ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY.

X
G1 P0 A0 USIA KEHAMILAN 36 MINGGU DENGAN
PERSALINAN NORMAL DI RS BERSALIN

Dosen pembimbing:

Diah Nur Anisa, S.Kep., Ns., M. Kep.

Disusun oleh:

ASTRININGRUM TITIPANGESTI KUSUMARINI

2010206017

PROGRAM PROFESI NERS-PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2020
 HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN PENGKAJIAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

INTRANATAL PADA NY. X DENGAN PERSALINAN NORMAL
DI RS BERSALIN

Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas perkuliahan daring keperawatan maternitas. Selain
itu laporan ini juga disusun untuk menambah wawasan dalam ilmu pengetahuan tentang asuhan
keperawatan maternitas pada pasien.

Disahkan pada tanggal : 20 November 2020

Diah Nur Anisa M.Kep

 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum warohmatullahi wabarakatuh

Alhamdulillahirobbil’alamin, segala puji bagi Allah SWT atas segala limpahan rahmat
dan hidayah-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan pembuatan Laporan Pengkajian Dan
Asuhan Keperawatan Maternitas Pada Pasien dengan Persalinan Normal.

Tujuan penyusunan laporan ini adalah untuk mengetahui dan memahami tentang asuhan
keperawatan maternitas pada pasien dengan Persalinan Normal. Terimakasih kami ucapkan
kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan Laporan Pengkajian Dan Asuhan
Keperawatan maternitas pada pasien dengan Persalinan Normal. Semoga laporan ini dapat
meningkatkan kualitas proses pembelajaran dan mendukung kompetensi Keperawatan
Maternitas.

Wassalamu’alaikum warohmatullahi wabarakatuh

Yogyakarta, 20 November 2020

Penyusun

Astriningrum Titipangesti K
A. Definisi

Persalinan merupakan suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta)
yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir dengan
bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Persalinan normal adalah proses
pengeluaran bayi dengan usia kehamilan cukup bulan, letak memanjang atau sejajar
sumbu badan, presentasi belakang kepala serta dengan tenaga ibu sendiri . Pesalinan dan
kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup
bulan (37–42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang
berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.

B. Klasifikasi Persalinan

1. Persalinan Normal (Spontan) : Proses lahirnya bayi pada Letak Belakang Kepala
(LBK) dengan tenagaibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan
bayi yang umumnyaberlangsung kurang dari 24jam.

2. Persalinan Buatan : Persalinan dengan tenaga dari luar denganekstraksiforceps,

ekstraksivakumdansectiosesaria.

3. Persalinan Anjuran : Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari
luardengan jalan rangsangan.

C. Tujuan Persalinan Normal

Tujuan asuhan persalinan normal yaitu mengupayakan kelangsungan hidup dan

mencapai derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu dan bayinya melalui berbagai upaya
yang terintegrasi dan lengkap serta intervensi minimal sehingga prinsip keamanan dan
kualitas pelayanan dapat terjaga pada tingkat optimal.

D. Tahapan Persalinan

1. Kala I

Kala I atau kala pembukaan adalah periode persalinan yang dimulai dari
hispersalinan yang pertama sampai pembukaan serviks menjadi
lengkap.Berdasarkankemajuan pembukaan maka kala I dibagi atas 2 fase, yaitu :

a) Fase laten : fase pembukaan yang sangat lambat ialah dari 0 sampai 3 cm
yangmembutuhkan waktu 8 jam.

b) Fase aktif : fase pembukaan yang lebih cepat yang terbagi menjadi :
 1) Fase akselerasi (fase percepatan), dari pembukaan 3 cm sampai 4 cm yang
dicapaidalam 2 jam.

2) Fase dilatasi maksimal, dari pembukaan 4 cm sampai 9 cm yang dicapai

dalam 2jam.

3) Fase decelerasi (kurangnya kecepatan), dari pembukaan 9 cm sampai 10 cm

selama2 jam.

2. Kala II

Kala II atau Kala Pengeluaran adalah periode persalinan yang dimulai daripembukaan
lengkap sampai lahirnya bayi.

3. Kala III

Kala III atau Kala Uri adalah periode persalinan yang dimulai dari lahirnya
bayisampai dengan lahirnya plasenta.

4. Kala IV

Kala IV merupakan masa 1-2 jam setelah placenta lahir. Kala IV persalinan meskipun
masa setelah placenta lahir adalah masa dimulainya masa nifas (puerperium),
mengingat pada masa ini sering timbul perdarahan.

