraksi dan mencegah
perdarahan per vaginam
WI
2-3 kali dalam 15 menit
T pertama pascapersalinan
Setiap 15 menit pada 1
jam pertama
pascapersalinan
Setiap 20-30 menit pada
jam kedua
pascapersalinan
Jika uterus tidak
berkontraksi dengan baik,
melakukan asuhan yang
sesuai untuk
menatalaksanakan atonia
uteri
47. Ajarkan ibu/keluarga cara
melakukan masase uterus Ibu telah diajarkan untuk
dan menilai kontraksi masase uterus
Lama Peraslian