MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU BERSALIN

I. PENGUMPULAN DATA
Nama : Ny. E Nama :Tn.Z
Umur : 37 tahun Umur :38 tahun
Suku : Sunda Suku :Sunda
Agama : Islam Agama :Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan :SMA
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat : Kp. Babakan kalapa Alamat :Kp.Babakan Kalapa

A. DATA SUBJEKTIF
Tanggal 20/01/2020 pukul 15.00 WIB ibu datang ke klinik Mutiara Medika
dengan keluhan mulas dan keluar lendir darah
HPHT:13/04/2020 TP:20/01/2020

Riwayat Obstetri :

1. Hamil ini
Riwayat Penyakit Terdahulu: Ibu tidak pernah sakit jantung, Ginjal,Asma,
TBC,Hepatitis, DM, Hipertensi, Epilepsy, Gemeli, dan tidaka ada riwayat
operasi
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Ibu
-Keadaan Umum : Baik
- Kesadaran : Compos Mentis
- Tekanan Darah : 110/70 Mmhg
- Nadi : 82x/Menit
-Respirasi : 20x/Menit
-Suhu : 36℃
-Tinggi Badan : 145 cm
-Berat Badan : 68 kg
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
KALA I
Nama: Ny.E
Umur: 37 tahun
Alamat: Kp Babakan Ds.Aweh Kec.Kalanganyar Lebak Rt/Rw oo4/002
Tempat: Klinik Mutiara Medika
Hari/Tgl/ CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
Jam
Senin/ S: Ibu hamil anak ke empat, keluhan mulas dan keluar
20/01/2020 lendir darah HPHT: 13/04/2020 TP: 20/01/2020
15.00 WIB O: KU Baik, Kesadaran CM, TD: 110/70 Mmhg, N:
82x/menit, R: 20x/menit, S: 36℃, TB: 145 cm BB: 68
kg, Palpasi(LI: Bokong, LII: Puka, LIII Presentasi
kepala, LIV: Divergen 3/5) TFU: 31 cm, DJJ:
140x/menit, HIS: 4x10’40”,TBJ:2,790 gr, VT: V/V
tidak ada kelainan, portio tipis Ø 8 cm, Ketuban (+)
Presentasi Kepala, UUK kanan depan, Hodge II,
Molase (0).
A: G4P2A1 Hamil 40 mg Inpartu Kala I Fase aktif
Janin tunggal hidup presentasi kepal
P:
- Memberikan informed cincent, Ibu dan suami
Menyetujui tindakan yang akan diberikan
-Memberikan informasi hasil pemeriksaan dan
asuhan yang akan diberikan, ibu dan keluarga
memahami
-menganjurkan ibu memilih posisi yang nyaman,ibu
memilih posisi tidur miring kiri TTD
-Mengajarkan teknik relaksasi, ibu dapat melakukan Dina
-Menganjurkan untuk makan dan minum, ibu minum Novia
400 ml Dirgantini
-Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAB dan
BAK, Ibu mengerti
 -Mempersiapkan alat (APD,Partus set, Hecting set,
Pemeriksaan Bayi Baru lahir, alat Resusitasi)
-Mengobservasi kemajuan persalinan: TTV, His, DJJ,
hasis terlampir dalam partograf
-Menganjurkan ibu untuk memilih pendamping
persalinan, ibu memilih suaminya.

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

KALA II
Nama: Ny.E
Umur: 37 tahun
Alamat: Kp Babakan Ds.Aweh Kec.Kalanganyar Lebak Rt/Rw oo4/002
Tempat: Klinik Mutiara Medika
Hari/Tgl/ CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
Jam
Senin/ S: Mules semakn sering dan ingin meneran
20/01/2020 O:HIS: 5x10’45” Tampak ada tenakanan pada anus,
15.30 WIB perineum menonjol,vulva membuka, VT: V/V tidak
ada kelainan, portio teraba Ø lengkap, Ketuban jernih
(dilakukan amniotomi) Presentasi Kepala, posisi
UUK di bawah simfisis, penurunan Hodge IV,
Molase (0).
A: P3A1 Partu Kala II
P:
-Memberikan informasi hasil pemeriksaan pada ibu
dan keluarga,ibu dan keluarga memahami
-mengajarkan ibu ara mneran yang baik dan
benar,ibu memahami dan emilih posisi setegah duduk
-Melalkukan pemeriksaan DJJ pada saat tidak ada
His
-Memberikan ibu nutrisi pada saat tidak ada His
-Memimpin persalinan dengan teknik APN
Bayi lahir spontan, bugar jenis kelamin perempuan
-Mengeringkan badan bayi dan mengganti kain bayi
-Melakukan pemotongan tali pusat TTD
-Meakukan IMD Dina
Novia
Dirgantini

