Laporan Tutorial Kelompok

Kasus Intranatal
Laporan Ini Disusun dalam Memenuhi Salah Satu Tugas Tutorial Kelompok Mata
Kuliah Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh :

Resti Dharma L 220110170159 Chintia Aulia 220110170171

Wawan Junaedi 220110170160 Fajrin Nurul A 220110170172
Indy Janita 220110170161 Dea Agus Agasi 220110170173
Aldi Alpriadi 220110170162 Isna Hanifa 220110170174
Sidik Maulana 220110170163 Siti Nur Q 220110170175
Ghea Afrilia 220110170164 Faizal Mustofa 220110170176
Syaviera Putri R 220110170166 Aep Maulid Mulyana 220110170177
Chandra Shidiq 220110170167 Milah Kamilah 220110170178
Elsadai 220110170168 Christina Listha 220110170179
Galuh Citra H 220110170169 Fernanda M 220110170180
Amelia Hayati 220110170170 Liesna Fitriani 220110170181

Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran
2020

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1Pengertian Persalinan

1
 Persalinan merupakan sebuah proses pergerakan keluarnya janin, plasenta,
dan membran dari dalam rahim melalui jalan lahir ibu ( Bobak, 2005 ). Sedangkan
menurut Baety (2011) persalinan merupakan suatu proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kelahiran yang telah cukup bulan yaitu 37 – 42 minggu kehamilan,
lahir secara spontan dengan presentasi letak belakang kepala yang berlangsung
selama 18 jam, tidak ada komplikasi, serta ibu dan janin dalam keadaan baik.

1.2. Tahapan Persalinan Terdapat 4 tahap dalam persalinan

1.2.1 Kala 1
Kala 1 merupakan periode terlama dalam proses persalinan. Pada tahap ini
terjadi kontraksi pada otot-otot rahim yang memanjang dan memendek, serviks
melunak, menipis, dan mendatar. Tingkat rasa nyeri dari pembukaan 1-10
bertambah tinggi dan semakin sering sesuai dengan kontraksi dan tekanan dari
bayi terhadap struktur panggul, adanya regangan bahkan perobekan jalan lahir.
Menurut Rokhmah (2018), Kala I persalinan terdiri dari tiga fase,yaitu:
a. Fase Laten
Dimulai saat masuknya persalinan dan diakhiri dengan masuknya
persalinan, fase aktif dengan durasi 6-8 jam pada primipara dan 5-3 jam
pada multipara, uterus lembut, sering dan tidak teratur, terjadi kontraksi
setiap 5-30 menit dengan durasi 10-30 detik, serviks lembut dan cair pada
pembukaan 3-4 cm.
b. Fase Aktif
Dimulai dari tahap masuknya fase aktif dan mengalami kemajuan sampai
fase trasnsisi dengan ciri-ciri pembukaan sudah 4-7 cm, durasi 4-6 jam
untuk primipara, 2-4 jam untuk multipara, uterus sedang, 23 setiap 2-5
menit dengan durasi 30-90 detik. Pembukaan serviks untuk primipara 1,2
cm/jam dan multipara 1,5 cm/jam, sama seperti fase transisi.
c. Fase Transisi
Pada pembukaan fase transisi sudah mencapai 8-10 cm.

1.2.2 Kala 2

2
 Kala 2 dimulai saat pembukaan servik sudah lengkap yaitu 10 cm dan
berakhir dengan lahirnya bayi. Karakteristik lain yang terjadi pada kala 2 yaitu
terjadi dorongan menekan, tekanan pada anus, perenium menonjol, serta
peningkatan lendir darah.
1.2.3 Kala 3
Kala 3 berlangsung setelah bayi lahir sampai setelah keluarnya plasenta
dan selaput ketuban. Kala 3 terdiri dari 2 fase yaitu fase pelepasan dan fase
pengeluaran.
1.2.4 Kala 4
Kala 4 dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post
partum. Pemantauan yang harus dilakukan adalah kontraksi uterus harus baik,
tidak ada perdarahan dari vagina, kandung seni kosong, tidak ada rasa mual,
muntah dan sakit kepala.

1.3. Faktor Yang Mempengaruhi Persalinan.

1.3.1 Power (Tenaga / Kekuatan)
His merupakan kontraksi otot- otot rahim memiliki sifat teratur , paling
kuat pada fundus dekat kornu, semakin sering maka semakin kuat, durasi semakin
lama, terjadi pembukaan dan penurunan kepala. Tenaga menekan merupakan
tenaga yang disadari oleh ibu dilakukan pada saat ada his dan ketika pembukaan
telah lengkap (Baety, 2011 ).
1.3.2 Passage ( Jalan Lahir )
Jalan lahir terdiri dari bagian keras tulang-tulang panggul (rangka
panggul), ukuran panggul ibu yang harus diukur yaitu Distansia Spinarum 23 – 26
cm, Distansia Kristarum 26 -29 cm, Distansia Tuberum 10,5 – 11cm, lingkar
panggul luar normalnya 80 -90 cm, serta bagian lunak seperti otot-otot, jaringan-
jaringan dan ligament-ligament
1.3.3 Passanger ( Janin dan Plasenta )
Bagian yang terbesar dan keras dari janin yaitu kepala janin. Posisi dan
besar kepala ini dapat mempengaruhi jalan proses persalinan. Sedangkan bentuk
dan ukuran placenta yaitu bundar atau oval dengan diameter 15 -20 cm, tebal 2
-3cm, berat 500 – 600gr,dan terbentuk lengkap pada kehamilan 16 minggu.
1.3.4 Psikis ( Keadaan Jiwa Ibu )

3
 Pada proses persalinan keadaan emosional ibu sangat berpengaruh. Psikis
dapat menghambat atau mempercepat kelahiran. Pengaruh Psikis bisa berasal dari
keluarga atau lingkungan.

1.3.5 Position ( Posisi )

Posisi ibu memfasilitasi ketika ibu melahirkan, sehingga sangat
berpengaruh dalam proses persalinan.

BAB II PEMBAHASAN

2.1 KASUS 2. INTRANATAL

Seorang perempuan usia 30 tahun G1P0A0 hamil 39 minggu datang ke
Puskesmas Jatinangor pada tanggal 25 Februari 2020 pukul 09.00 WIB dengan
keluhan perut mules dan keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir. Pasien
mengatakan mules dirasakan sejak 05.30 WIB. Hasil anamnesa dan
pemeriksaan fisik didapatkan hasil : Kesadaran composmentis, TD: 120/80
mmHg, RR: 20 x/menit, HR: 80 x/menit, Suhu: 37,7ºC. Hasil palpasi : Leopold
I, TFU 34 cm teraba bokong, Leopold II punggung kiri, Leopold III kepala
sudah masuk PAP, dan Leopold IV divergen. DJJ 150x/ menit. Kontraksi 2 x
dalam 10 menit durasi 20 detik. Hasil pemeriksaan dalam : portio tebal, selaput
ketuban utuh, pembukaan serviks 2 cm.
Pukul 11.30 dilakukan pemeriksaan kembali, didapatkan hasil: TD:
100/70 mmHg, RR: 20x/menit, HR: 87 x/menit, Suhu: 36,1°C. Hasil palpasi:
kontraksi uterus 3x dalam 10 menit durasi 25 detik; DJJ 139x/menit. Hasil
pemeriksaan dalam: portio tebal, lunak, ketuban utuh, pembukaan 5 cm,
presentasi belakang kepala, penurunan kepala 4/5, tidak ada penyusupan.
Pukul 12.00 : kontraksi 3x dalam 10 menit selama 30 detik, DJJ
141x/menit, nadi 80x/menit Pukul 12.30 : kontraksi 3x dalam 10 menit selama
35 detik, DJJ 140x/menit, nadi 85x/menit Pukul 13.00 : kontraksi 3x dalam 10
menit selama 40 detik, DJJ 141x/menit, nadi 88x/menit Pukul 13.30 : kontraksi
4x dalam 10 menit selama 45 detik, DJJ 143x/menit, nadi 88x/menit Pasien
terpasang infus dengan cairan RL 500 ml 20 tetes/menit.
Pukul 14.00 : kontraksi 4x dalam 10 menit selama 45 detik, DJJ

4
 145x/menit, nadi 85x/menit 10. Pukul 14.30 pasien mengeluh mulesnya
semakin kuat, wajah tampak meringis dan mengatakan keluar air air dari jalan
lahir. Hasil pemeriksaan TD: 110/70 mmhg, HR: 88x/menit, RR: 22x/menit,
suhu: 36,6 ºC. Kontraksi 3x dalam 10 menit selama 45 detik. DJJ : 143x/menit.
Pembukaan serviks 8 cm, selaput negative cairan ketuban jernih. presentasi
belakang kepala, penurunan kepala 2/5, tidak ada penyusupan.
Pukul 15.00 : kontraksi 5x dalam 10 menit selama 45 detik, DJJ
140x/menit, nadi 88x/menit Pukul 15.30 : kontraksi 5x dalam 10 menit selama
50 detik, DJJ 143x/menit, nadi 88x/menit Pukul 16.00 : kontraksi 5x dalam 10
menit selama 50 detik, DJJ 141x/menit, nadi 85x/menit

KALA II

Pukul 16.25 pasien mengeluh kontraksi semakin kuat, pasien tidak kuat
ingin meneran. Kontraksi 5 x dalam 10 menit selama 50 detik. DJJ: 160 x/menit,
HR: 85x/menit. Pembukaan lengkap, presentasi belakang kepala, penyusupan
kepala molage berdekatan, kepala janin menonjol di perineum. Pasien
dipersiapkan untuk dipimpin meneran, pasien diposisikan litotomi. Pukul 16.45
seorang bayi perempuan lahir dengan berat 3000 gram, panjang 50 cm, lingkar
kepala 30 cm, bayi menangis spontan. AS 9/10

Dilakukan penatalaksanaan Kala III dengan memberikan oksitosin 1

ampul via IM Plasenta lahir lengkap 16.50 WIB. Tidak terdapat laserasi dan
perkiraan perdarahan ±150cc

Observasi Kala IV:

1. Pukul 17.05: TD: 110/70 mmHg, HR: 82x/menit, Suhu 36,60C. TFU
setinggi pusat. Kontraksi uterus baik (keras), kandung kemih kosong,
jumlah perdarahan pervaginam normal.
2. Pukul 17.20: TD: 110/70 mmHg, HR: 82x/menit. TFU setinggi pusat.
Kontraksi uterus baik (keras), kandung kemih kosong, jumlah perdarahan
pervaginam normal.
3. Pukul 17.35: TD: 110/70 mmHg, HR: 82x/menit. TFU 2 jari dibawah
pusat. Kontraksi uterus baik (keras), kandung kemih kosong, jumlah
perdarahan pervaginam normal.