E. TANDA – TANDA PERSALINAN

a. Tanda permulaan persalinan

1. Lightening, pada minggu ke 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus

uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul
2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
3. Susah kencing (polakisuria)
4. Ada perasaan sakit di perut dan di pinggang.
5. Serviks menjadi lebih lembek, mulai mendatar, dan sekresinya betambah bisa
bercampur darah (bloody show).

b. Tanda persalinan

1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan teratur.
2. Keluar lender bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan robekan
kecil pada serviks.
3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4. Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah ada.
F. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN

1. Power
Kontraksi uterus, dinding perut dandaya meneran. Ibu melakukan kontraksi
involunter dan volunter secara bersamaan untuk mengeluarkan janin dan plasenta dari
uterus.

2. Passageway
Jalan lahirterdiri panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul, vagina,
dan introitus (lubang luar vagina) janin harus dapat menyesuaikan diri dengan jalan
lahir tersebut.

3. Passanger
Cara penumpang (passanger) atau janin bergerak disepanjang jalan lahir merupakan
akibat interaksi beberapa faktor, yakni : ukuran kepala janin, presentasi letak kepala,
letak, sikap, dan posisi janin.

4. Psikologikal respon
Penampilan dan perilaku wanita serta pasangannya secara keseluruhan merupakan
petunjuk yang berharga tentang jenis dukungan yang ia akan perlukan.

5. Posisi ibu
Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Posisi tegak
memberikan sejumlah keuntungan. Mengubah posisi membuat rasa letih hilang,
memberi rasa nyaman, dan memperbaiki sirkulasi ( melzack,dkk,1991). Posisi tegak
meliputi posisi berdiri,berjalan, duduk, dan jongkok.
Mind Mapping Persalinan
 KASUS I

INTRANATAL

Seorang Ibu hamil berusia 25

tahun (G1P0A0)
datang ke RS Bersalin diantar
oleh suami pukul 04.00
WIB tanggal 7 Maret 2020
(
HPHT : 3-Juni - 2019), mengeluh sering kenceng-kenceng dan keluar lendir darah sejak pukul
01.00 WIB, tetapi belum mengeluarkan cairan ketuban. Setibanya di RS dilakukan pemantauan
kontraksi uterus, pada 10 menit terjadi kontraksi 3 kali dengan durasi 18 detik, 19 detik dan 22
detik. keluar lendir darah dari kemaluan. Dilakukan pemeriksaan leopold, hasil leopold 1 : TFU
38 cm, teeraba bagian bokong, leopold 2, punggung kiri dan ekstremitas kanan, leopold 3
presentasi kepala, leopold 4 kepala sudah masuk PAP. Denyut jantung janin 145 x/ mnt. Hasil
pemeriksaan dalam: pembukaan 4 cm, selaput ketuban tipis utuh, portio tipis, ubun-ubun kecil
dan sutura teraba, tulang-tulang terpisah satu sama lain, Penurunan kepala 4/5. Pemeriksaan Ibu :
TD : 130/80 mmHg, R : 28 x/menit, N : 88 x/mnt dan S : 36 derajad celsius. Urine output 2 jam
terakhir 150 cc. Tidak diberikan obat-obatan maupun infus. Klien tampak kesakitan ketika
sedang kontraksi, suami mendampingi sambil mengelus punggung istrinya.

Pukul 05.00 WIB, pada 10 menit terjadi kontraksi 3 kali dengan durasi 19 detik, 22 detik dan 24
detik. Denyut jantung janin 140 x/ mnt. Pemeriksaan Ibu : TD : 140/80 mmHg, R : 26 x/menit, N
: 84 x/mnt dan S : 36 derajad celsius. Pukul 06.00 WIB, pada 10 menit terjadi kontraksi 3 kali
dengan durasi 22 detik, 22 detik dan 24 detik. Denyut jantung janin 140 x/ mnt. Pemeriksaan
Ibu : TD : 130/80 mmHg, R : 30 x/menit, N : 86 x/mnt dan S : 36 derajad celsius. Pukul 07.00
WIB, pada 10 menit terjadi kontraksi 3 kali dengan durasi 22 detik, 24 detik dan 26 detik.
Denyut jantung janin 130 x/ mnt. Pemeriksaan Ibu : TD : 130/70 mmHg, R : 28 x/menit, N : 84
x/mnt dan S : 36 derajad celsius. Urine output 2 jam terakhir 50 cc.

Hasil pemeriksaan pukul 08.00 WIB : pembukaan 7 cm, selaput ketuban tipis utuh, ubun-ubun
kecil dan sutura teraba, tulang-tulang terpisah satu sama lain. penurunan kepala 2/5. terdapat 3
kali kontraksi pada pemantauan 10 menit, 28 detik, 26 detik dan 30 detik. DJJ 130x/menit.
Pemeriksaan Ibu : TD : 130/90 mmHg, R : 28 x/menit, N : 90 x/mnt dan S : 36 derajad celsius.
Urine output 200 cc. Tidak diberikan obat-obatan.