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

KALA III
Nama: Ny.E
Umur: 37 tahun
Alamat: Kp Babakan Ds.Aweh Kec.Kalanganyar Lebak Rt/Rw oo4/002
Tempat: Klinik Mutiara Medika
Hari/Tgl/ CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
Jam
Senin/ S: Mules
20/01/2020 O:KU Baik, Kesadaran composmentis, Tidak terdapat
16.28 WIB janin kedua, TFu sepusat, Kontraksi Uterus Baik,
Kandung kemih kosong
A: P3A1 Partu Kala III
P:
-Memberikan informasi hasil pemeriksaan pada ibu
dan keluarga,ibu dan keluarga memahami
-Melakukan Manajemen Aktif kala III (Injeksi
oxytosin 10 IU secara IM,melakukan PTT)
Plasenta lahir legkap
-Masase fundus dilakukan selama 15 detik, Kontraksi
uterus keras
-Melakukan pemeriksaan laserasi jalan lahir,tidak
terdapat laserasi jalan lahir
-Mengajarkan ibu untuk melakukan massase
uterus,ibu melakukan

TTD
Dina
Novia
Dirgantini

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

KALA IV
Nama: Ny.E
Umur: 37 tahun
Alamat: Kp Babakan Ds.Aweh Kec.Kalanganyar Lebak Rt/Rw oo4/002
Tempat: Klinik Mutiara Medika
Hari/Tgl/ CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
Jam
Senin/ S: Mules
20/01/2020 O:KU Baik, Kesadaran composmentis, TD: 100/70
16.43 WIB Mmhg,N: 82x/menit, R: 22x/menit, S: 36,5℃ TFU 2
Jari dibawah pusat, Kontraksi Uterus keras, Kandung
kemih kosong
A: P3A1 Partu Kala IV
P:
-Memberikan informasi hasil pemeriksaan pada ibu
dan keluarga,ibu dan keluarga memahami
-Membersihkan bada ibu, pakaian ibu sudah diganti
-Merapihkan alat-alat, alat-alat sudah di
dekontaminasikan
-Melakukan pemantauan kala IV setiap 15 menit
pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam
kedua, hasil terlampir pada partograf
-Melengkapi partograf
-Melakukan KIE pada ibu utuk tidak menahan BAB
dan BAK, Ibu mengerti anjuran bidan
-Memberi KIE tanda bahaya nifas, ibu memahami
-Memberi KIE tanda bahaya bayi baru lahir, Ibu TTD
memahami Dina
-Memberi KIE cara menyusi yang benar dan Novia
perawatan payudara, ibu memahami Dirgantini

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

PADA BAYI BARU LAHIR
Nama : By.Ny.E
Umur : 1 Jam
Tempat : Klinik Mutiara Medika
Hari/Tgl/ CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
Jam
Senin/ S: -
20/01/2020 O: KU Baik, Kulit Kemerahan, tonus otot baik dan
17.18 WIB kuat, tida ada retraksi dinding dada, R: 48x/menit, HR:
146x/menit, S: 37,3℃, jenis kelamin perempuan, tidak
ada kelamin bawaan, anus (+), labia mayor telah
menutupi labia minor terdapat lubang vagina, BB: 3600
gram, PB: 49 cm, LK: 33 cm
- Kepala : Tidak ada caput sucedaneum, tidak ada
chepal haematom
-Mata : Si,etris tidak ada secret, tidak ada PUS
- Telinga : Simetris, terdapat lubang elinga tidak ada
PUS
- Hidung : Septum ditengah, terdapat lubang hidung,
tidak ada secret
- Mulut : Tidak ada labioskhiziz dan labio palatoshiziz,
terdapat reflek rooting, sucking, dan swallowing
- Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar getah
bening
- Bahu ; Tidak ada fraktur clavicula
- Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada
- Abdomen : Perut tampang agak cembung, tidak ada
benjolan, tidak ada perdarahan pada tali pusat dan tidak
berbau, tidak ada pembengkakan PUS atau kemerahan
pada kulit sekitarnya.
- Punggung : Tidak ada benjolan, tidak ada spina bifida
- Genetalia : Labia mayor telat menutupi labia minor
terdapat lubang vagina
- Anus (+)
A: Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 1
jam
P:
- Memberikan informed consent
- menjaga kehangatan bayi
-memberikan injeksi Vit k1 1 mg di 1/3 paha kiri
bagian luar
- Memberikan salep mata tertrasiklin 1% -
-memberikan imunisasi HB0 di 1/3 paha kanan
bagian luar
- mengevaluasi BAB dan BAK dalam 2 jam
- Melakukan rawat gabung
- mengajarkan ibu teknik menyusui yang benar

TTD
Dina
Novia
Dirgantini