5
 4. Pukul 17.50: TD: 110/70 mmHg, HR: 82x/menit. TFU 2 jari dibawah
pusat. Kontraksi uterus baik (keras), kandung kemih kosong, jumlah
perdarahan pervaginam normal.
5. Pukul 18.20: TD: 110/70 mmHg, HR: 82x/menit, Suhu: 36C. TFU 2 jari
dibawah pusat. Kontraksi uterus baik (keras), kandung kemih kosong,
jumlah perdarahan pervaginam normal.
6. Pukul 18.50 TD: 110/70 mmHg, HR: 82x/menit. TFU 2 jari dibawah
pusat. Kontraksi uterus baik (keras), kandung kemih kosong, jumlah
perdarahan pervaginam normal. Perawat mendokumentasikan semua
yang dilakukan dalam partograf
2.2 Learning Objektif
1. Respon ibu dan janin terhadap persalinan
- Identifikasi jenis panggul yang adekuat untuk persalinan
- Ginekoid : Rongga dalamnya berbentuk oval, jarak dari sisi kanan ke
sisi kiri panggul lebih lebar dibandingkan dengan jarak dari bagian
depan ke belakang. Tulang bawah panggul tumpul (bulat, nggak
menonjol atau tajam) dan lengkungan pubis cukup besar, yaitu sekitar
90 derajat atau lebih lebar.
- Antropoid : Rongga dalam pinggul ini berbentuk oval tapi jarak antara
sisi depan dan belakang lebih lebar dibandingkan sisi kanan dan sisi
kiri. Dinding samping sejajar dan bagian belakang cukup luas untuk
menampung bagian belakang kepala bayi.
- Android : Bentuk android merupakan tipikal panggul pria, yang mana
ukuran rongga panggul dan pelvis bagian depannya kecil dan sempit
dan menyerupai simbol hati. Pada tipe panggul ini, tulang bawah
panggul cenderung menonjol dan lengkungan tulang panggul yang
tajam.
- Platipleoid : Memiliki ciri bentuk rongga panggul yang oval, namun
memipih pada bagian diameter bagian depan ke belakang. Pintu
masuknya berbentuk mirip ginjal, sedang pintu keluarnya cukup luas
karena arcus pubisnya sangat besar
b. Identifikasi hubungan antara fetus dan panggul

6
 - Orientasi janin sehubungan dengan fetus maternal dibahas dalam
kaitannya dengan letak, presentasi sikap dan posisi janin
- Letak janin : hubungan antara aksis panjang janin terhadap ibu disebut
dengan istilah letak janin dan terbagi menjadi memanjang /melintang
- Presentasi janin : bagian tubuh janin yang terendah didalam maupun
dibagian dekat jalan lahir
- Posisi janin : mengacu pada hubungan antara bagian yang dianggap
sebagai bagian presentasi janin terhadap sisi kanan dan kiri jalan lahir
c. Identifikasi fetal descent selama persalinan
- Bidang Hodge
Bidang-bidang sepanjang sumbu panggul yang sejajar dengan pintu
atas panggul, untuk patokan/ukuran kemajuan persalinan (penilaian
penurunan presentasi janin)
Turunnya Kepala Janin
Hodge I : Kepala turun setinggi PAP
Hodge II : Kepala turun setinggi bawah simpisis
Hodge III : Kepala turun setinggi spina ischiadika
Hodge IV : Kepala turun setinggi os cogsesis
- Menentukan penurunan bagian terbawah janin
d. Evaluasi fetal malpresentasi

Malpresentasi yaitu semua presentasi lain dari janin selain presentasi

vertex(fleksi sempurna). Diantaranya

- Presentasi kepala bagian atas

- Presentasi dahi
- Presentasi muka
2. Tujuan perawatan intrapartum

Membantu persalinan normal tanpa komplikasi dan melakukan

perawatan dan dukungan yang optimal terhadap ibu bersalin,
meningkatkan kesejahteraan fisik dan emosional ibu dan bayinya,
menyatukan konsep perawatan yang berpusat pada keluarga ke dalam
pengalaman persalinan dan melahirkan, meningkatkan jalan lahir /

7
 lingkungan yang aman bagi ibu dan bayi, meminimalkan resiko pada ibu
dan bayi, meningkatkan hasil kesehatan yang baik dan pengalaman yang
positif, meningkatkan perilaku koping ibu, mendukung ibu dan
keluarganya melewati pengalaman persalinan dan melahirkan, memenuhi
keinginan dan pilihan ibu selama persalinan, ketika memungkinkan,
memberikan tindakan rasa nyaman dan meredakan nyeri jika perlu, serta
memberikan ketenangan dan informasi, yang disertai dengan perhatian
terhadap kebutuhan budaya ibu dan keluarga.

3. Teori-teori penyebab mulainya persalinan

Beberapa teori yang memungkinkan terjadinya proses persalinan :

- Teori Keregangan
Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas
tertentu. Setelah melewati batas waktu tersebut terjadi kontraksi
sehingga persalinan dapat mulai. Keadaan uterus yang terus membesar
dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot uterus.
- Teori penurunan progesteron
Villi koriales mengalami perubahan-perubahan dan produksi
progesteron mengalami penurunan, sehingga otot rahim lebih sensitif
terhadap oksitosin. Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah
tercapai tingkat penurunan progesteron tertentu.
- Teori oksitosin internal
Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofise parst posterior.
Perubahan. Menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya
kehamilan maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas, sehingga
persalinan dimulai.
- Teori prostaglandin
Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15
minggu, yang dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostaglandin pada
saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga terjadi
persalinan.

8
 - Teori hipotalamus-pituitari dan glandula suprarenalis
Teori ini menunjukkan pada kehamilan dengan anensefalus
sering terjadi keterlambatan persalinan karena tidak terbentuk
hipotalamus. Teori ini dikemukakan oleh Linggin (1973). Ada
hubungan antara hipotalamus-pituitari dengan mulainya persalinan.
Glandula suprarenal merupakan pemicu terjadinya persalinan.
- Teori berkurangnya nutrisi
Berkurangnya nutrisi pada janin dikemukakan oleh
Hippokrates untuk pertama kalinya. Bila nutrisi pada janin berkurang
maka hasil konsepsi akan segera dikeluarkan.
- Faktor lain
Pemicu persalinan menjadi multifaktor.

4. Metode-metode bersalin
- Lotus Birth
Lotus birth adalah metode melahirkan dengan membiarkan tali
pusat bayi tetap terhubung dengan plasenta.
- Water Birth

Metode ini sesuai dengan namanya dimana proses melahirkan

dilakukan di dalam air. Cara ini dipercaya dapat menghilangkan
trauma bayi yang dibawa keluar dari ruang nyaman rahim ibu ke dunia
luar.

- Vaginal Birth
Metode melahirkan normal paling disarankan karena proses
kesembuhan yang cepat. Selain minim komplikasi, ibu bisa langsung
memegang bayi dan menyusuinya.
- Gentel Birth

Metode melahirkan ini meyakini kalau bayi bisa mencari jalan

keluarnya sendiri. Peran ibu adalah membantu bayi menemukan jalan
keluarnya tanpa perlu dipaksa.

5. Nilai dan keyakinan (budaya) selama persalinan

9
 Masyarakat di berbagai budaya memberi perhatian pada fase krisis
ini. Pada masa kehamilan ada banyak ritual yang harus dilakukan yang
menandakan bahwa masyarakat di budaya mana pun menganggap
kehamilan sebagai peristiwa yang luar biasa, bukan hanya dalam
kehidupan wanita hamil itu sendiri tetapi juga suami dan keluarganya.
Masyarakat Indonesia terdiri dari berbagai suku dengan latar belakang
budaya berbeda yang sangat mempengaruhi tingkah laku kehidupan
masyarakat termasuk perilaku kesehatan. Budaya pada masa kehamilan
dan persalinan di sebagian daerah telah terjadi pergeseran namun di
sebagian lain masih dipertahankan.

Pemilihan tempat persalinan di rumah tempat tinggal di kamar tidur

atau dapur karena pertimbangan merasa lebih familiar dan tidak perlu
susah-susah membawa ibu keluar dari rumah.

6. Tindakan pertolongan persalinan berdasarkan standart APN

Asuhan persalinan normal (APN) adalah asuhan yang bersih dan aman
dari setiap tahapan persalinan yaitu mulai dari kala satu sampai dengan kala
empat dan upaya pencegahan komplikasi terutama perdarahan pasca
persalinan, hipotermi serta asfiksia pada bayi baru lahir. Melakukan
pengkajian, pemantauan, evaluasi, dan dokumentasi ari kala 1 sampai kala 4
sebagai bentuk tanggung jawab yang haruss dilakukan seorang perawat atau
penolong persalinan, sehingga keadaan ibu dan bayi akan terpantau dengan
baik.

