1

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU BERSALIN

I. PENGUMPULAN DATA

Nama : Ny.M Nama : Tn. S

Umur : 26 Tahun Umur : 30 Tahun
Suku : Sunda Suku : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Pasir Melati
Rt 02/01 Ds. Tambakbaya, Cibadak

A. DATA SUBJEKTIF
Tanggal 19/01/2020 Pukul 08.00 WIB Ibu datang ke Puskesmas Mandala
dengan keluar air-air sejak pukul 21.00 dan ibu mengatakan sudah mules-
mules-mules sejak pukul 06.00. HPHT: 14-04- 2019 TP : 19-01-2020
Riwayat Obstetri :
1. Perempuan, 3800 gr, spontan, bidan
2. Hamil ini
Riwayat Penyakit Terdahulu : Ibu tidak pernah sakit : Jantung, Ginjal, astma,
TBC, Hepatitis, DM, Hipertensi, Epilepsy, Gemeli, dan Riwayat Operasi

B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Ibu
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/70 MmHg
Nadi : 80 x / Menit
Respirasi : 20 x / Menit
Suhu : 36,8 ˚ C
 2

TB : 155 Cm
BB : 58 Kg

2. Pemeriksaan Fisik
Konjungtiva : Tidak anemis
Sclera : Tidak Icterik
Payudara : Simetris, Putting susu menonjol
Ekstermitas Atas : Simetris, lila 25 Cm

3. Leopold
Leopold I : Teraba Bokong
Leopold II : Punggung Kanan (Puka)
Leopold III : Presentasi Kepala
Leopold IV : Divergen 3/5
TFU : 30 Cm
DJJ : 148 x / Menit, teratur
HIS : 2 x / 10’ / 20”
TBBJ : (30-11) x 155 = 2.945 gr
Ekstermitas Bawah : Simetris

4. Pemeriksaan Dalam
Vulva Vagina tidak ada kelainan, portio tipis lunak, Ø 2 cm,
Ketuban (+) Presentasi Kepala, UUK depan, Hodge II, Molase (0)

5. Pemeriksaan Penunjang
-
II. INTER PRETASI DATA
G2 P1 A0 hamil 40 mg Inpartu Kala I Fase Laten Janin tunggal hidup
presentasi kepala
III. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL
Tidak Ada
IV. INTERVENSI SEGERA
Tidak Ada
 3

V. PERENCANAAN
Berikan Informed Concent
Berikan informasi hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
Observasi keadaan ibu dan janin
Konsul dengan dokter jaga poned
Pasang infus RL 20 tpm
Anjurkan ibu untuk minum Amoxsilin pada pukul 09.00
Anjurkan ibu untuk jalan-jalan jika tidak ada his
Observasi kemajuan persainan
Ajarkan Ibu teknik relaksasi
Anjurkan Ibu untuk makan dan minum
Anjurkan Ibu untuk tidak menahan BAK/BAB
Dokumentasikan seluruh tindakan
VI. PELAKSANAAN
Memberikan Informed Concent, Ibu dan Suami menyetujui tindakan
yang akan diberikan
Memberikan informasi hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, ibu
dan keluarga memahami
Mengobservasi keadaan ibu dan janin, Ibu dan Janin dalam batas
Normal
Melakukan konsultasi dengan dokter jaga poned
Memasang infus RL 20 tpm
Menganjurkan ibu untuk meminum Amoxcilin 1 tablet pada pukul
09.00 WIB
Menganjurkan ibu untuk jalan-jalan jika tidak ada his, ibu dapat
mengikuti anjuran yang diberikan
Mengobservasi kemajuan persainan, Hasil terlampir
Mengajarkan Ibu teknik relaksasi, Ibu dapat melakukan
Menganjurkan Ibu untuk makan dan minum, ibu minum 300 ml
Menganjurkan Ibu untuk tidak menahan BAK/BAB, Ibu mengerti
Mendokumentasikan seluruh tindakan, Hasil Terlampir
 4