Pukul 09.00 WIB, pada 10 menit terjadi kontraksi 3 kali dengan durasi 28 detik, 30 detik dan 30
detik. Denyut jantung janin 140 x/ mnt. Pemeriksaan Ibu : TD : 140/80 mmHg, R : 26 x/menit, N
: 84 x/mnt dan S : 36 derajad celsius. Pukul 10.00 WIB, pada 10 menit terjadi kontraksi 3 kali
dengan durasi 30 detik, 30 detik dan 28 detik. Denyut jantung janin 140 x/ mnt. Pemeriksaan
Ibu : TD : 130/80 mmHg, R : 30 x/menit, N : 86 x/mnt dan S : 36 derajad celsius. Urine output 2
jam terakhir100 cc. Pukul 11.00 WIB, pada 10 menit terjadi kontraksi 3 kali dengan durasi 30
detik, 32 detik dan 30 detik. Denyut jantung janin 130 x/ mnt. Pemeriksaan Ibu : TD : 130/70
mmHg, R : 28 x/menit, N : 84 x/mnt dan S : 36 derajad celsius.

Hasil pemeriksaan pukul 12.00 WIB : pembukaan 10 cm, ketuban pecah jernih, penurunan
kepala 0/5, , ubun-ubun kecil dan sutura teraba, tulang-tulang terpisah satu sama lain. terdapat 4
kali kontraksi pada pemantauan 10 menit, 34 detik, 42 detik, 42 detik dan 43 detik. DJJ
140x/menit. Pemeriksaan Ibu : TD : 140/90 mmHg, R : 32 x/menit, N : 94 x/mnt dan S : 36
derajad celsius. Urine output 2 jam terakhir 150 cc. Tidak diberikan obat-obatan.
Pukul 12.12 WIB, janin lahir spontan, APGAR score menit I : 6, menit ke 5 : 7, menangis kuat,
BB : 2800 gr, PB : 49 cm, LK : 28 cm, LD: 26 cm. Bayi di lakukan Inisiasi menyusui dini.
Perdarahan : 100 cc. Klien tampak berteriak kesakitan setiap ada his dalam proses persalinan,
skala nyeri : 9.

Selanjutnya, Ibu diberikan suntikan oksitosin 2 ml intramuscular, dikeluarkan urinenya dengan

menggunakan foley chateter sebanya 200 CC, kontraksi uterus keras, dilakukan pengecekan
pelepasan plasenta telah lepas pada pukul 12.30 WIB. Plasenta keluar lengkap, perdarahan : 75
cc.

Perineum ibu terjadi laserasi derajad 1 dan telah dilakukan hecting

Hasil pemantauan 2 jam postpartum:

15 menit I : Urine belum keluar, kandung kemih terisi namun tidak penuh, perdarahan 50 CC,
kontraksi uterus kuat, vital sign : TD : 130/90 mmHg., Nadi : 80 x/menit, R:24 x/menit, S; 37
derajad selsius.

15 menit II : Urine belum keluar, kandung kemih terisi penuh, perdarahan 30 CC, kontraksi
uterus kuat, vital sign : TD : 130/90 mmHg., Nadi : 80 x/menit, R:24 x/menit, S; 37 derajad
selsius.

15 menit III : urine : 150 cc, perdarahan 20 CC, kontraksi uterus kuat, vital sign : TD : 120/80
mmHg., Nadi : 80 x/menit, R:22 x/menit, S; 36 derajad selsius.

15 menit IV : urine : -, kandung kemih kosong, perdarahan belum bertambah, kontraksi uterus
kuat, vital sign : TD : 120/70 mmHg., Nadi : 78 x/menit, R:20 x/menit, S; 36 derajad selsius.

30 menit I pada jam kedua : kandung kemih terisi tidak penuh, perdarahan 30 cc, kontraksi
uterus kuat, vital sign : TD : 120/80 mmHg., Nadi : 80 x/menit, R:20 x/menit, S; 36 derajad
selsius.

30 menit II pada jam kedua : urine 100 cc, perdarahan 20 CC, kontraksi uterus kuat, vital sign :
TD : 120/70 mmHg., Nadi : 80 x/menit, R:20 x/menit, S; 36 derajad selsius.

Lakukan Pemantauan Partograf terhadap kasus diatas!

Berikan asuhan keperawatan sejak kala I sampai dengan kala IV persalinan dengan
menggunakan data kasus diatas!