7. Asuhan Keperawatan Selama Persalinan Kala 1

a. Penyebab Nyeri Persalinan
Penyebab nyeri pesalinan diakibatkan karena dua penyebab yaitu
dilatasi dan penipisan serviks dan iskemia Rahim. Jenis nyeri persalinan
pada kala I persalinan adalah visceral tepatnya di bagian bawah abdomen
dengan penyebaran kebagian lumbar panggul serta menurun kepaha.
Impuls nyeri yang ditransmisikan melalui sarap spinalis T11-T12, syaraf-
syaraf asesori torakal bawah, dan simpatik lumbar atas. Biasanya nyeri

10
 dirasakan saat kontraksi dan menurun saat interval saat kontraksi (Bobak
et al, 2005).
b. Penyediaan support pada ibu bersalin
Dukungan merupakan fungsi pada sifat interaksi yang berlangsung dalam
berbagai hubungan sosial. Suami memiliki peran yang sangat besar untuk
memberikan dukungan kepada ibu pada saat persalinan Salah satu peran
penting adalah memastikan ibu sampai di rumah sakit dan memberi
semangat kepada istrinya, menemani istri selama proses persalinan secara
tidak langsung mengajarkan suami untuk bisa lebih menghargai dan
perhatian pada ibu nantinya karena suami adalah orang paling dekat
dengan sang ibu.
c. Identifikasi budaya klien selama persalinan
Budaya yang dianut oleh pasien tidak bertentangan dengan kesehatan
dimana klien mengikuti semua prosedur dari kala I persalinan hingga
kala IV.
d. Metode Induksi dan Augmentasi
- Metode yang digunakan untuk melakukan induksi dan augmentasi
dilakukan dengan cara mekanik maupun kimiawi. Metode mekanik
yang sering digunakan di antaranya dengan merobek membrane atau
amniotomi. Sedangkan metode kimiawi dengan menginjeksi sebuah
hormon yaitu prostaglandin dan oksitosin untuk merangsang kontraksi
sehingga mempercepat jalannya persalinan (Bobak et al., 2005).
- Indikasi dan kontraindikasi
Indikasi : Hamil post term Kondisi kesehatan ibu yang tidak memadai
untuk menunggu proses persalinan alami, Serotinus (kehamilan lewat
waktu lebih dari 42 minggu), Kulit ketuban pecah dini, Intra Uterine
Fetal Death (kondisi janin yang telah meninggal dalam kandungan),
Kehamilan dengan hipertensi, Kehamilan dengan penyakit Diabetes
Mellitus, Solusio plasentae (komplikasi plasenta terlepas dari dinding
rahim)
Kontraindikasi : Disporsisi janin – panggul , Plasenta Previa , Bekas
perlukaan dinding uterus , distosia servikal

11
 - Bishop score
Jika nilai score bishop >= 6 Serviks Matang
Jika nilai score bishop < 5 Serviks belum matang
- Berbagai metode induksi dan augmentasi
Penggunaan prostaglandin, Kateter Foley , Misoprostol, Oksitosin,
e. Pendidikan Kesehatan Selama Kala 1
Pendidikan kesehatan yang harus dipertimbangkan saat masa
melahirkan kala I adalah mengajarkan ibu untuk mengontrol nyeri dan
mengenalkan tanda-tanda kelahiran pada kala II. Dengan melakukan
pendidikan kontrol nyeri dengan berbagai teknik nonfarmakologi
maupun rekomendasi farmakologis serta mengenal tanda-tanda kelahiran
lengkap ibu diharapkan akan siap saat menjelang persalinan.
f. Pengkajian pada wanita yang akan bersalin
- Identifikasi critical information melalui pmeriksaan fisik: KU;
TTV; Abdominal: kandung kemih, kontraksi, posisi janin, DJJ,
TFU; Ekstremitas bawah: varises, oedem, Homans sign, reflex
patella; VE: penipisan dan pembukaan serviks, jumlah bloody
show, keutuhan membrane, jumlah ketuban
- KALA I – Data sejak pukul 24.00
- Keadaan Umum: Kompos mentis
- TTV:
- TD 110/70 mmHg
- HR: 88x/menit
- RR: 22x/menit
- Suhu: 36,6 derajat celcius
- Kandung Kemih:
- Kontraksi: 3x dalam 10 menit selama 45 detik
- Posisi Janin: presentasi belakang kepala, penurunan 4/5, tidak
ada penyusupan, ketuban utuh
- DJJ: 143x/menit, 140x/menit, 143x/menit, 141x/menit
- Tinggi Fundus Uterus
- Membedakan antara persalinan palsu dan sejati

12
  Persalinan Sejati
 Persalinan Palsu (Prodromal)
Perubahan Servikal, Membesar secara progresif Tidak berubah,
Membran Pecah atau ruptur secara spontan, Intak atau utuh,
Perdarahan Tidak ada, bisa ada mukus merah muda atau
mengeluarkan mucus. Pola Kontraksi : Regular, pola bertambah
menjadi semakin intens dan lebih sering Irregular. Karakteristik
Nyeri : Seringnya dimulai dari punggung hingga ke bawah
abdomen, bisa dimulai dengan sesi kram, Rasa tidak nyaman
berada di abdomen. Efek Saat Berjalan, Kontraksi berlanjut dan
semakin kuat, Dapat menurunkan frekuensi atau mengurangi
kontraksi.
- Mengevalusi status membrane ketuban dengan nitrazine paper test atau
fern testing
 Nitrazine paper test atau Tes Lakmus
Uji ini dilakukan dengan menggunakan kertas nitrazin. Jika
kertas nitrazin tidak berubah warna (warna kuning) atau
menjadi warna kuning kehijauan, cairan tersebut adalah cairan
vagina. Sedangkan apabila kertas nitrazin berubah menjadi
warna biru, maka cairan tersebut adalah cairan ketuban.
 Fern test atau tes pakis
Mikroskopik (tes pakis), dengan meneteskan air ketuban pada
gelas objek dan dibiarkan kering. Saat cairan yang diduga
cairan amnion diperiksa melalui mikroskop, akan tampak pola
seperti tanaman pakis yang sebenarnya adalah hasil dari
kristalisasi garam cairan amnion.
g. Pengkajian janin
- Kesejahteraan janin: Alat ukur: DJJ, gerakan janin; Kondisi yang
beresiko untuk terjadi IUFD, insufisiensi uteroplacenta
10–12 minggu : Fundus sedikit di atas simfisis pubis.
16 minggu : Fundus setengah jalan simfisis dan umbilikus.
20–22 minggu : Fundus di umbilicus.

13
28 minggu : Fundus tiga jari di atas umbilikus.
36 minggu : Fundus tepat di bawah ensiform tulang rawan.
- Denyut jantung janin/DJJ : 110-160 denyut / menit dapat didengar
dengan Doppler pada usia kehamilan 10-12 minggu; dapat didengar
dengan fetoscope pada 17-20 minggu.
- Gerakan janin teraba oleh pemeriksa terlatih setelah minggu ke-18.
- Ukuran uterus tidak konsisten dengan panjang kehamilan (restriksi
pertumbuhan intrauterin [IUGR], kehamilan ganda, kematian janin,
perkiraan tanggal lahir yang salah [EDB], cairan ketuban abnormal,
mola hidatidosa) penilaian ulang riwayat menstruasi mengenai
penanggalan kehamilan. Mengevaluasi peningkatan ukuran
menggunakan metode McDonald. Gunakan ultrasonografi untuk
menegakkan diagnosis
- Usia kehamilan: TFU, HPHT, Quickening,
- Penentuan Tanggal Jatuh Tempo
Keluarga yang melahirkan anak umumnya ingin mengetahui “tanggal
jatuh tempo,” atau tanggal di mana kelahiran akan terjadi. Pendidik
persalinan sering menekankan bahwa bayi tidak “dilahirkan” seperti
paket. Sesuai dengan pandangan yang menekankan normalitas proses,
teks ini merujuk pada tanggal jatuh tempo sebagai perkiraan tanggal
lahir (EDB). Untuk menghitung EDB, penting untuk mengetahui haid
terakhir hari pertama (HTHP). Namun, beberapa wanita mengalami
episode perdarahan tidak teratur atau gagal melacak siklus menstruasi.
Jadi, teknik lain juga membantu menentukan seberapa jauh wanita
dalam kehamilannya — yaitu, pada usia kehamilan berapa minggu.
Teknik yang dapat digunakan termasuk mengevaluasi ukuran uterus,
menentukan kapan terjadinya, menggunakan ultrasonografi awal, dan
auskultasi denyut jantung janin dengan perangkat Doppler atau
ultrasonografi dan kemudian fetoskop. Ultrasonografi dini harus
diperoleh jika HTHP yang akurat tidak tersedia untuk membantu
membentuk EDB yang akurat.
- Aturan Nägele

14
 Metode yang paling umum untuk menentukan EDB adalah aturan
Nägele. Untuk menggunakan metode ini, seseorang mulai dengan hari
pertama dari periode menstruasi terakhir, kurangi 3 bulan, tambahkan
7 hari, dan tambahkan 1 tahun (untuk HTHP pada bulan april-
desember). Sedangkan untuk bulan Januari-maret ditambah 7 hari, dan
ditambah 9 bulan. Mempercepat gerakan janin yang dirasakan oleh
ibu, yang disebut quickening, dapat mengindikasikan bahwa janin
sudah mendekati usia kehamilan 20 minggu. Namun, pengerasan
mungkin dialami antara usia kehamilan 16 dan 22 minggu, sehingga
metode ini tidak sepenuhnya akurat.
h. Penatalaksanaan pada wanita yang akan bersalin
Monitoring ibu dan janin selam akala I dan II : KU, TTV, Kontraksi, dan
DJJ
Frekuensi yang dianjurkan DJJ umunyasetiap 15-30 menit selama kala
satu persalinan dan setiap kontraksi selama tahap kala dua
Kala I :
KU :
- Ibu mengatakan perut mules tanggal 25 februari 2020 jam 05.30
- Ibu mengatakan keluar lender bercampur darah dari jalan lahir