VII. EVALUASI
Keadaan Umum Ibu baik, Tanda-tanda vital dalam batas normal, Keadaan
Janin baik dalam batas normal, ibu mengerti apa yang dijelaskan dan mau
melakukan apa yang dianjurkan oleh Bidan
 5

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

KALA I

Nama : Ny. M
Umur : 26 Thn
Alamat : Kp. Pasir Melati
Tempat : Puskesmas Mandala

HARI/
TGL/ CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
JAM
Minggu/ S : Ibu mengatakan hamil anak kedua, dan belum pernah
19/01/ keguguran
2020 HPHT : 14/04/2019 TP : 19/01/2020
08.00 O : KU Baik, Kesadaran CM, TD : 110/70 MmHg, N : 80
WIB x / Mnt, R 20 x / Mnt, S : 36,8˚C, TB : 155 Cm, BB : 58
Kg, Palpasi : LI: Bokong, LII: Puka, LIII: Presentasi
Kepala, LIV: Divergen 3/5, TFU: 30 Cm, DJJ :
140x/Mnt, HIS: 2x/10’/20” TBBJ : 2945 gr, PD : V/V
tidak ada kelainan, portio tipis, Ø: 2 Cm, Ketuban (+)
Presentasi Kepala, UUK depan, Hodge II, Molase (0).
A : G2 P1 A0 hamil 40 mg inpartu Kala I Fase Laten
Janin tunggal hidup presentasi kepala
P:
Memberikan Informed Consent, Ibu dan Suami
menyetujui tindakan yang akan diberikan
Memberikan informasi hasil pemeriksaan dan
asuhan yang akan diberikan, ibu dan keluarga
memahami
Menganjurkan untuk memilih posisi yang nyaman,
ibu memilih tidur miring kiri
Mengajarkan teknik relaksasi, Ibu dapat melakukan
Menganjurkan untuk makan dan minum, ibu
minum 300 ml
Menganjurkan untuk tidak menahan BAK/BAB,
Ibu mengerti
 6

Menganjurkan ibu untuk jalan-jalan (data di lihat

dari puskesmas)
Melakukan pemeriksaan ulang pada pukul 12.00 ttd
Siti Muti’ah
WIB. Hasil pemeriksaan KU Baik, Kesadaran CM,
TD : 110/70 MmHg, N : 82 x / Mnt, R 20 x / Mnt,
S : 36,8˚C, DJJ : 143x/Mnt, HIS: 2x/10’/25”
PD : V/V tidak ada kelainan, portio tipis, Ø: 2 Cm,
Ketuban (+) Presentasi Kepala, UUK depan, Hodge
II, Molase (0).
Melakukan pemeriksaan ulang 4 jam kemudian
pada pukul 16.00 WIB. Hasil pemeriksaan KU
Baik, Kesadaran CM, TD : 100/70 MmHg,
N : 84x/Mnt, R 20 x / Mnt, S : 36,8˚C, DJJ :
145x/Mnt, HIS: 4x/10’/45”
PD : V/V tidak ada kelainan, portio tipis, Ø: 7 Cm,
Ketuban (+) Presentasi Kepala, UUK depan, Hodge
III+, Molase (0)
Mempersiapkan alat (APD, Partus Set, Hecting Set,
Pemeriksaan Bayi Baru Lahir, Alat Resusitasi)
Mengobservasi kemajuan persalinan: TTV, His,
DJJ hasil terlampir dalam partograf
Menganjurkan ibu untuk memilih pendamping
persalinan, ibu memilih keluarga
 7