PENGKAJIAN PRENATAL
Nama Mahasiswa : Astriningrum T.K Tanggal Pengkajian : 7 Maret 2020 jam 04.00
NPM : 2010206017 Ruangan/RS : Klinik Bersalin

A. DATA UMUM KLIEN DATA PENANGGUNGJAWAB

Initial Klien : Ny. X Nama : Tn. Y
Usia ( tgl/bln/thn) : 25 Tahun Usia : 30 Tahun
Tanggal Lahir : 14 April 1995 Pendidikan Terakhir : S1
Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan :Pg Swasta
Pekerjaan : IRT Alamat : Yogyakarta
Pendidikan Terakhir : SLTA Hubungan dengan Pasien : Suami
Alamat : Yogyakarta
Tanggal masuk RS : 7 Maret 2020 Jam : 04.00 WIB
Diagnosa Medis : Persalinan Normal
B. DATA UMUM KESEHATAN
1. TB/BB : 167 cm / 63 kg
2. BB sebelum hamil : 55 kg
3. Masalah kesehatan khusus : (-)
4. Obat-obatan : Zat besi
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu): (-)
6. Diet Khusus : (-)
7. Alat Bantu yang digunakan : (-)
Gigi tiruan/kacamata/ lensa kontak/alat dengar)*
8. Lain-lain,sebutkan : (-)
9. Frekwensi BAK, Masalah : 5-7 kali/hari
10. Frekwensi BAB, Masalah : 1 kali sehari/konstipasi
11. Kebiasaan waktu tidur : 5-8 jam/hari

C. KRONOLOGI MASUK RUMAH SAKIT

Ny. X datang ke RS diantar suaminya, pukul 04.00 Wib tanggal 7 Maret 2020,
mengeluh sering kenceng-kenceng dan keluar lendir darah sejak pukul 01.00 Wib, tetapi
belum mengeluarkan cairan ketuban.
D. KELUHAN UTAMA
Ny. X mengeluh sering kenceng-kenceng dan keluar lendir darah sejak pukul 01.00
Wib, tetapi belum mengeluarkan cairan ketuban.
E. DATA UMUM KEBIDANAN
1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : Ya
2. Status Obstetrik : G1P0A0
HPMT : 3-Juni - 2019
Taksiran partus : 10 Maret 2020
3. Mengikuti kelas prenatal : (ya)
4. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 9 kali
5. Masalah kehamilan yang lalu : (-)
Masalah kehamilan sekarang : (-)
Rencana KB : Belum ada
6. Makanan bayi sebelumnya :ASI/PASI/lainnya : (-)/Anak pertama
Pelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari)
Relaksasi/pernafasan/manfaat ASI/cara memberi minum botol/senam nifas/metode
KB/perawatan perineum/perawatan payudara, lain-lain,jelaskan :
7. Setelah bayi lahir,siapa yang diharapkan membantu : suami dan orangtua
8. Masalah dalam persalinan yang lalu (-)

F. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Tanda-tanda Persalinan :
a. Kontraksi Sejak : Tanggal 07 Maret 2020 Jam 01.00 wib

b. Frekuensi : 3x dalam 10 menit

c. Lamanya : 18 detik, 19 detik dan 22 detik

d. Intensitas : Kuat

2. Pengeluaran Pervaginam : pertama (jam)

a. Darah : ada, Jumlah ½ dari pembalut Warna : Merah

b. Lendir + Darah : ada, Jumlah ½ dari pembalut Warna : Merah

c. Air Ketuban : tidak,

3. Pergerakan Janin dalam 24 jam terakhir : Normal, terasa bergerak aktif

4. Makan Terakhir pukul : Malam hari, 22.00 wib
5. Minum Terakhir pukul : Malam hari, 02.00 wib
6. BAK Terakhir : 150cc sebelum ke RS
 7. BAB Terakhir :18.00, sebelum ke RS

G. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

Kenaikan BB selama kehamilan : 8 Kg
Tanda Vital :
- TD : 130/80 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Suhu : 360C
- Pernafasan : 28 x/menit.
Kepala dan leher : Bersih, tidak kotor, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Jantung : suara jantung normal, taki kardi (-), brakikardi (-)
Paru-paru : suara paru vesikuler
Payudara : simetris, tidak ada benjolan, tidak ada luka dan hiperpegmentasi areola
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric) : terdapat linea nigra, TFU 38 cm
Kontraksi : 3 x selama 10 menit DJJ : 145 x/ mnt
Ekstremitas : tidak
Pemeriksaan Dalam :

VT, tgl : 07/03/2020 jam : 04.00 wib oleh :Bidan

~ Pembukaan : 4 cm

~ Ketuban : Selaput ketuban tipis utuh

~ Penurunan : Penurunan kepala 4/5

~ Presentasi : Ubun-ubun kecil dan sutura teraba, tulang-tulang terpisah satu sama lain

~ Molage : Kepala sudah masuk PAP, Pembukaan 4 cm.

H. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan : 2,5 jt/bulan
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : Senang, karena merupakan anak pertama
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Senang, karena menantikan buah hati
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : (-)
 LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : 07/03/2020 Jam : 04.00 WIB
Tanda Vital:
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36 0C
Pernafasan : 28 x/menit
2. Pemeriksaan palpasi abdomen :
Leopod 1 : TFU 38 cm (teraba bagian bokong).
Leopod 2 : Teraba punggung kiri dan ekstremitas kanan.
Leopod 3 : Teraba kepala.
Leopod 4 : Kepala sudah masuk PAP.
Hasil pemeriksaan dalam : pembukaan 4 cm, selaput ketuban tipis utuh, portio tipis,
ubun-ubun kecil dan sutura teraba, tulang-tulangterpisah satu sama lain, penurunan
kepala 4/5
Persiapan perineum : Tidak ada persiapan parineum
3. Dilakukan Klisma : tidak,
4. Pengeluaran pervaginam : Keluar lendir darah
5. Perdarahan pervaginam : ya, lendir merah
6. Kontraksi Uterus (Frekwensi,lamanya,kekuatan) : 10 menit terjadi kontraksi 3 kali
dengan durasi 18 detik, 19 detik, dan dan 22 detik, kekuatan kuat.
Denyut Jantung janin (Frekwensi,kualitas) : 145 x/menit
7. Status janin (Hidup/tidak, jumlah,presentasi) : Hidup, penurunan kepala 4/5

II. KALA PERSALINAN

A. KALA I
1. Mulai persalinan : tanggal 07/03/2020 Jam : 04.00 WIB
tanda dan gejala : terjadi kontraksi, pembukaan servik lengkap (10cm),
ketiban pecah jernih, penurunan kepala 0/5 dan keluar lendir
Tanda Vital :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36 0C
Pernafasan : 28 x/menit
2. Lama kala I : 12 Jam
 3. Keadaan psikososial
kebutuhan khusus Klien : merasa kesakitan saaat kontraksi
Tindakan : pemantauan berkala
Pengobatan :-
Observasi kemajuan persalinan : Pembukaan 4 cm pada jam 04.00 WIB
Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Dilatasi servik
(..x/10menit, (x/menit (cm)
per@...detik)
7 Maret 3x/10 menit durasi 145 x/menit 4 cm
2020/04.00 wib 18 detik, 19 detik,
22 detik
05.00 wib 3x10 menit durasi 140 x/menit 4 cm
19 detik, 22 detik,
24 detik
06.00 wib 3x10 menit durasi 140 x/menit 5 cm
22 detik, 22 detik,
24 detik
07.00 wib 3x10 menit durasi 130 x/menit 6 cm
22 detik, 24 detik,
26 detik
08.00 wib 3x10 menit durasi 130 x/menit 7 cm
28 detik, 26 detik,
30 detik
09.00 wib 3x10 menit durasi 140 x/menit 8 cm
28 detik, 30 detik,
30 detik
10.00 wib 3x10 menit durasi 140 x/menit 8 cm
30 detik, 30 detik, 8
detik
11. 00 wib 3x10 menit durasi 130 x/menit 9 cm
30 detik, 32 detik,
30 detik
(WAJIB MELAMPIRKAN PATOGRAF)*
B. KALA II
1. Kala II dim ulai : Tanggal 07/03/2020 Jam : 12.00 WIB
Tanda Vital :
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 94 x/menit
Suhu : 360C
Pernafasan : 32 x/menit
2. Lama Kala II : 12 menit
Tanda dan gejala : pembukaan 10 cm, ketuban pecah jernih, ubun-ubun
kecil dan sutura teraba, tulang-tulang terpisah satu sama lain, penurunan kepala
0/5
3. Jelaskan upaya meneran : meneran dengan mengaitkan gigi (untuk
menghindari rupture)
Keadaan psikososial : baik
Kebutuhan Khusus : Tidak ada
Tindakan : membantu persalinan, tidak diberi obat-obatan

C. CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : 12.12 WIB
2. Nilai APGAR menit I : 6 Menit V : 7
3. Perineum (rupture), jika upture tingkat 1
Bonding ibu dan bayi : bayi dilakukan insiasi menyusui dini
Tanda Vital :
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 370C
Pernafasan : 24 x/menit
4. Pengobatan : tindakan hecting

D. KALA III
1. tanda dan gejala : kontraksi uterus keras
Plasenta lahir jam : 12.30 wib
Cara lahir plasenta : keluar spontan
Karakteristik Plasenta : lengkap
Ukuran 22 Cm, Tebal tengah 2 cm, berat 460 gram
Panjang tali pusat 150 cm
 Jumlah pembuluh darah : 2 arteri 1 vena.
2. Kelainan : (-)
Perdarahan : 75 CC
Karakteristik : (-)
Keadaan psikososial : (-)
Kebutuhan Khusus : (-)
Tindakan : (-)
Pengobatan : (-)