09.00 WIB : TD : 120/80mmHg, RR: 20 x/menit, HR: 80 x/menit,

TT Suhu:
V 37,7ºC
11.30 WIB : TD: 100/70 mmHg, RR: 20x/menit, HR: 87 x/menit,
Suhu: 36,1°C
12.00 WIB : HR : 80x/menit
12.30 WIB : HR : 85x/menit
13.00 WIB : HR : 88x/menit
13.30 WIB : HR : 88x/menit
14.00 WIB : HR : 85x/menit
14.30 WIB : TD: 110/70 mmhg, HR: 88x/menit, RR: 22x/menit, suhu:
36,6 ºC
15.00 WIB : HR : 88x/menit

15
Kon 11.30 WIB :kontraksi uterus 3x dalam 10 menitdurasi 25 detik
trak 12.00 WIB :kontraksi 3x dalam 10 menitselama 30 detik
si 12.30 WIB :kontraksi 3x dalam 10 menitselama 35 detik
13.00 WIB :kontraksi 3x dalam 10 menitselama 40 detik
13.30 WIB :kontraksi 4x dalam 10 menitselama 45 detik
14.00 WIB :kontraksi 4x dalam 10 menitselama 45 detik
14.30 WIB :Kontraksi 3x dalam 10 menitselama 45 detik
15.00 WIB :kontraksi 5x dalam 10 menitselama 45 detik
DJJ 09.00 WIB : DJJ 150x/ menit
11.30 WIB : DJJ 139x/menit
12.00 WIB : DJJ 141x/menit
12.30 WIB : DJJ 140x/menit
13.00 WIB : DJJ 141x/menit
13.30 WIB : DJJ 143x/menit
14.00 WIB : DJJ 145x/menit
14.30 WIB : DJJ : 143x/menit
15.00 WIB : DJJ 140x/menit
- Support
Kelahirankemampuan koping wanita dan pasangannya.
Dukungan emosional pasangan predictor utama terbentuknya
persepsi yang positif Berhubungan dengan nyeri persalinantingkat
kecemasan ibu, Aman,sesuai evidence based dan menyumbangkan
keselamatan jiwa ibu, Memungkinkan ibu merasa nyaman, aman, serta
emosional serta merasa didukung dan didengarkan, Menghormati
praktek budaya, keyakinan agama, ibu/keluarga sebagai pengambi
lkeputusan, Menggunakan cara pengobatan yang sederhana sebelum
memakai teknologi canggih, dan Memastikan bahwa informasi yang
diberikan adekuat serta dapat dipahami oleh ibu.
- Ambulasi dan Posisi
- Duduk atau setengah duduk
Alasan: mempermudah bidan untuk membimbing kelahiran
kepala bayi dan mengamati/mensupport perineum.
- Posisi merangkak

16
 Alasan: baik untuk persalinan dengan punggung yang sakit,
membantu bayi melakukan rotasi dan meminimalkan peregangan pada
perineum.

- Posisi berjongkok/berdiri
Alasan: membatu penurunan kepala bayi dan memperbesar
ukuran panggul yaitu menambah 28% ruang outletnya, memperbesar
dorongan untuk meneran (bisa memberi kontribusi pada laserasi
perineum).
- Posisi berbaring miring kekiri
Alasan: memberi rasa santai bagi ibu yang letih, memberi
oksigenasi yang baik bagi bayi dan membantu mencegah terjadinya
laserasi.
- Nutrisi dan Cairan
Nutrisi :asupan diet, status nutrisi, factor yang terlibat dalam
pilihan makanan dan factor resiko nutrisi
- Cairan intra vena
Pemberian infus dapat membantu ibu menjaga tingkat
kecukupan cairan dalam tubuhnya 13.30 WIB : terpasang infus dengan
cairan RL 500 ml 20 tetes/menit dan pada 16.50 IB 1 ampul via IM
Plasenta lahir lengkap
- Kandung Kemih
Anjurkan ibu untuk bereliminasi secara spontan minimal 2 jam
sekali selama persalinan, apabila tidak mungkin dapat dilakukan
kateterisasi.
i. Evaluasi Kemajuan Persalinan
- Cervical dilatasi
 Pelebaran serviks 1 cm : tubuh siap untuk persalinan tetapi tidak
berarti langsung masuk persalinan.
 Pelebaran serviks 5 cm : mulai merasa kontraksi (memasuki tahap
awal persalinan).
 Pelebaran serviks 6 cm : kontraksi lebih terasa.

17
  Pelebaran serviks 10 cm : dilatasi lengkap dan jalan lahir benar-
benar terbuka.
- Karakteristik, penyebab dan treatment pada pembukaan yang abnormal
Ciri-ciri : pada patograf → pembukaan serviks tidak mengalami
kemajuan, pembukaan serviks maju tetapi tidak disertai dengan penurunan,
pembukaan serviks tidak maju tetapi penurunan mengalami kemajuan,
grafik garis pembukaan menyilang kearah kanan garis waspada; dinding
panggul mencuat di satu sisi, bagian panggul asimetri, dll.

- Mekanisme penurunan kepala

 Tahap 1 : pintu atas panggul (PAP) kepala masih tinggi (membran

masih utuh)
 Tahap 2 : fleksi dan desensus (satura sagitalis dalam diameter
tranversal)
 Tahap 3 : engagement (serviks dilatas kepala desensus)
 Tahap 4 : engagement dalam
 Tahap 5 : pada dasar panggul dan rotasi (oksiput beroratasi ke
depan)
 Tahap 6 : rotasi pada posisi AP (tepi serviks teraba)

- Karakteristik, penyebab dan treatment pada penurunan presentasi yang

abnormal
 Presentasi Puncak kepala

Pada persalinan normal, saat melewati jalan lahir kepala

janin dalam keadaan flexi dalam keadaan tertentu flexi tidak

18
 terjadi, sehingga kepala deflexi. Presentasi puncak kepala disebut
juga preesentasi sinput terjadi bila derajat deflexinya ringan,
sehingga ubun-ubun besar merupakan bagian terendah. Pada
presentasi puncak kepala lingkar kepala yang melalui jalan lahir
adalah sikumfrensia fronto oxipito dengan titik perputaran yang
berada di bawah simfisis adalah glabella.
 Presentasi Dahi
Presentasi dahi adalah posisi kepala antara flexi dan deflexi,
sehingga dahi merupakan bagian terendah. Posisi ini biasanya akan
berubah menjadi letak muka/letak belakang kepala. Kepala
memasuki panggul dengan dahi melintang/miring pada waktu putar
paksi dalam, dahi memutar kedepan depan dan berada di bawah
arkus pubis, kemudian terjadi flexi sehingga belakang kepala
terlahir melewati perinerum lalu terjadi deflexi sehingga lahirlah
dagu.
 Presentasi Occipito posterior
Pada persalinan presentasi belakang kepala, kepala janin
turun melalui PAP dengan sutura sagitalis melintang/miring,
sehingga ubun-ubun kecil dapat berada di kiri melintang, kanan
melintang, kiri depan, kanan depan, kiri belakang/kanan belakang.
Dalam keadaan flexi bagian kepala yang pertama mencapai dasar
panggul adalah Occiput. Occiput akan memutar kedepan karena
dasar panggul dan muculus levator aninya mementuk ruangan yang
lebih sesuai dengan occiput.
 Presentasi muka
Disebabkan oleh terjadinya ekstensi yang penuh dari kepala
janin. Yang teraba muka bayi = mulut, hidung, dan pipi.
- Penggunaan Partograf
 Tujuan penggunaan partograf : Mencatat kemajuan persalinan,
mencatat kondisi ibu dan janin, mencatat asuhan yang diberikan
selama persalinan dan kelahiran, menggunakan informasi yang
tercatat untuk identifikasi dini penghambat proses persalinan, serta

19
 menggunakan informasi yang tersedia untuk membuat keputusan
klinik yang sesuai dan tepat waktu
 Penggunaan partograf :
Semua ibu dalam semua aktif kala satu persalinan dan merupakan
elemen penting dari asuhan persalinan. Partograf harus digunakan
untuk semua persalinan, baik normal maupun patologis. Partograf
sangat membantu penolong persalinan dalam memantau,
mengevaluasi dan membuat keputusan klinik, baik persalinan
dengan penyulit maupun yang tidak disertai dengan penyulit.
Selama persalinan dan kelahiran di semua tempat (rumah,
puskesmas, klinik bidan swasta, rumah sakit dll). Secara rutin oleh
semua penolong persalinan yang memberikan asuhan persalian
kepada ibu dan proses kelahiran bayinya (Specialis Obstetri, Bidan,
Dokter Umum, Residen dan Mahasiswa Kedokteran).
 Kondisi ibu dan bayi juga harus dinilai dan dicatat secara seksama,
yaitu Denyut jantung janin : setiap ½ jam, Frekuensi dan lamanya
kontraksi uterus : setiap ½ jam, Nadi : setiap ½ jam, Pembukaan
serviks : setiap 4 jam, Penurunan bagian terbawah janin : setiap 4
jam, Tekanan darah dan temperature tubuh : setiap 4 jam, Produksi
urin, aseton dan protein : setiap 2 sampai 4 jam. Informasi tentang
ibu : Nama, umur, Gravida, para, abortus (keguguran), Nomor
catatan medic / nomor puskesmas, Tanggal dan waktu mulai
dirawat (atau jika di rumah, tanggal dan waktu penolong persalinan
mulai merawat ibu), Waktu pecahnya selaput ketuban. Kondisi
janin : DJJ, Warna dan adanya air ketuban, Penyusupan (molase)
kepada janin. Kemajuan persalinan : Pembukaan serviks,
Penurunan bagian gterbawah atau presentase janin, Garis waspada
dan garis bertindak. Jam dan waktu : Waktu mulainya fase
persalinan dan Waktu actual saat pemeriksaan atau penilaian.
Kontraksi uterus : Frekuensi dan lamanya dan Lama kontraksi
(dalam detik). Obat-obatan dan cairan yang diberikan : Oksitosin
dan Obat-obatan lainnya dan cairan IV yang diberikan. Kondisi ibu

20
 : Nadi, tekanan darah dan temperatur tubuh serta Urin (volume,
aseton atau protein).