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

KALA II

Nama : Ny. M
Umur : 26 Thn
Alamat : Kp. Pasir Melati
Tempat : Puskesmas Mandala

HARI/
TGL/ CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
JAM
Sabtu/ S : Mules semakin sering, ingin meneran
19/01/2020 O : His 5 x/10’/ 50”, tampak tekanan pada anus,
17.00 WIB perineum menonjol, vulva membuka, PD : V/V tidak
ada kelainan, portio tidak teraba, Ø 10 cm. Ketuban
jernih, Presentasi kepala, molase (-), UUK depan,
H IV
A : Partus Kala II
P:
Memberikan informasi hasil pemeriksaan pada
ibu dan keluarga, ibu dan keluarga memahami
Mengajarkan cara meneran yang baik dan benar,
Ibu Memahami dan memilih posisi litotomi
Memberikan nutrisi kepada ibu saat tidak ada his
Memimpin persalinan dengan teknik APN
Bayi lahir spontan bugar, Jenis kelamin
Perempuan
Mengeringkan badan bayi dan mengganti kain
Pukul 17.35 bayi
WIB Melakukan Pemotongan tali pusat
Melakukan IMD
 8

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

KALA III

Nama : Ny. M
Umur : 26 Thn
Alamat : Kp. Pasir Melati

HARI/
TGL/ CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
JAM
Sabtu/ S : Mules
19/01/19 O : Kontraksi Uterus Baik, TFU Sepusat, Tidak terdapat
17.45 WIB janin ke dua, Kandung kemih kosong
A : P2 A0 Partus Kala III
Ttd
P: Siti
Muti’ah
Memberikan informasi hasil pemeriksaan pada
ibu dan keluarga, ibu dan keluarga memahami
Melakukan Manajemen Aktif Kala III, injeksi
Oxytosin 10 UI IM sdh diberikan, dilakukan PTT,
plasenta lahir pukul 17.45 lengkap, masase fundus
uteri dilakukan selama 15 detik, kontraksi uterus
baik
Melakukan pemeriksaan robekan jalan lahir, tidak
terdapat robekan pada perenium, perdarahan kala
III ± 350 ml.
 9

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

KALA IV

Nama : Ny. M
Umur : 26 Thn
Alamat : Melati

HARI/
TGL/ CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
JAM
Sabtu/ S : Mules
19/01/20 O : Kontraksi Uterus Baik, TFU 2 jari dibawah pusat
18.00 WIB A : P2 A0 Partus Kala IV
P:
Memberikan informasi hasil pemeriksaan pada
ibu dan keluarga, ibu dan keluarga memahami
Mengecek Nadi ibu, untuk memastikan ibu tidak
Ttd
dalam keadaan syok
Siti
Membersihkan badan ibu dengan air DTT, Muti’ah
pakaian ibu sudah diganti
Membersihkan tempat tidur ibu dengan air Klorin
di bilas dengan air DTT
Merapihkan alat-alat, alat-alat sudah di
dekontaminasikan di air klorin 0,5 % selama 10
menit
Memcuci, menyikat dan membilas alat alat
dengan sabun dan air mengalir
Menstrelikan alat-alat dengan autoklap selama 60
menit
Melakukan Pemantauan 2 Jam Post Partum, setiap
15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit
pada jam ke dua, hasil terlampir pada partograf
 10

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

PADA BAYI BARU LAHIR

Nama : By. Ny. M

Umur : 1 Jam

HARI/
TGL/ CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
JAM
Sabtu/ S:-
19/01/2020 O : Bayi lahir spontan bugar pukul 17.35 WIB Jenis
18.35 WIB Kelamin perempuan
A : Bayi Baru Lahir 1 Jam
P:
Memberikan Informed Concent, Ibu dan Keluarga
menyetujui tindakan yang akan diberikan
Menjaga Kehangatan bayi
Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi, kondisi
fisik bayi normal
Memberikan Injeksi Vit K 1 mg pada paha luar Ttd
Siti
bagian antrelateral sebelah kiri
Muti’ah
Mengukur Lingkar Kepala 32 Cm, Lingkar Dada
18.35 WIB 34 Cm
Mengukur BB dan PB bayi, BB 3100 gr, PB 50
Cm
Memerikan Salep Mata Chloramphenicol 1 %
Memberikan Imunisasi HB0 pada paha sebelah
kanan
Melakukan Rooming In