E. KALA IV
1. Mulai jam : 13.12 wib
Tanda Vital :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu :360C
Pernafasan : 20 x/menit
2. Kontraksi Uterus : kuat
Perdarahan : 20 ml, karakteristik : Normal
Bonding ibu dan bayi : bayi dilakukan inisiasi menyusu dini
Tindakan : (-)

F. BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam : 12.12 wib
Jenis kelamin : Laki-laki
Nilai APGAR : Menit I : 6 Menit 5 : 7
2. BB/PB/Lingkar kepala bayi : 2800 gram49 cm 28 cm
3. Karakteristik khusus bayi :bayi normal menangis kuat
kaput : Suksedaneum/Cephalhematom : Tidak ada
0
Suhu C : (-)
Anus : berlubang
Perawatan tali pusat : dilakukan
Perawatan mata : dilakukan
SYAIR OBSTETRI

Contoh Syair Obstetri

(Ini bukan format,salin kembali dalam tulisan tangan sesuai kondisi klien)
Tanggal / Jam Keterangan
7 Maret 2020/Jam 01.00 S:
- Mules-mules bertambah sering
- Klien ingin meneran
O:
- Status generalis : DBN
- Status obstetric:TFU 38 jbpx, pu ki/ka, presentasi kepala, DJJ:
145 x/menit,kuat,teratur,TB/BB - gr.
- His 2-3x/10’/50”/kuat/relaksasi baik
- PD : pembukaan lengkap, postio tidak teraba, ketuban +/-,
kepala HIII/IV, UUK kidep/kadep, tidak ada hambatan jalan lahir,
blood slym (+)
A:
- Ibu partus kala II, G 1P 0 A 0
- janin hidup, presentasi kepala, tunggal/gemeli
P:
- Belum pecahkan Ketuban
- Pimpin meneran
Jam : 12.00 wib Ketuban dipecahkan,
Warna pecah jernih Jumlah (-) CC, congkap bau (-)
Jam 12.00 wib Pimpin meneran
Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his. Kepala turun
menurut jalan lahir, sehingga tampak di vulva.
Tampak perineum meregang,tipis,kebiruan, jarak kepala –
perineum minimal (dilakukan episiotomi mediolateralsesuai
indikasi).
Kepala mengadakan defleksi maksimal
Berturut-turut lahir : UUB,dahi,mulut,dagu dan seluruh kepala.
Kepala mengadakan paksi luar.
Dengan pegangan biparietal dan tarikan ke bawahdan ke atas lahir
bahu depan dan belakang.
Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang,bokong dan
 seluruh kaki.
Jam 12.12 wib Lahir bayi : laki-laki
Berat 2800 Gram, PB 49 cm, A/S : menit I (6), menit 5 (7)
Jam 12.30 wib Lahir Plasenta
- Spontan, lengkap
- Berat (-) gr, ukuran (-) x (-) x (-)cm
- Panjang tali pusat (-) Cm
- Insertio (-) cm
- Robekan : derajat 1
Klien mendapat methergin 0,2 mg IM (sesuai indikasi)
Kemudian dilakukan perineorafi dengan beberapa simpul cat-gut.
 PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa : Astriningrum T.K Rumah Sakit : Klinik Bersalin

Nama Ayah-Ibu : Tn. Y -Ny. X Tanggal pengkajian : 07/03/2020
Alamat : Yogyakarta Jam Pengkajian : 07.00 wib

A. STATUS GRAVIDA
G 1 P 0 A 0 H3 Juni 2019
Presentasi bayi : Leopod 1 (bokong), leopod 2 (puki, dan ekstremitas kanan), leopod 3
(kepala), leopod 4 (kepala masuk PAP)
Pemeriksaan Antenatal : teratur
Komplikasi Antenatal : Tidak ada komplikasi

B. RIWAYAT PERSALINAN
BB/Tb Ibu : 63 kg/167 cm. Persalinan di Klinik bersalin
Keadaan umum ibu : Composmentis Tanda Vital : 130/80 mmHg
Jenis persalinan : normal Proses persalinan : nomal
Kala I : 11 Jam
Kala II : 12 Menit
Komplikasi Persalinan : Ibu (Tidak ada komplikasi) janin : (Tidak ada komplikasi)
Lamanya Ketuban pecah : 3 jam Kondisi ketuban jernih

C. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : 7 Maret 2020 Jam 12.12 wib Sex : Laki-laki
Kelahiran : Tunggal
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA PASIEN PERSALINAN NORMAL

KALA I

NO ANALISA DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 Ds : Dilatasi Serviks Nyeri Persalinan (00256)