J. ASUHAN KEPERAWATAN KALA 1, ANALISA DATA, DIAGNOSA,

TUJUAN DAN INTERVENSI

Analisa Data Objektif :

Data Kesadaran Composmentis, TD : 120/80 mmHgRR : 20x/menit, HR :
8x/menit, Suhu : 37,70C , DJJ : 150x/menit, Kontraksi 2x/menit durasi
20 detik, portio tebal, selaput ketuban utuh, pembukaan serviks 2 cm.
Hasil palpasi :
Leopold I : TFU 34 cm teraba bokong, Leopold II : Punggung Kiri,
Leopold III : Kepala sudah masuk PAP, dan Leopold IV : Divergen
Data Subjektif :
Pasien mengatakan mules dan keluar lendir campur darah dari jalan lahir

Diagnosa Utama
- Nyeri yang berhubungan dengan kontraksi uterus.
Kemungkinan
- Ansietas yang berhubungan dengan lingkungan
- Defisit pengetahuan dalam proses persalinan yang berhubungan
dengan kurangnya informasi khusus mengenai proses persalinan.
- Defisir pengetahuan : teknik relaksasi yang tepat yang berhubungan
dengan kurangnya pengajaran khusus tentang teknik relaksasi.
- Perubahan rasa nyaman nyeri yang berhubungan dengan adanya
kontraksi saat persalinan.
Tujuan - Ibu hamil mampu beradaptasi dengan nyerinya.
- Untuk membantu meredakan nyeri dan meningkatkan ketahanan
Intervens - Melakukan manajemen nyeri
i Pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas.
(P, Q, R, S, T)
- Ekspresikan penerimaan tentang nyeri
- Kurangi rasa takut dengan meluruskan misinformasi.

21
 - Manajemen lingkungan
Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik suasana
meminimalkan stimulasi lingkungan.
- Edukasi prosedur/perawatan
- Demonstrasikan pereda nyeri non-invasif/non-farmakologis : kompres
hangat menggunakan handuk, pengaturan posisi yang nyaman.
- Ajurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap
- Anjurkan ke keluarga untuk mendampingi dan melakukan massase
pada punggung/diatas mata kaki.
- Gosokkan punggung dan uposisi klien dan linen sesuai kebutuhan.

8. ASKEP SELAMA PERSALINAN KALA II

a. Tujuan dari pemeriksaan TTV
Untuk mendeteksi kemungkinan terjadi adanya penyakit persalinan
kemudian TD di periksa setiap 15 menit dengan waktu pemeriksaan di
antara 2 kotrakasi Kenaikan sistole 10 mmHg normal
Suhu, nadi, dan pernafasan di periksa setip 1 jam
b. Pemenuhan cairan dan nutrisi
Ibu harus mendapatkan asupan makan dan minum yang cukup,
karena sumber dari glukosa darah atau sumber utama untuk sel tubuh.
Kadar gula darah yang rendah akan mengakibatkan hipoglikemi.
Sedangkan, asupan cairan yang kurang akan mengakibatkan dehidrasi
pada ibu beraslin dan akan mengakibatkan melambatnya kontrakasi atau
menjadi tidak teratur
c. Posisi melahirkan
- Posisilitotomi/ berbaring
- Posisi miring/ lateral
- Posisis jongkok
- Posisi setengah duduk
d. TEHNIK MENGEDAN (Sarwono, 1990)
Cara mengedenada 2, yaitu :

22
 - Posisiberbaringdengantanganmemegangpaha, kepalamenujudagu, dan
matamelihatkearahperut.
- Posisiberbaringtetapi badan dalamposisi miring kekiri,kanan.
Tergantungletakpunggunganaksatu kaki beradadiatas.
e. SUPPORT
Dukungan keluarga sangat menjadi peran penting apalagi suami yang
menjadi sumber koping ibu terbaik karna akan bertambahnya cinta dan
kasih sayang pada anak yang akan dilharikan sehingga ibu menjadi lebih
tenang.
f. IMD ( Inisiasi Menyusu Dini ) adalah proses bayi menyusu segera setelah
di lahirkan, dimana bayi di biarkan mencari puting susu ibunya sendiri.
Manfaat untuk Ibu:
- Meningkatkan hubungan khusus Ibu & Bayi
- Merangsang kontraksi otot rahim sehingga mengurangi risiko
pendarahan sesudah melahirkan
- Memperbesar peluang ibu untuk memantapkan dan melanjutkan
kegiatan menyusui selama masa bayi
- Mengurangi stress ibu setelah melahirkan

Manfaat untuk Bayi:

- Mempertahankan suhu bayi

- Menenangkan ibu dan bayi serta meregulasi pernapasan dan detak
jantung
- Mengurangi bayi menangis sehingga mengurangi stress dan tenaga
yang di pakai bayi
- Memungkinkan bayi untuk menemukan sendiri payudara ibu untuk
mulai menyusu
- Mengatur tingkat kadar gula dalam darah, dan biokimia lain dalam
tubuh bayi
- Bayi akan terlatih motoriknya saat menyusu, sehingga mengurangi
kesulitan menyusu
- Membantu perkembangan persyarafan bayi ( nervous system)

23
 - Mencegah terlewatnya puncak refleks mengisap pada bayi yang
terjadi 20-30 menit setelah lahir. Jika bayi tidak disusui, refleks akan
berkurang cepat, dan hanya akan muncul kembali dalam kadar
secukupnya 40 jam kemudian.
g. PENDIDIKAN KESEHATAN SELAMA KALA 2
- Ajarkan tehnik mengedan
- Ajarkan mengenai IMD
- Ajarkan keluarga klien mensupport ibu
- Berikan pengertian tentang tahapan dan kemajuan proses persalinan
- Beri dukungan psikologos dan tingkatkan rasa aman
- Membantu ibu memlilih posisi persalinan yang nyaman
- Beri info dalam pemenuhan kebtuhan cairan dan nutrisi
h. ASKEP
1) Pengkajian
1. Identitas
Pasien
Nama : Ny. P
Umur : 30 tahun
Status Perkawainan : Menikah
Tanggal masuk : 25 Februari 2020, pukul 09.00 WIB
Diagnosa medis : G1P0A0 UK 39 mg

2. Riwayat Kesehatan
Kesehatan pasien
1) Riwayat kesehatan sekarang
a) Alasan masuk RS
Pasien mengeluh perut mules dan keluar lendir bercampur darah dari jalan
lahir.
Pasien mengatakan mules dirasakan sejak 05.30 WIB. Pasien kemudian
dibawa ke Puskesmas Jatinangor dengan keterangan G1P0A0 UK 39 mg.
b) Keluhan utama

24
 Pasien mengeluh mulesnya semakin kuat, wajah tampak meringis dan
mengatakan keluar air air dari jalan lahir, serta pasien tidak kuat ingin meneran
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
a. Tanda-tanda vital
TD: 120/80 mmHg
RR: 20 x/menit
HR: 80 x/menit
Suhu: 37,7ºC.
KONDISI JANIN :
Pukul 16.25 ; Kontraksi 5 x dalam 10 menit selama 50 detik. DJJ: 160 x/menit,
HR: 85x/menit. Pembukaan lengkap, presentasi belakang kepala, penyusupan
kepala molage berdekatan, kepala janin menonjol di perineum.
Pukul 16.45 seorang bayi perempuan lahir dengan berat 3000 gram, panjang 50
cm, lingkar kepala 30 cm, bayi menangis spontan. AS 9/10
Observasi Kemajuan Persalinan
Pukul 17.05: TD: 110/70 mmHg, HR: 82x/menit, Suhu 36,60C. TFU setinggi
pusat. Kontraksi uterus baik (keras), kandung kemih kosong, jumlah perdarahan
pervaginam normal.
Pukul 17.20: TD: 110/70 mmHg, HR: 82x/menit. TFU setinggi pusat. Kontraksi
uterus baik (keras), kandung kemih kosong, jumlah perdarahan pervaginam
normal.
Pukul 17.35: TD: 110/70 mmHg, HR: 82x/menit. TFU 2 jari dibawah pusat.
Kontraksi uterus baik (keras), kandung kemih kosong, jumlah perdarahan
pervaginam normal.
Pukul 17.50: TD: 110/70 mmHg, HR: 82x/menit. TFU 2 jari dibawah pusat.
Kontraksi uterus baik (keras), kandung kemih kosong, jumlah perdarahan
pervaginam normal.
Pukul 18.20: TD: 110/70 mmHg, HR: 82x/menit, Suhu: 36C. TFU 2 jari dibawah
pusat. Kontraksi uterus baik (keras), kandung kemih kosong, jumlah perdarahan
pervaginam normal

25
Pukul 18.50 TD: 110/70 mmHg, HR: 82x/menit. TFU 2 jari dibawah pusat.
Kontraksi uterus baik (keras), kandung kemih kosong, jumlah perdarahan
pervaginam normal. Perawat mendokumentasikan semua yang dilakukan dalam
partograf
Episiotomi
Episiotomi adalah sayatan yang dibuat pada perineum (jaringan di antara jalan
lahir bayi dan anus) pada saat proses persalinan. Dokter atau bidan akan
menyuntikkan bius lokal ke area sekitar vagina agar Ibu tidak merasakan sakit.
Dokter kemudian akan membuat sayatan yang kemudian akan dijahit setelah bayi
dilahirkan.  Tujuan utama dilakukan episiotomi adalah untuk memperbesar jalan
lahir agar bayi lebih leluasa dilahirkan. Episiotomi juga biasanya dilakukan
untuk mencegah robekan vagina yang berat saat melahirkan.
Pengkajian kala II
Hari, tanggal : 21 februari 2019
Jam : 02.25 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengeluh kontraksi semakin kuat, pasien tidak kuat ingin
meneran. Kontraksi 3 x dalam 10 menit selama 50 detik. DJJ: 162x/menit,
HR: 85x/menit. Pembukaan lengkap, presentasi belakang kepala,
penyusupan kepala molage berjauhan, kepala janin menonjol di perineum.
Pasien dipersiapkan untuk dipimpin meneran, pasien diposisikan litotomi.

26
 3) Analisa data
Hari, tanggal : 25 Februari 2019
Jam : 09.00 WIB
DATA MASALAH ETIOLOGI

DS : pasien mengeluh mulesnya semakin Nyeri akut kontraksi uterus yang

kuat dan pasien mengeluh tidak kuat ingin
meneran. kuat dan distensi

P : nyeri karena adanya kontraksi uterus perineum

Q : nyeri semakin kuat
R : nyeri terjadi di daerah abdomen,
pinggang dan perineum
S:-
T : nyeri terus menerus

DO:
Kontraksi 5 x dalam 10 menit selama 50
detik. Pembukaan lengkap
DJJ: 160 x/menit, HR: 85x/menit
Pembukaan lengkap, presentasi belakang
kepala, penyusupan kepala molage
berdekatan, kepala janin menonjol di
perineum.

1) Diagnosa keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi dari sholeh Rasiona
.

Nyeri akut Setelah - Observasi DJJ dan 1. Identifikasi kondisi

27
 berhubungan dilakukan HIS dan kehidupan janin
dengan kontraksi asuhan 2. Posisi dorsal
uretus yang kuat keperawatan 2.Atur posisi pasien recumbent
selama Kala dengan posisi membantu pasien
2, nyeri dorsal recumbent meningkatkan rasa
pasien dapat 3. Latih pasien untuk nyaman dan proses
terkontrol mengejan secara persalinan
dengan buka benar 3. Teknik mengejan
kreteria 4. Anjurkan pasien yang benar dapat
hasil : untuk mengejan saat menghemat energy
-Pasien dapat ada HIS atau ibu
mengejan kontraksi 4. Memaksimalkan
maskimal 5. Siapkan pengeluaran bayi
-Bayi dapat pertolongan 5. Persiapan yang baik
sesegera lahir persalinan memperlancar
Kala 2 6. Siapkan persalinan
Skala nyeri pertolongan BBL 6. Pertolongan BBL
berkurang meneyelamatkan
bayi

9. Asuhan keperawatan selama persalinan kala III

a. Tanda pelepasan plasenta

Adapun tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu:

1) Perubahan bentuk dan tinggi fundus.

Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus
berbentuk bulat penuh dan tinggifundus biasanya di bawah pusat.Setelah
uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah, uterus berbentuk
segitiga atau seperti buah pear atau alpukat dan fundus berada di atas pusat.

28
 2) Tali pusat memanjang.
Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva(tanda Ahfeld).
3) Semburan darah mendadak dan singkat.
Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong
plasenta keluar di bantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah
(retroplasental pooling) dalam ruang di antara dinding uterus dan
permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas tampungnya maka darah
tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas. Tanda ini kadang –
kadang terlihat dalam waktu satu menit setelah bayi lahir dan biasanya
dalam 5 menit
b. Durasi
 Kala III merupakan tahap ketiga persalinan yang berlangsung sejak bayi
lahir sampai plasenta lahir. Persalinan kala tiga dimulai setelah lahirnya
bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban.Umumnya
persalinan kala III berlangsung kurang dari 30 menit, sebagian besar
berlangsung sekitar 2 – 5 menit.
 Biasanya plasenta lepas dalam 6 – 15 menit setelah kelahiran bayi dan
keluarnya spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Peneluaran
plasenta disertai dengan pengeluaran darah100-200 cc.
c. Teknik pelepasan plasenta
Dengan metode crede
 Uterus dipegang dengan salah satu tangan pada bagian fundus lewat
dinding abdomen ibu
 Tangan lainnya dimasukan kedalam vagina lewat serviks kedalam cavum
uteri
 Plasenta dijangkau dengan mengikuti tali pusat
 Jika plasenta telah terpisah, plasenta digenggam dan dikeluarkan
 Uterus dieksplorasi untuk memastikan tidak ada bagian plasenta yang
tertinggal

29
  Kalau plasenta masih melekat pada dinding uterus, plasenta harus
dipisahkan dahulu
 Pertama, tentukan bagian tepi pelekat dan sisipkan jari-jari tangan diantara
plasenta dan dinding uterus
 Bagian punggung tangan dijaga agar tetap bersentuhan dengan dinding
uterus
 Dorong jari-jari tangan dengan hati-hati diantara plasenta dan uterus
 Bila dorongan ini bergerak maju, maka plasenta terpisah dari dinding
Rahim dan dapat dikeluarkan
 Berikan preparat oxyticin untuk menjamin kontraksi dan retraksi uterus
yang baik
d. Cara pelepasan plasenta
1) Metode Ekspulsi Schultze.
Pelepasan ini dapat dimulai dari tengah (sentral) atau dari pinggir
plasenta.Ditandai oleh makin panjang keluarnya tali pusat dari vagina
(tanda ini dikemukakan oleh Ahfled) tanpa adanya perdarahan per
vaginam.Lebih besar kemungkinannya terjadi pada plasenta yang melekat
di fundus.
2) Metode Ekspulsi Matthew-Duncan.
Ditandai oleh adanya perdarahan dari vagina apabila plasenta mulai
terlepas.Umumnya perdarahan tidak melebihi 400 ml. Bila lebih hal ini
patologik.Lebih besar kemungkinan pada implantasi lateral. Apabila
plasenta lahir, umumnya otot-otot uterus segera berkontraksi,
pembuluhpembuluh darah akan terjepit, dan perdarahan segera berhenti.
Pada keadaan normal akan lahir spontan dalam waktu lebih kurang 6 menit
setelah anak lahir lengkap.

Beberapa Prasat untuk mengetahui apakah plasenta lepas dari tempat

implantasinya:

30
 1) Prasat Kustner.
Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat.Tangan kiri
menekan daerah di atas simfisis.Bila tali pusat ini masuk kembali ke dalam
vagina, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus.Bila tetap atau
tidak masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta lepas dari dinding
uterus.Prasat ini hendaknya dilakukan secara hati-hati. Apabila hanya
sebagian plasenta terlepas, perdarahan banyak akan dapat terjadi.
2) Prasat Strassmann.
Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat.Tangan kiri
mengetok-ngetok fundus uteri.Bila terasa getaran pada tali pusat yang
diregangkan ini berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus.
3) Prasat Klein.
Wanita tersebut disuruh mengedan.Tali pusat tampak turun ke bawah. Bila
pengedanannya dihentikan dan tali pusat masuk kembali ke dalam vagina,
berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus
e. Monitoring : KU, kontraksi, dan tanda vital
Data Subjektif ƒ
 Pasien mengatakan bahwa bayinya telah lahir ƒ
 Pasien mengatakan bahwa ia merasa mulas dan ingin meneran ƒ
 Pasien mengatakan bahwa plasenta belum lahir

Data Objektif ƒ

 Jam bayi lahir spontan ƒ

 Perdarahan pervaginam ƒ
 TFU ƒ
 Kontraksi uterus: intensitasnya (kuat, sedang, lemah atau tidak ada)
selama 15 menit pertama

Tanda-tanda vital : keadaan umum, pernapasan, nadi, suhu, tekanan darah

31
 Menurut Varney, Jan dan Carolyn (2007) perubahan fisiologis selama
persalinan adalah sebagai berikut:

a) Takanan darah.
Meningkat selama kontraksi disertai peningkatan sistolik rata – rata 15
mmHg dan diastolik rata – rata 5 – 10 mmHg.Pada waktu antara kontraksi,
tekanan darah kembali ke tingkat sebelum persalinan.
b) Suhu
Suhu tubuh sedikit meningkat selama persalinan, tertinggi selama dan
segera setelah melahirkan. Peningkatan suhu yang normal yaitu tidak lebih
dari 0,5 – 10C yang mencerminkan peningkatan metabolisme selama
persalinan.
c) Denyut nadi
Perubahan yang dominan selama kontraksi disertai peningkatan selama
kontraksi meningkat, penurunan selama titik puncak frekuensi yang lebih
rendah daripada frekuensi di antara kontraksi.Frekuensi denyut nadi di
antara kontraksi sedikit lebih tinggi dibanding selama periode menjelang
persalinan.
d) Pernapasan
Pernapasan mengalami sedikit peningkatan namun masih dalam batas
normal.Hiperventilasi yang memanjang adalah temuan yang abnormal dan
dapat menyebabkan alkalosis.
f. Pemenuhan nutrisi dan cairan

Jenis makanan dan cairan yang dianjurkan dikonsumsi pada Ibu bersalin adalah
sebagai berikut (Champion dalam Elias,2009):

Makanan:

1. Roti atau roti panggan (rendah serat) yang rendah lemak baik diberi selai
ataupun madu.
2. Sarapan sereal rendah serat dengan rendah susu.

32
 3. Nasi tim.
4. Biskuit.
5. Yogurt rendah lemak.
6. Buah segar atau buah kaleng.

Minuman:

1. Minuman yogurt rendah lemak.

2. Es blok.
3. Jus buah-buahan.
4. Kaldu jernih.
5. Diluted squash drinks.
6. Air mineral.
7. Cairan olahraga atau cairan isotonik.

g. Pendidikan kesehatan yang dibutuhkan selama kala III

Ajarkan ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus (dengan gerakan
melingkar dengan lembut) dan menilai kontraksi uterus.
h. Asuhan Keperawatan
1) Pengkajian
- Aktivitas/istirahat : Perilaku dapat direntang dari senang sampai
keletihan
- Sirkulasi: Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat,
kemudiankembali ketingkat normal dengan cepat.Hipotensi dapat
terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.Frekuensi nadi
melambat pada respon terhadap perubahan curah jantung.
- Makanan/ cairan : Kehilangan darah normal kira-kira 250-300 ml.
- Nyeri / ketidak nyamanan : Dapat mengeluh tremor kaki atau
menggigil.