 Pasien mengatakan nyeri di Domain 12 : Kenyamanan
bagian perut dan punggung Kelas 1 : Kenyamanan
Do :
fisik
 Pasien tampak kesakitan
saat kontraksi
 Kontraksi 3x/10menit-
Pembukaan 4 cm pada
pukul 04.00
 Skala nyeri 7
 Keluar lendir darah dari
kemaluan
 Penurunan kepala 4/5 -
Leopold 1 : TFU 38 cm,
teeraba bagian bokong,
leopold 2, punggung kiri
dan ekstremitas kanan,
leopold 3 presentasi kepala,
leopold 4 kepala sudah
masuk PAP

Prioritas diagnosa Kala I :

No. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri persalinan b.d Dilatasi serviks

1.
KALA II

NO ANALISA DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 Ds : - - Kesiapan peningkatan
proses kehamilan-
Do : persalinan (00208)
 Klien tampak berteriak
Domain 8 : Seksualitas
kesakitan
 Kontraksi 4x/10 menit (34 Kelas 3 : Reproduksi
detik, 42 detik, 42 detik dan
43 detik) - DJJ 140x/menit.
 Pembukaan 10
 Ketuban pecah jernih-
Penurunan kepala 0/5, ubun-
ubun kecil dan sutura teraba,
tulang-tulang terpisah satu
sama lain

Prioritas diagnosa Kala II :

No. Diagnosa Keperawatan

1. Kesiapan peningkatan proses kehamilan-persalinan
KALA III

NO ANALISA DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 Ds : - Pecah Ketuban Lambat Resiko Infeksi (00208)

Domain 11 :
Do : Keamanan/perlindungan
 Dilakukan hecting di
Kelas 1 : Infeksi
perineum
 Terdapat laserasi perineum
derajat 1

Ds : - Dilatasi Serviks Nyeri Persalinan (00256)

Domain 12 : Kenyamanan
Do: Kelas 1 : Kenyamanan
 Skala nyeri : 9
fisik
 Klien tampak berteriak
kesakitan setiap ada his
dalam proses persalinan

Prioritas diagnosa Kala III :

No. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko Infeksi b.d Pecah Ketuban Lambat
2. Nyeri persalinan b.d Dilatasi Serviks
KALA IV

NO ANALISA DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 Ds : Kehilangan cairan melalui Devisien Volume Cairan

 Klien mengatakan haus rute normal (00208)
setelah proses persalinan Domain 2 : Nutrisi
Do :
Kelas 5 : Hidrasi
 Perdarahan 170 cc
 Kontraksi uterus kuat
 TD : 130/90 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 R:24 x/menit
 S; 37 derajad selsius.
 Terdaoat laserasi pada
perineum deajat I

Prioritas diagnosa Kala IV :

No. Diagnosa Keperawatan

1. Devisien Volume Cairan b.d Kehilangan cairan melalui rute normal
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
 No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC RASIONAL

1. KALA I Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri (1400) 1. Untuk mengetahui

keperawatan selama 1x8 jam skala nyeri re
Nyeri persalinan b.d Dilatasi O:
diharapkan dapat teratasi dengan
serviks 2. Agar dapat mengetahui
kriteria hasil : 1. Lakukan pengkajian nyeri
karakteristik nyeri
komprehensif yang
Tingkat nyeri (2102) :
menyelimuti lokasi, 3. Agar dapat
1. Panjangnya episode nyeri karakteristik, omset/durasi mengalihkan nyeri dan
(skala 1-4) atau frekuensi, kualitas, mengurangi nyeri
faktor pencetus.
2. Mengeran dan menangis (skala 4. Untuk menurunkan
1-4) 2. Gunakan strategi nyeri
komunikasi terapeutik untuk
3. Ekspresi nyeri wajh (skal 1-3) 5. Agar rileks dan nyeri
mengetahui pengalaman
berkurang
4. Ketegangan otot (skala 2-5) nyeri
6. Agar pasien
5. Frekuensi nafas (skala 1-3) N:
semangatdalam
Kontrol nyeri (1605): 1. Ajarkan penggunaan mengatasi nyeri
teknik Non Farmakologi
1. Mengenali kapan nyeri terjadi 7. Agar dapat mengetahui
( hypnosis, relaksasi, terapi
(skala 1-4) tentang nyeri
musik, terapi bermain,
2. Mendiskusikan pilihan TENS) 8. Agar nyeri dapat
penanganan nyeri dengan teratasi
2. Ajarkan metode
professional kesehatan (skala
farmakologi untuk
2-4)
menurukan nyeri
3. Menggunakan tindakan
3. Dukung istirahat/ tidur
pengurangan nyeri tanpa
yang adekuat untuk
analgesic (skala 1-4)
membantu penurunan nyeri
4. Monitor dampak merugikan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. DIAGNOSA HARI/TGL IMPLEMENTASI EVALUASI

1. KALA I Sabtu, 7 1. Melakukan pengkajian nyeri S : Pasien mengatakan nyeri di

maret 2020 komprehensif yang menyelimuti lokasi, bagian perut dan pinggang
Nyeri persalinan b.d Dilatasi
04.00 -13.00 karakteristik, omset/durasi atau frekuensi,
serviks O:
kualitas, faktor pencetus
1. Telah dilakukan intervensi
2. Mengjarkan penggunaan teknik Non
nafas dalam dan relaksasi untuk
Farmakologi ( hypnosis, relaksasi, terapi
menurunkan nyeri pasien
musik, terapi bermain, TENS)
2. Pasien tampak kesakitan saat
3. Mengjarkan metode farmakologi untuk
kontraksi, kontraksi 3x/10menit
menurukan nyer
3. Skala nyeri 7, Pembukaan 7 cm

A : Nyeri akut belum teratasi

P : Kolaborasikan dengan
keluarga untuk mendampingi
 pasien nafas dalamuntuk
mengurangi nyeri dan lebih rileks

Astriningrum

2. KALA II Sabtu, 7 1. Mengunakan suara yang lembut dengan S : Pasien mengatakan nyeri
irama yang lambat untuk setiap kata
maret 2020
Kesiapan peningkatan proses 2. Mengunakan relaksasi sebagai strategi O:
12.20 tambahan dengan menggunakan obat-
kehamilan-persalinan obatan nyeri
1. Telah dilakukan teknik
3. Meminta klien untuk rileks dan
merasakan sensai yang terjadi relaksasi agar lebih rileks
1. Mengajarkan ibu dan pasangan
mengenai fisiologi persalinan 2. Pasien tampak kesakitan

2. Mengajarkan ibu dan pasangan 3. TD : 140/90 mmHg

mengenai tanda-tanda persalinan 4. R : 32 x/menit

3. Mengajarkan pasangan untuk melakukan 5. N : 94 x/mnt

sesuatu untuk memberi kenyamanan pada
ibu 6. S : 36⁰C

A : Kesiapan peningkatan proses

kehamilan-persalinan belum
teratasi

P:

ajarkan pasangan/keluarga untuk

 melakukan sesuatu untuk
memberi kenyamanan pada ibu

Astriningrum

3. KALA III Sabtu, 7 1. Membersihkan area perinium secara S : Pasien mengatakan sudah
maret 2020 teratur mengerti dan paham yang sudah
Resiko Infeksi b.d Pecah
13.00 disampaikan perawat
Ketuban Lambat 2. Memberikan posisi yang nyaman
O: Telah dilakukan edukasi pada
1. Memberikan terapi antibiotik yang
pasien keluarga mengenai tanda
sesuai
dan gejala infeksi dan edukasi
2. Mengajarkan pasien dan anggota pemantuan perineoum
keluarga mengenai bagaimana menghindari
A : Resiko infeksi belum teratasi
infeksi
P : Kolaboraskan dengan apoteker
terkait obat penurunan nyeri
(antibiotik)

4. KALA III Sabtu, 7 1. Melakukan pemeriksaan vagina dengan S : Pasien mengatakan nyeri saat
maret 2020 cara yang tepat kontraksi
Nyeri persalinan b.d Dilatasi
14.00
Serviks 2. Memberikan analgesik untuk O :
mendukung kenyamanan dan relaksasi
1. Telah dilakukan relaksasi nafas
selama persalinan
dalam dan teknik mendorong
 2. Pasien tampak kesakitan saat
proses persalinan dan nyeri skala
9

A : Nyeri persalinan belum

teratasi

P : Sediakan alternative metode

pengurangan nyeri dengan
memberikan analgesik

3. KALA IV Sabtu, 7 1. Memberikan terapi IV, seperti yang S : Pasien mengatakan haus
maret 2020 ditentukan
Devisien Volume Cairan b.d O:
14.00
Kehilangan cairan melalui 2. Memberikan cairan dengan tepat
1. Telah dilakukan monitor cairan
rute normal
3. Menjaga intake/asupan yang akurat dan pada pasien dan pemberian cairan
catat output
2. Mukosa bibir pasien kering A :
Devisien volume cairan belum
teratasi

P : Distribuksikan asupan cairan

selama 24 jam dan edukasikan
kepada pasien mengenai menjaga
intake/asupan cairan
DISCART PLLANNING

1. Instruksikan klien untuk memantau perdarahan

2. Berikan edukasi tentang KB

3. Instruksikan klien untuk menerapkan perawatan tali pusat

4. Instruksikan klien untuk menyusui bayi secara langsung tanpa dot dan dengan ASI eksklusif
LAMPIRAN LEMBAR PARTOGRAF