33
 - Keamanan : Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan
adanyarobekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan
lahirmungkin ada.
- Seksualitas : Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat
plasenta lepasdari endometerium, biasanya dalam 1 sampai lima menit
setelahmelahirkan bayi.Tali pusat memanjang pada muara vagina.
Uterus berubah daridiskoit menjadi bentuk globulat dan meninggikan
abdomen.
2) Diagnosa keperawatan
- Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan Faktor resiko
dapat meliputi : Kekurangan pembatasan masukan oral, muntah,
diaforesis, peningkatan kekurangan cairan
atonia uterus, laserasi jalan lahir,tertahannya fragmen plasenta.
- Tujuan : Tidak terjadi kekurangan volume cairan
- Kriteria Hasil : Tekanan darah dan nadi dalam batas normal, Nadi
dapat diraba, Kontraksi uterus kuat, aliran lokhea sedang, tidak ada
bekuan.

- Intervensi Rasional

MANDI
RI
1 Instruksikan klien untuk
mempercepat
kontraksi; bantu menggerakkan  memepengaruhi upaya-upaya individu dan ia
perhatiannya
2 Kaji tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian oksitosin.
3 Papasi uterus perhatikan
“balloning”
4 Pantau tanda dan gejala
Perhatian klien secara alami pada
bayi batu lahir, selain itu keletihan dapat
memerlukan bantuan dalam mengarahkan ke arah
membantu pelepasan plasenta
Efek samping oksitosin yang serig terjadi adalah
hipertensi.
Menunjukan relaksasi uterus dengan perdarahan
kedalam rongga uterus
Hmoragi dihubungkan dengan kehilangan cairan

34
 kehilangan cairan berlebihan
atau syok (mis, periksa TD,
nadi, sensorium, warna kulit
dan suhu).
5 Tematkan klien di payudara
klien bila ia merencanakan
untuk memberi ASI
Massase uterus dengan
6 perlahan setelah plasenta
7 Catatwaktu dan mekanisme
pelepasan plasenta, misal
makanisme Duncan versus,
mekanisme Schulze
8 Inspeksi ermukaan plasenta
maternal dan janin, perhatikan
ukuran, insesi tali pusa,
keutuhan
9 Dapatkan dan catat informasi
yang berhubungan dengan
inspeksi uterus dan plasenta
yntuk fragmen plasenta
tetahan.
KOLABORASI
1 Hindarimenaik tali pusat secara Kekuatan dapat menimbulkan putusnya tali pusat dan
berlebihan.
2 Berikan cairan melalui rute
parenteral.
3 Berikan oksitosin melalui rute
I.M atau I.V drip diencerkan
dalam larutan elektrolit sesuai
lebih besar dari 500 ml dapat dimanifestasikan oleh
peningkatan nadi, penurunan Td, sianosis,
disorientasi, peka rangsang, dan penurunan
kesadaran.
Penghisapan merangsang pelepasan oksitosin dari
hipofisis posterior, meningkatkan kontraksi
miometrik dan menurunkan kehilangan darah
Miometriu berkontraksi sebagai respons terhadap
rangsang taktil lembut, maka akan menurunkan aliran
lokia dan menunjukkan bekuan darah
Pelepasan harus terjadi dalam 5 menit setelah
keahiran. Lebih banyak waktu diperlukan bagi paenta
untuk lepas, lebih banyak waktu miometrium tetap
rileks, maka lebih banyak darah hilang.
Membantu mendeeksi abnormalitas yang mungkin
trjadi pada ibu atau bayi baru lahir
Jaringan plasenta yang tertahan dapat menimbulkan
infeksi pascapartum dan hemoragi. Bila terdetesi,
fragmen harus dilepaskan secara manual atau dnegan
instrumen yang tepat.
retensi fragmen plasenta, dan meningkatkan
kehilangan darah
Bila kehilangan cairan berlebihan, penggantian secara
parenteral membantu memperbaiki volum sirkulasi
dan oksigen
Meningkatkan efekvasokontriksi dalam uterus untuk
mengontrol perdarahan pasca pasrtu setelah
pengeluaran lasenta. Bolus I.V dapat menyebabkan
35
 indikasi. Preparat ergot I.M hipertensi maternal
dapat diberikan pada waktu
yang sama.
4 Dapatkan dan catat informasi Laserasi menimbulkan kehilangan darah; dapat
yang berhubungan dengan menyebabkan hemoragi
inspeksi jalan lahir terhadap
laserasi. Bantu dengan
perbaikan serviks, vagia, dan
luasnya episiotmi.
5 Bantu pengangkatan plasenta Intervensi manual perlu untuk memudahkan
secara manual dibawah pengeluaran plasenta dan menghentikan hemoragi.
anestesi umu dan kondisi steril
6 Tinggikan fundus dengan Untuk memudahkan pemerikasaan internal
memasukkan jari terus
kebelakang dan menggerakkan
badan uterus ke atas simfisis
pubis.

- Nyeri berhubungan dengan Faktor risiko yang meliputi : trauma jaringan,

respon fisiologis setelah melahirkan.
- Tujuan : Nyeri berkurang atau terkontrol.
- Kriteria Hasil : Klien mengungkapkan nyeri berkurang, TTV dalam batas
normal

No Intervensi Rasional
1 Bantu dengan menggu Pernapasan membantu
n-akanteknik mengalihkan perhatian langsung dariketidaknyamanan,
pernapasan meningkatkanrelaksasi
selama perbaikan pem
be-dahan, bilatepat
2 Berikan kompres es Mengkonstriksikan pembuluh darah,menurunkan
pada perinium setelah edema, dan memberikankenyamanan dan anastesi

36
 melahir-kan lokal
3 Ganti pakaian dan line Meningkatkan kenyamanan , hangat,dan kebersihan
n basah
4 Berikan selimut peng- Tremor/menggigil pada pascamelahirkan karena
hangat. hilangnya tekanansecara tiba-tiba pada saraf pelvis
ataukemungkinan dihubungkan dengantransfusi janin
dan ibu yang terjadi pada
pelepasan plasenta. Kehangatanmeningkatkan relaksasi
otot dan meningkatkan perfusi jaringan,menurunkan
kelelahan danmeningkatkan rasa sejahtera
5 Bantu perbaikan episi Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan
otomi bila  perlu
6 Bantu perbaikan episi Untuk menekan laktasi
otomi bila 
Perlu

10. Asuhan keperawatan selama persalinan kala IV

Kala IV berawal setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika status fisik ibu
telah stabil.Kala IV biasanya terjadi dalam 1 atau 2 jam.
1. Pengkajian
a. Pengumpulan Data

1) Identitas
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, pekerjaan,
pendidikan, suku bangsa, status perkawinan, tanggal dan jam MRS,
diagnosa medis
2) Keluhan utama
Biasanya klien mengeluh nyeri / ketidaknyamanan pada daerah
kemaluannya setelah melahirkan.
3) Riwayat penyakit sekarang
4) Riwayat kesehatan lalu

37
 Perlu ditanyakan mengenai kondisi penyakit sebelumnya seperti
hipertensi, DM, Jantung atau keluhan yang lainnya.
5) Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya klien mengeluh nyeri pada bagian kemaluannya disaat klien
bergerak dan berkurang apabila beristirahat.
6) Riwayat kesehatan keluarga
Yang perlu ditanyakan adalah penyakit yang sifatnya menurun
(hipertensi, DM, Jantung) dan penyakit menular serta mempunyai
riwayat persalinan kembar.
7) Riwayat kesehatan psikososial
Biasanya pasien dengan masa nifas mengalami kecemasan tentang
keadaan bayinya serta nyeri pada daerah perineum.
8) Pola-pola fungsi kesehatan
9) Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Karena kecemasannya terhadap jahitan perineum biasanya klien BAK
atau BAB-nya menjadi sulit dan takut karena jahitannya dapat robek.
Oleh karena itu perlu dilakukan perawatan dan pengetahuan tentang
cara vulva hygiene setiap BAK atau BAB agar dapat terjadi infeksi
dan jahitannya dapat kering.

10) Pola nutrisi dan metabolisme

Biasanya klien pada masa nifas mengalami peningkatan nafsu makan
dan penurunan nafsu makan.
11) Pola eliminasi
Pada penderita post partum sering terjadi adanya perasaan sering atau
susah untuk BAK yang ditimbulkan oleh terjadinya odem dari trigono,
yang menimbulkan obstruksi dari uretra sehingga sering terjadi
konstipasi. Selain itu klien takut BAB atau BAK karena jahitannya
robek atau nyerinya bertambah.

38
 12) Pola istirahat dan tidur
Pada klien nifas terjadi perubahan pada pola istirahat dan tidur karena
merasakan nyeri pada perineum.
13) Pola aktivitas dan latihan
Biasanya klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan terbatas,
misalnya makan, minum, duduk dan biasanya klien dengan nyeri
perineum terjadi keterbatasan aktivitas.
14) Pola sensori dan kognitif
Pada pola sensori klien mengalami nyeri pada perineum akibat luka
jahitan dan nyeri perut akibat involusi uteri.Pada pola kognitif terjadi
pada ibu primipara yang mengalami kecemasan atas nyeri yang
dialaminya.
15) Pola persepsi dan kensep diri
Biasanya terjadi kecemasan terhadap keadaan kehailannya lebih
menjelang persalinan.Dampak psikologisnya adalah terjadinya
perubahan konsep diri yaitu Body Image dan ideal diri.
16) Pola reproduksi dan sexual
Terjadi perubahan sexsual atau disfungsi sexual yaitu perubahan
dalam hubungan sexual yang tidak adekuat karena adanya proses
persalinan dan nifas.

17) Pola hubungan dan peran

Dalam hubungan peran biasanya mengalami sedikit gangguan karena
masa nifas adalah masa dimana ibu harus istirahat dan melakukan
aktivitas terbatas.
18) Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien dengan masa nifas tidak dapat melakukan ibadah, tetapi klien
hanya bisa berdoa karena klien masih dalam keadaan bedrest dan
belum bersih
b. Pemeriksaan fisik

39
 a. Kepala
Pada klien dengan nyeri perineum biasanya tidak terdapat kelainan
pada kepala
b. Lochea
Lochea rubra warna merah kehitaman
c. Vulva
Vulva bersih dan biasanya tidak ada masalah
d. Vagina
Dari vagina dapat dilihat ada tidaknya perdarahan, jumlah perdarahan
dan ada / tidaknya fluor albus
e. Uterus
Biasanya uterus lama kelamaan akan mengecil dan biasanya apabila
ibu baru post partum tinggi uterus adalah 1-2 jari bawah pusat
f. Perineum
Terdapat perobekan alami atau akibat episiotomi sehingga ini dapat
menyebabkan nyeri
g. Cervix
Biasanya ibu nifas, keadaan cervixnya menganga seperti corong
berwarna merah kehitaman, konsistensi lunak dan biasanya ada
perobekan.

h. Payudara
Biasanya ibu nifas, payudaranya tegang dan membesar, puting susu
menonjol, dan ini sebelumnya harus mendapatkan perawatan payudara
agar tidak terjadi infeksi, lecet dan bendungan ASI
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang dapat ditemukan pada kala IV
 Retensi tinggi defisit volume cairan (perdarahan) yang berhubungan
dengan atoni uterus setelah melahirkan

40
  Retensi urin yang berhubungan dengan efek persalinan/ melahirkan
pada sensasi saluran kemih
 Nyeri yang berhubungan dengan luka akibat proses kelahiran bayi
 Resiko tinggi cedera yang berhubungan dengan ambulasi dini
 Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan personal hygiene
kurang
 Resiko tinggi perubahan peran orang tua yang berhubungan dengan
nyeri atau keletihan pascapartum, kekecewaan terhadap jens kelamin
atau penampilan bayi yang baru lahir
 Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan bertambahnya
anggota keluarga baru
 Menyusui bayi yang tidak efektif yang berhubungan dengan
kurangnya pengalaman

Pengkajian dan Diagnosa Keperawatan

Waktu Data Obyektif Diagnosa Keperawatan

17.05  TD: 110/70 mmHg, 1. Nyeri berhubungan dengan
 HR: 82x/menit, luka akibat proses kelahiran

 Suhu 36,6℃. bayi

 TFU setinggi pusat. 2. Resiko terjadinya infeksi

 Kontraksi uterus baik (keras),
kandung kemih kosong,
jumlah perdarahan
pervaginam normal.
17.20  TD: 110/70 mmHg,
 HR: 82x/menit.
berhubungan dengan
personal hygiene kurang
3. Perubahan proses keluarga
b.d. transisi atau peningkatan
perkembangan angggota
keluarga
1. Nyeri berhubungan dengan
luka akibat proses kelahiran

 TFU setinggi pusat. bayi

 Kontraksi uterus baik (keras), 2. Resiko terjadinya infeksi

41
 kandung kemih kosong,
jumlah perdarahan
pervaginam normal.
17.35  TD: 110/70 mmHg,
 HR: 82x/menit.
 TFU 2 jari dibawah pusat.
 Kontraksi uterus baik (keras),
kandung kemih kosong,
jumlah perdarahan
pervaginam normal.
17.50  TD: 110/70 mmHg,
 HR: 82x/menit.
 TFU 2 jari dibawah pusat.
 Kontraksi uterus baik (keras),
kandung kemih kosong,
jumlah perdarahan
pervaginam normal.
18.20  TD: 110/70 mmHg,
 HR: 82x/menit,
 Suhu: 36℃.
 TFU 2 jari dibawah pusat.
berhubungan dengan
personal hygiene kurang
3. Perubahan proses keluarga
b.d. transisi atau peningkatan
perkembangan angggota
keluarga
1. Nyeri berhubungan dengan
luka akibat proses kelahiran
bayi
2. Resiko terjadinya infeksi
berhubungan dengan
personal hygiene kurang
3. Perubahan proses keluarga
b.d. transisi atau peningkatan
perkembangan angggota
keluarga
1. Nyeri berhubungan dengan
luka akibat proses kelahiran
bayi
2. Resiko terjadinya infeksi
berhubungan dengan
personal hygiene kurang
3. Perubahan proses keluarga
b.d. transisi atau peningkatan
perkembangan angggota
keluarga
1. Nyeri berhubungan dengan
luka akibat proses kelahiran
bayi
2. Resiko terjadinya infeksi
berhubungan dengan
42
  Kontraksi uterus baik (keras),
kandung kemih kosong,
jumlah perdarahan
pervaginam normal.
18.50  TD: 110/70 mmHg,
 HR: 82x/menit.
personal hygiene kurang
3. Perubahan proses keluarga
b.d. transisi atau peningkatan
perkembangan angggota
keluarga
1. Nyeri berhubungan dengan
luka akibat proses kelahiran

 TFU 2 jari dibawah pusat. bayi

 Kontraksi uterus baik (keras), 2. Resiko terjadinya infeksi

kandung kemih kosong, berhubungan dengan

jumlahperdarahan pervaginam personal hygiene kurang

normal. 3. Perubahan proses keluarga

b.d. transisi atau peningkatan
perkembangan angggota
keluarga

Intervensi dan Evaluasi Keperawatan

D Tujuan dan Kriteria Intervensi Evaluasi

K Hasil
1 Tujuan: Setelah 1. Kaji sifat dan derajat DS:
diberikan asuhan ketidaknyamanan,jenis - Klien mengatakan nyeri
keperawatan selama lahiran,sifat kejadian klien berkurang pada
2x 24 intranatal,lama skala 3.
jam,diharapkan persalinan,dan - Klien mampu
pasien dapat pemberian analgesik. mengontrol nyeri
mengontrol nyeri 2. Beri informasi yang DO:
dan rasa nyeri tepat terkait perawatan - Klien terlihat rileks

43
 berkurang. rutin pascapartum. - Klien mampu melakukan
Kriteria Hasil : 3. Inspeksi perbaikan teknik pernapasan
- Pasien episiotomi atau - Bagian pada luka di
mengatakan laterasi. Evaluasi perineum klien mulai
nyeri berkurang penyatuan perbaikan menyatu
- Menunjukan luka Lanjutkan Intervensi
ekspresi rileks 4. Lakukan tindakan
- Pasien yang meningkatkan
mengatakan kenyamanan termasuk
nyeri berkurang personal hygiene.
pada skala nyeri 5. Massage uterus dengan
0-3 perlahan sesuai
indikasi
6. Ajarkan teknik
pernafasan atau teknik
relaksasi lainnya
7. Berikan lingkungan
tenang dan anjurkan
pasien istirahat dengan
cukup.
8. Kolaborasi pemberian
analgesik sesuai
kebutuhan.
2 Tujuan: Infeksi tidak 1. Observasi TTV untuk DS:
terjadi mengetahui tanda-tanda - Klien mengatakan sudah
Kriteria hasil: adanya infeksi mampu melakukan dan
- Bebas tanda-tanda 2. Lakukan vulva Hygiene mengerti vulva hygiene
infeksi (REEDA) tiap selesai BAK dan harus dilakukan.
- TTV dalam batas BAK untuk DO:
normal meminimalkan -TTV terutama suhu klien

44
 - Tidak adanya PUS terjadinya infeksi. dalam batas normal: 36℃.
pada perineum 3. Berikan penjelasan - Bagian perineum klien
- Luka jahit pada pada klien tentang cara terlihat bersih, tidak
perineum baik dan melakukan vulva adanya pus.
tidak perdarahan hygiene dengan benar: - Klien mampu melakukan
untuk melatih personal vulva hygiene dengan
hygiene seperti bantuan perawat dan
mengganti pembalut keluarga
klien setiap pembalut Pertahankan Intervensi.
terasa penuh.
4. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian antibiotik
untuk mencegah
terjadinya infeksi.
3 Tujuan : 1. Anjurkan pasien untuk DO:
Diharapkan keluarga menggendong,menyent - Ayah klien mau
dapat menerima uh dan memeriksa bayi menggendong bayi dan
kehadiran anggota nya menyentuh
keluarga yang baru 2. Anjurkan keluarga - Klien melakukan laktasi
Kriteria Hasil : terdekat seperti ayah kepada bayinya.
- Menggendong untuk DS:
bayi saat kondisi menggendong,menyent - Klien beserta
bayi maupun ibu uh dan memeriksa bayi keluarganya
memungkinkan nya mengungkapkan senang
- Menunjukan 3. Observasi dan catat dan mulai menerima
perilaku interaksi bayi dengan kehadiran bayi .
kedekatan keluarga,perhatikan Pertahankan Intervensi
dengan anak budaya yang dianut
keluarga

45
 4. Perhatikan dan catat
ungkapan atau perilaku
yang menunjukan
penolakan kepada bayi
5. Anjurkan dan bantu
saat pemberian ASI
juga jangan lupa
memperhatikan
kebiasaan dan budaya
pasien juga keluarga.
6. Berikan informasi
terkait perawatan yang
harus dilakukan pasca
melahirkan baik untuk
bayi maupun ibu nya.

DAFTAR PUSTAKA

SITI ROKHMAH, G. (2018). ASUHAN KEPERAWATAN PADA MASA INTRA NATAL

MELALUI PEMBERIAN COUNTER PRESSURE UNTUK MENGURANGI NYERI
PERSALINAN KALA I FASE AKTIF DI BPM PRITA YUSITA SALATIGA(Doctoral
dissertation, Universitas Muhammadiyah Semarang).

Baety, A. N. (2011). Biologi Reproduksi ; Kehamilan dan Persalinan. Yogyakarta. Graha

Ilmu.

Bobak, Lowdermilk & Jensen. (2005). Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4 . Alih
Bahasa Wijarini, M.A dan Anugerah, P.I. Jakarta : EGC.

Lismidar, dkk, 1990, Proses Keperawatan, Universitas Jakarta

A. Aziz Alimul H, 2001, Dokumentasi Keperawatan
Bobak, I. M. (2005). Maternity Nursing (R. Komalasri (ed.); 4th ed.). EGC.

46
47